《得心集醫案》~ 卷一 (5)

1. 咳嗽失血（三條）

李賡揚先生，苦誦讀，館僧寺，冬月衣被單薄，就爐向火，而嚴寒外束，虛熱內蘊，漸致咳嗽吐血，醫者見其神形不足，謬稱癆損，日與養陰之藥，遂至胸緊減食，臥床不起。余診其脈，六部俱緊，重按無力，略有弦意，並無數大之象。密室中，揭帳診脈，猶云惡風，被縟墊蓋，尚背心寒凜。

按脈據症，明是風寒兩傷營衛之病，若不疏泄腠理，則肺氣愈郁，邪無出路，法當奪其汗，則血可止。經曰：奪血者無汗，奪汗者無血。奈體質孱弱，加以勞心過度，不敢峻行麻黃，然肺氣久閉，營分之邪，非麻黃何以驅逐？考古治虛人外感法，莫出東垣圍範。因思麻黃人參芍藥湯，原治虛人吐血，內蘊虛熱，外感寒邪之方，按方與服，一劑微汗血止，再劑神爽思食，改進異功合生脈調理而安。亦仿古治血症，以胃藥收功之意也。

然余竊為偶中，厥後曾經數人，惡寒脈緊咳嗽痰血者，悉遵此法，皆獲全效。可見古人制方之妙，醫者平時不可不詳考也。

麻黃人參芍藥湯

麻黃，芍藥，黃耆，當歸，甘草，人參，麥冬，五味，桂枝

生脈散

人參，麥冬，五味

徐曉窗，年逾五十，形偉體強，忽患潮熱咳血，楚南諸醫，咸稱血因火動，疊進寒涼，漸至胸緊頭疼，不能自支。於是檢囊歸家，坐以待斃。延醫數手，無非養陰清火。迨至飲食愈減，咳紅日促，予按脈象，緊數之至，且病經數月，而形神未衰，聲音猶重，肌膚雖熱，而厚衣不除。久病面色蒼黑，額痛時如錐刺。

內外諦審，並無內傷確據，一派外感明徵。伏思表邪入陰，擾亂營血，必當提出陽分，庶幾營內可安，乃以參蘇飲除半夏，加入止嗽散與服二劑，助以熱粥，始得微汗，似覺頭疼稍減，潮熱頗息。以後加減出入不越二方，或增金釵麥冬，或參瀉白散，調理一月，藥僅十服，沉疴竟起。

未嘗稍費思索也。

附：後李維翰先生，畏寒發熱，脈緊無汗，咳嗽失紅之症，醫治弗效，慕名虔請。及余疏方，畏而不服，細為講論，疑團稍釋。奈前醫紛紛，既不識表邪入陰之症，又不解奪汗無血之義，中堅阻之，而余獨吹無和，以致熱腸不投。越月見訃音懸市，自恨遇而不遇，撫躬一嘆而已。

參蘇飲

人參，紫蘇，陳皮，枳殼，前胡，半夏，乾葛，木香，甘草，桔梗，茯苓，姜，棗

止嗽散

桔梗，甘草，橘紅，百部，白前，紫菀

瀉白散，方見前本門溫熱傳變。

白話文：

李賡揚先生，他因爲刻苦讀書，在寺廟裏的學館學習，冬天時衣物單薄，只能靠近爐火取暖，但外面的嚴寒使他的身體緊縮，體內卻蘊藏了虛熱，漸漸導致他開始咳嗽並吐血。醫生見他精神與體態虛弱，誤診爲癆損（肺結核），每日給他服用滋陰藥物，結果導致他胸部緊繃、食慾減退，甚至臥牀不起。我爲他診斷脈搏，發現他的六脈都緊繃，重按無力，略帶弦狀，沒有出現快速或大的跡象。即使在密閉的房間裏，拉開蚊帳診脈時，他還說怕風，即便蓋着厚重的被子，他的背部仍感到寒冷。

根據脈象和病症，明顯是他受到風寒傷害，損傷了營衛（人體防禦系統）。如果不疏泄皮膚毛孔，肺氣會更加鬱結，邪氣無處可去，治療法則應當讓他出汗，這樣可以止血。有經書上說：失去血液的人不可出汗，失去汗水的人不可出血。但他的體質虛弱，加上過度用腦，我不敢使用強烈的麻黃藥物。然而，他的肺氣長時間封閉，如果要驅逐營分中的邪氣，除了麻黃別無他法。我參考古時候治療虛弱人士感受外邪的方法，最推崇東垣的理論。於是我想到了麻黃人參芍藥湯，這原本是用來治療虛弱人士吐血，體內有虛熱，外感寒邪的方劑。按照方劑給予他服用，一劑後他微微出汗，血便停止，再服一劑，他精神煥發，食慾增加，之後改爲異功合生脈調理，他得以痊癒。這也是模仿古時候治療血癥，用調養脾胃的藥物來完成療程的想法。

後來，我曾經遇到數個人，他們都有怕冷、脈緊、咳嗽帶血的症狀，我都遵循這個方法，他們都得到了全面的效果。可見古人制定方劑的精妙，醫生平時不能不詳細研究。

麻黃人參芍藥湯的成分包括：麻黃，芍藥，黃芪，當歸，甘草，人參，麥冬，五味子，桂枝。

生脈散的成分包括：人參，麥冬，五味子。

徐曉窗，年過五十，體格健壯，突然患有潮熱咳血，湖南的醫生都認爲是血因爲火動，連續給他服用寒涼藥物，導致他胸部緊繃、頭疼，無法支撐自己。於是他整理行李回家，準備等死。請過幾個醫生，都是開養陰清火的藥物。直到飲食越來越差，咳血情況日益嚴重，我爲他把脈，脈象緊數到極點，而且疾病經過數月，但他的形體和精神並未衰弱，聲音依舊洪亮，雖然皮膚髮熱，但他一直穿着厚重的衣服。長期患病，臉色蒼白，額頭疼痛如同錐刺。

內外仔細檢查，沒有任何內傷的確切證據，只有一系列外感的明顯跡象。我思考表邪侵入陰分，擾亂了營血，必須將它從陽分排出，這樣營內才能安寧。於是以參蘇飲去掉半夏，加入止嗽散給他服用兩劑，輔助以熱粥，纔得到微汗，他似乎覺得頭疼稍微減輕，潮熱也有所緩解。之後的加減變化不超過這兩個方劑，或者增加金釵麥冬，或者使用瀉白散，調理一個月，僅僅服用十劑藥物，重症竟然痊癒。

這並沒有花費我多少思考。

附錄：後來，李先生也有畏寒發熱，脈緊無汗，咳嗽帶血的症狀，醫治無效，慕名虔誠地請我。當我開出處方時，他害怕不敢服用，我耐心地解釋，他的疑惑稍有釋然。但之前的醫生紛紛議論，他們既不認識表邪入陰的症狀，也不理解奪汗無血的道理，他們堅決反對，而我孤掌難鳴，導致我的好意未能得到認同。一個月後，我聽到他在市場上發佈的訃告，我自責遇見卻沒有能幫到他，只能嘆一口氣。

參蘇飲的成分包括：人參，紫蘇，陳皮，枳殼，前胡，半夏，幹葛，木香，甘草，桔梗，茯苓，姜，棗。

止嗽散的成分包括：桔梗，甘草，橘紅，百部，白前，紫菀。

瀉白散的方劑在前面的溫熱傳變章節中已提及。

2. 溫熱不治（二條）

黃成齋學博，外艱解組後，憂思百倍，今春面色如赭，坐談口穢，神情張皇，若有所失，蓋顯孤陽不生之機。予見而駭之曰：足下神形面色，陽氣獨治，無陰以守，然尚不倦，得毋出於強勉乎？渠曰不然。又曰：人身負陰抱陽，陰陽交戀不露，所以生生不息。今神形相失，急當潛心靜養，庶幾亢陽自返，所謂靜則陰生也。

渠曰唯唯。厥後聞伊不但應酬不節，抑且多方會計。延至秋深，忽潮熱不退，自擬因食物未節，屢進消導發散，因而汗出嘔逆，乃邀余治。余固早知其病必重也，視之汗大如雨，身熱烙手，舌苔滿黃，口穢難聞，抑且絕粒不進，徹宵不寐，熱微則神識稍清，熱甚則神亂妄言，及診其脈，洪大躁疾非常。余以誼關世好，而又金丹莫覓，直以病在不治之例辭之。

蓋《內經·素問》篇云：有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名陰陽交，交者死也。人所以汗出者，皆生於穀，谷生精氣，今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當能食，而不復熱。復熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復熱者，是邪氣勝也。

不能食者，精無俾也。病而留者，其壽可立而傾也。此《素問》之言，已屬吻合矣。又《靈樞》篇云，熱病已得汗，而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應，此不勝其病也。狂言者，是失志，失志者死。今見三死，不見一生，雖愈必死也。況叔和云：汗後脈靜，身涼則安，汗後脈躁，熱盛必難。

余以揣摩有素，莫敢援手，蓋攻邪保精，兩難立法耳。聞余告辭後，旋延二醫，商從表裡兩解，未逾日，氣高不返而逝。惜哉，設當日春升相見之時，肯聽予言，急搗養陰鎮陽之藥，轉剛為柔，歸於中和，加以潛心靜養，雖有此番病累，決無汗後洪大躁疾之脈矣。筆此以為養生者鑑，併為業醫者鑑也。

車啟南之子，年方二十，發熱頭痛，服表散藥，汗出淋漓，而熱反熾，更狂言亂語，口渴粥飲不進。其戚友知醫者多，特邀余診之。脈洪大急疾異常，尺膚爍指，余知此症，為陰陽交矣，堅辭不治。門人在旁，囑其不可用藥。余出復延二醫相商，與竹葉石膏湯，眾皆謂可，未晚果卒。

次早門人問曰：昨車姓之病，愚輩視之頗輕，而先生直云不治者，何也？答曰：此症《內經》明有開示一款云：有病溫者，汗出輒復熱，而脈尚躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名陰陽交。交者，死也。謂陰陽交盡也。凡治溫症，若得戰汗，理當脈靜身涼，傷寒汗後亦然，今大汗既出，而熱反熾，是汗為陰氣之亡，而熱為陽氣之喪。

夫汗為陰液，陰氣既出，而孤陽獨亢，因顯躁疾之脈，已屬不治，再加狂言亂語，是心腎陰精絕於內，神明越於外，合於脈之躁疾，其何以施救援乎？若能飲食入胃，遊溢精氣，或使精生於穀，尚可幸圖於萬一。今口雖渴，而粥飲不入，合於脈之躁疾，全失和緩之象，又無胃氣矣。

所謂今見三死，不見一生，雖愈必死也。吾儕身肩是任，可不見及此乎？門人促余筆之，以為後學之訓。

白話文：

黃成齋學識淵博，父親去世後卸下公職，憂慮思緒百倍於前。今年春天，他臉色如赤土，坐著說話時口氣污穢，神情慌張，彷彿有所失落，這顯示出他身體呈現孤陽不生的危機。我見狀驚訝地說：你的精神和臉色，只有陽氣在運作，沒有陰氣來平衡，你還不感到疲倦，該不會是勉強撐著吧？他回答並非如此。我又說：人的身體要陰陽平衡，陰陽相互交織、纏綿，才能生生不息。現在你的精神和身體脫節，應該靜心休養，或許這樣亢奮的陽氣可以回歸正常，這就是所謂的靜則陰生。

他連聲應允。然而之後聽說他不僅社交活動過度，甚至還多方操勞算計。到了深秋，他突然發燒且熱度持續不降，他認為是因為飲食不節制，多次服用消食和散熱的藥物，結果反而導致汗出、嘔吐，於是請我來治療。我早就知道他的病情一定嚴重，看到他汗水如雨，身體熱得像烙鐵，舌苔布滿黃色，口氣難聞，而且完全無法進食，整夜無法入睡，熱度稍低時意識稍清醒，熱度高時就神智錯亂，胡言亂語，診斷他的脈搏，洪大躁動，極不正常。我以朋友情誼為由，又找不到靈丹妙藥，直接告訴他這種病已經無法治療。

根據《內經·素問》的記載：有人患有溫熱病，出汗後熱度又升高，且脈搏躁動快速，不是出汗就能減緩的，出現胡言亂語、不能進食的情況，這種病被稱為陰陽交，交者即死。人之所以會出汗，都是因為食物產生的精氣。現在邪氣在骨肉間爭鬥而出汗，表示邪氣被排出了，精氣佔了上風。精氣勝利應該可以進食，不會再發燒。如果再度發燒，那就是邪氣。汗是精氣。現在出汗後熱度又升高，表示邪氣勝過精氣。

不能進食，表示精氣無法得到補充。疾病如果持續存在，壽命就可以預測到將終結。《素問》所言，已經與他的病情相符。此外，《靈樞》也有提到，熱病患者即使已經出汗，但脈搏仍然躁動快速的，會死亡。現在脈搏與出汗情況不符，表示無法抵擋疾病。胡言亂語，表示失去意志，失去意志的人會死亡。現在有三個死亡的徵兆，卻沒有一個生存的跡象，就算病情好轉，最終也會死亡。況且叔和也說：出汗後脈搏平靜，身體涼爽才安全，出汗後脈搏躁動，熱度高，必然難以處理。

我經過思考後，不敢出手治療，因為攻邪保精，兩者都難以制定治療方案。聽說我辭去治療後，他立刻找了另外兩位醫生，商量從表裡兩方面進行治療，不到一天，氣息上衝無法回歸而去世。可惜啊，如果當初春天見面時，願意聽我的建議，趕緊服用滋陰鎮陽的藥物，將剛烈轉為柔和，回歸中和，再加上靜心休養，雖然這次生病，絕對不會出現出汗後脈搏洪大躁動的現象。我寫下這些，作為養生者的參考，同時也是醫者的警示。

車啟南的兒子，年僅二十歲，發燒頭痛，服用了散熱的藥物，汗出如雨，但熱度反而更高，更開始胡言亂語，口渴卻無法進食。他有很多親朋好友是醫生，共同邀請我來診斷。他的脈搏洪大急促，異常，手腕的皮膚燙手，我知道這是陰陽交的症狀，堅決拒絕治療。學生在一旁，囑咐他們不要使用藥物。我出去後，他們又找了兩位醫生商量，給他竹葉石膏湯，大家都認為可以，結果當天晚上他就去世了。

第二天早上，學生問我：昨天車家的病，我們看來似乎很輕，但你卻直接說無法治療，為什麼呢？我回答：這個症狀，《內經》中有明確的描述：有人患有溫熱病，出汗後熱度又升高，且脈搏仍然躁動快速，不是出汗就能減緩的，出現胡言亂語、不能進食的情況，這種病被稱為陰陽交。交者即死。指的是陰陽都已經耗盡。治療溫熱病，如果出汗，理論上脈搏應該平靜，身體涼爽，即使在傷寒病後也是如此。現在大量出汗後，熱度反而更高，這表示汗液流失了陰氣，而熱度則代表陽氣的喪失。

汗液是陰液，陰氣一旦流失，孤陽就會獨自亢奮，因此脈搏會顯示出躁動的跡象，這已經無法救治，再加上胡言亂語，表示心腎陰精在體內已經耗盡，神智已經超出體外，加上脈搏的躁動，如何能夠進行急救呢？如果能夠進食，讓精氣產生，或許還有萬分之一的機會。現在雖然口渴，但粥水無法吞嚥，加上脈搏的躁動，完全失去了平和的跡象，也沒有胃氣了。

所謂的現在有三個死亡的徵兆，卻沒有一個生存的跡象，就算病情好轉，最終也會死亡。我們身為醫生，怎能不理解這些呢？學生催促我寫下這些，作為後學的教訓。