《得心集醫案》~ 卷一 (6)

1. 述治張高騰兄暑溫病書

予臨斯症時，病已四五日矣。某月十一日，睹神呆色垢，煩冤莫耐，潮熱微而惡寒，脈小數促，舌赤唇燥，溺短而艱，是暑溫之邪，深陷於營，勢非易治。姑與淡滲輕清之藥，而溺愈不通，脈現澀小，因思溫邪固不可緩圖，而淋秘尤當急治。且數脈轉澀，下元陰必不充，仿滋陰化氣之法，下午隨疏滋腎丸作湯亟進，溺始得長。

次日便泄溺短，更用五苓散加知母、木瓜，而二便無恙。十三日復診，其寒熱煩冤之狀仍若，脈仍小數促，蓋溫邪雖陷於營，其去路已非從下，必當提出於表，方為合法，遂給蘭草分消飲連服，而惡寒發熱之恙稍減其半。十五日復診，脈舒不促，但數小不長，諒非滋陰清熱之法不可。

白話文：

我遇到這個病症時，病人已經病了四五天了。某月十一日，觀察病人神態呆滯，面色垢穢，心中煩躁不安，難以忍受，身體微有潮熱但又怕冷，脈象細小而數且促，舌頭紅且嘴唇乾燥，小便量少且排泄困難，這是暑溫邪氣深入營氣，情况不容樂觀，不易治療。我暫時給予淡渗清熱的藥物，但小便仍然不通，脈象變得澀小。考虑到溫邪不可延誤，而淋秘更應當急治。並且脈象數而澀，下元陰氣肯定不足，仿照滋陰化氣的方法，下午立即用滋腎丸煎湯急服，小便才得以暢通。

第二天病人便溏小便量少，我又用五苓散加知母、木瓜，之後二便就都正常了。十三日複診，病人寒熱煩躁的症狀仍然存在，脈象依然細小而數且促，這是因為溫邪雖然深入營氣，但已經無法從下焦排出，必須從表皮提出，才是合理的治療方法，於是給予蘭草分消飲連續服用，惡寒發熱的症狀減輕了一半。十五日複診，脈象舒緩不促，但仍然細小不長，判斷必須使用滋陰清熱的方法才能有效。

連日服之，而寒熱更減二三，神始清，耳始聰，惟煩冤之狀，尚未能解。十八日，脈轉遲數，舌清唇紅，但指尖時微冷，天庭倏潮熱而不自覺，蓋溫邪雖從表達，然脈象遲為陽虛，數斷陰亢，是身中素虛之陰陽，尤當亟調。夫養正邪自除，理所有也。

因訂附桂八味連服二日，而脈皆平，諸病稍退，自云噯氣猶帶地黃之味，意擬丹澤之寒乎？故改附桂理陰煎，脈來數多遲少，固知劑中過助其陽，念日更用柔陰扶陽之藥，一服而寐已安。是日再視，二便寤寐如常，是暑溫之邪已解。但脈來右猶帶遲，左猶帶數，口甘唇紅，當從中治。

白話文：

連續服用藥物幾天後，寒熱症狀減輕了兩三成，精神也開始轉清，聽力也恢復了，不過煩悶、胸口鬱悶的感覺仍然沒有消除。過了十八天，脈象變得較為遲緩，舌頭清亮，嘴唇紅潤，但指尖偶爾會微微發冷，額頭突然感到潮熱卻不自覺，這是因為溫邪雖然從體表排出，但脈象遲緩代表陽氣虛弱，脈象跳動頻繁則代表陰氣亢盛，說明身體本身就虛弱，陰陽失調，需要趕緊調理。

為了調養身體，服用附桂八味湯兩天，脈象平穩，各種病症都有所減輕，病人自己說打嗝的時候還帶著地黃的味道，應該是藥性偏寒的關係。因此改用附桂理陰煎，脈象跳動頻繁，遲緩的脈象較少，說明藥性過於助長陽氣，需要用滋陰補陽的藥物。服用一劑藥後，病人睡得很安穩。隔天再次查看，大小便、睡眠都恢復正常，暑溫邪氣已經消除。但右手的脈象仍然偏遲緩，左手的脈象仍然偏頻繁，口甜嘴唇紅潤，應該從中焦入手調理。

似此陰陽兩虛之體，寒熱錯雜餘邪，最宜斟酌，非剛不足以滌穢，非柔何以濟其剛？孔氏曰：寬以濟猛，猛以濟寬，政是以和，不佞謹以治國之法，而通於治病可乎？其藥味必嘉言所謂能變胃而不受胃變者宜之，故疏連理湯與服，連進二日，所喜藥與病機相投，但未知鄙見有悖而理否。至善後之治，猶未敢臆揣，緣一病變態不常，四方水土有異，謹陳顛未，附質慧眼採鑑。

而善後之法，是有望於高明焉。後聞病者至家，仍以理中加枸杞服，旬余而安。

白話文：

這種陰陽兩虛、寒熱錯雜的病體，用藥需格外謹慎。既要剛烈以驅除邪氣，又要溫和以調和剛烈之性。孔夫子說：「寬以濟猛，猛以濟寬，政是以和。」我以此治國之道，應用於治病，是否可行呢？藥材必須選擇能改變脾胃卻不被脾胃改變的，因此我選擇了疏[連理湯]，連續服用兩天。所幸藥效與病情相合，但不知我的想法是否合乎道理。至於後續的治療，我還沒敢妄加揣測，因為病情變化無常，各地水土也有差異。謹將我的淺見呈上，敬請明眼人指點。

而後續的治療方法，希望能得到高明的醫者指點。後來聽說病人回家後，用理中湯加枸杞服用，十天後便痊癒了。

2. 陽症似陰

熊清平，乃郎將冠，得溫熱病，自以感冒法治之。已不中病，延醫更謂陰虛，投以六味地黃湯，益不中病。遷延旬日，胸腹飽脹，稍按甚痛，潮熱漸退，四肢冰冷，手足爪甲皆黑，舌苔乾燥，口不知渴，與之以水則咽，大便五日未通，小便赤澀而少，咽喉腫塞，日不能言，耳聾不知所問，六脈舉按皆無。

醫者不審熱深厥深之旨，鬱熱蓄盛，脈反滯澀之變；熱甚神昏，口不知渴之情；復不將望聞問切，四字較勘，僅守發厥脈伏之假象，冒為真據；且將胸腹飽脹，為陰寒上逆，而可按拒按，置之不辨；咽喉腫塞，妄為虛陽上浮，而色之赤白，口氣溫冷，又置之不辨；又以大便燥結，謬為陰凝不化，而痞滿實堅全具，又置之不察；直將一切內熱明證，概為假熱，竟用四逆湯，附子用到一兩。清夫婦疑而未進，就正於余。

白話文：

熊清平，原本是郎將，得了溫熱病，自己用感冒的方法治療，但病症沒有好轉。後來請醫生看病，醫生認為他是陰虛，就開了六味地黃湯，結果仍然不見起色。

病況持續了十多天，胸腹飽脹，稍微按壓就疼痛，潮熱逐漸退去，四肢冰冷，手足指甲都變黑，舌苔乾燥，口渴卻感覺不到，喝水只能咽下去，大便五天沒有排泄，小便顏色深紅且量少，咽喉腫塞，無法說話，耳朵失聰，聽不到任何聲音，六脈都按不到。

醫生沒有仔细了解“热深厥深”的意义，就是说没有辨明热邪深入和阳气衰竭的程度，错把郁热积聚导致的脉象滞涩当作真实情况；也没有注意到热邪严重导致神志昏迷，口渴却感觉不到的现象；更没有根据望闻问切四诊仔细判断，只抓住厥阴脉沉伏的假象，就当作真实依据；而且把胸腹饱胀误认为是阴寒上逆，可以按压却拒绝按压，根本没有认真辨别；把咽喉肿塞误认为是虚阳上浮，而没有看颜色、闻气味，去判断是热的还是冷的；又把大便燥结错误地认为是阴气凝滞不化，而没有注意到腹部胀满坚硬，这些症状都说明实证，他也没有去仔细观察。总之，他把一切明显的内热症状都当作假热，竟然用四逆汤，附子还用到了足足一两。

熊清平的家人对此感到怀疑，没有服用，就来向我请教。

內外一探，知為溫熱重病，陽邪亢熱已極，反兼寒化，如酷暑雨雹之象，勢亦在危。而細勘詳詢，明是在表失表，在裡失里，釀成極重熱症。再診其脈，舉按雖無，而沉候至骨，勁指甚堅，根蒂未絕，喜其可治。因謂曰：此大熱症也。遂疏黃連解毒湯合普濟消毒飲，重加大黃，囑其日夜兩劑，務俾大便通則火不伏，而厥可回，脈可出。清因二醫一用附子、乾薑，一用黃連、大黃，冰炭莫辨，無所適從。

白話文：

我仔細觀察病人內外情況，發現這是溫熱重病，陽邪的熱氣已經到達極點，反而又出現寒化，就像酷暑突然下冰雹一樣，病情十分危急。然而，我仔細詢問病情，明白這是表症沒有處理好，裡症也沒有處理好，才導致如此嚴重的熱症。我再次診脈，表面脈象幾乎摸不到，但是沉脈深入骨髓，手指堅硬，病根尚未斷絕，讓我感到欣慰，認為這個病還是可以治療的。於是我說：「這是一種非常嚴重的熱症。」於是，我開了黃連解毒湯和普濟消毒飲的合方，並加重了大黃的劑量，囑咐病人日夜各服用兩劑，務必讓大便通暢，這樣火氣就不會郁積，昏厥就能恢復，脈象也能恢復正常。之前兩位醫生一人用附子、乾薑，一人用黃連、大黃，簡直是冰炭不相容，不知所措。

然其婦急欲將余方購藥，而清究不能決，更延一醫，匆匆一視，又謂為陰毒。其婦曰：生死有數，若服謝先生藥，死亦無恨。清因妻意甚堅，勉為煎就，意仍狐疑，其婦強為徐灌。約二時之久，一劑已終，小水甚長，即索水飲，清見人事略醒，復煎一劑，是夜連得大利，果厥回脈出。次早復視，更以涼膈散，重服清胃藥而健。

後置酒於家道謝，清因述曰：眾醫謂為陰寒，獨先生斷為陽熱，小兒幾希之命，固蒙再造，但承賜妙方，若非內子堅意，幾乎誤矣。余驚疑之，嫂何以獨信予也？適其婦出房道謝，其婦曰：先生初視之時，面有憂色，是憂其難治也；及診畢而躊躇深思，是思其可治也；至再診而面忽有喜色，是喜其得法也。且審症而戰戰兢兢，疏方乃洋洋溢溢，是直無所疑也。

白話文：

孩子的母親急著要買藥按我的方子抓藥，但我心中還是很猶豫，又請了另一位醫生來，匆匆看了一下，又說孩子是陰毒。孩子的母親說：「生死有命，如果吃了謝先生的藥，死了也沒有遺憾。」因為妻子堅持要按我的方子治病，我勉強煎好了藥，心裡仍然很懷疑，妻子強迫孩子慢慢喝下去。大約兩個小時後，一劑藥喝完了，小便量很多，孩子就想要喝水。我看到孩子意識有些清醒，又煎了一劑藥，當晚孩子連續拉了好幾次肚子，果然昏迷的情況消失了，脈搏也恢復了跳動。第二天早上再去看孩子，我又給他吃了涼膈散，繼續服用清胃藥，身體越來越好了。

後來我到孩子家裡喝酒感謝，我便跟他們說：「其他醫生都說孩子是陰寒，只有先生您判斷是陽熱，孩子幾乎命懸一線，多虧您再造之恩，不過您開的妙方，要不是我妻子堅決要按您的方子治病，差點就錯過了。我很驚訝也很疑惑，嫂子為什麼單獨相信我呢？」剛好孩子的母親從房間裡出來道謝，她說：「先生您第一次看孩子的時候，臉上帶著憂慮，那是因為您擔心孩子難治；診斷完畢後您躊躇深思，那是因為您在思考如何治病；到第二次診斷的時候，您的臉上突然有了喜色，那是因為您找到了治病的方法。而且您診斷的時候戰戰兢兢，開藥方時卻洋洋灑灑，這說明您是胸有成竹、毫不懷疑。」

先生慎重若斯，無疑若斯，予復何疑？余聞言深為歎服。夫醫家望聞問切，而望居其首，業醫者往往忽之，今熊婦竟能望醫之神色而知醫，吾輩昧昧不且有愧於婦人乎！

黃連解毒湯

黃連，黃芩，黃柏，梔子（等分）

普濟消毒散（東垣）

黃芩，黃連，甘草，玄參，連翹，板藍根，馬勃，牛蒡子，薄荷，殭蠶，升麻，柴胡，桔梗，陳皮

涼膈散，方見前本門溫熱傳變。

白話文：

先生如此慎重，如此沒有疑惑，我還有什麼好懷疑的呢？我聽到您這番話，深深感到佩服。醫家診病，要以望聞問切四診為基礎，而望診居於首位，很多醫生卻常常忽略它，如今熊婦竟能憑藉觀察醫生的神色就知道醫術的高低，我們這些人還看不清這點，難道不該感到羞愧嗎？

黃連解毒湯

黃連、黃芩、黃柏、梔子（等分）

普濟消毒散（東垣）

黃芩、黃連、甘草、玄參、連翹、板藍根、馬勃、牛蒡子、薄荷、殭蠶、升麻、柴胡、桔梗、陳皮