《得心集醫案》~ 卷一 (5)

1. 咳嗽失血（三條）

李賡揚先生，苦誦讀，館僧寺，冬月衣被單薄，就爐向火，而嚴寒外束，虛熱內蘊，漸致咳嗽吐血，醫者見其神形不足，謬稱癆損，日與養陰之藥，遂至胸緊減食，臥床不起。余診其脈，六部俱緊，重按無力，略有弦意，並無數大之象。密室中，揭帳診脈，猶云惡風，被縟墊蓋，尚背心寒凜。

按脈據症，明是風寒兩傷營衛之病，若不疏泄腠理，則肺氣愈郁，邪無出路，法當奪其汗，則血可止。經曰：奪血者無汗，奪汗者無血。奈體質孱弱，加以勞心過度，不敢峻行麻黃，然肺氣久閉，營分之邪，非麻黃何以驅逐？考古治虛人外感法，莫出東垣圍範。因思麻黃人參芍藥湯，原治虛人吐血，內蘊虛熱，外感寒邪之方，按方與服，一劑微汗血止，再劑神爽思食，改進異功合生脈調理而安。亦仿古治血症，以胃藥收功之意也。

白話文：

李賡揚先生，勤奮苦讀，常常在寺院的僧房裡讀書。冬天時，他衣著單薄，靠近火爐取暖，但嚴寒卻從外面侵入，導致他體內虛熱積聚，逐漸出現咳嗽吐血的症狀。醫生見他精神萎靡，錯誤地診斷為癆病，每天給他服用滋陰的藥物，結果導致他胸悶食慾不振，臥床不起。

我診脈時，發現他六脈俱緊，重按無力，略帶弦意，並沒有脈象數大的情況。在密室中，我掀開帳幔診脈，他還抱怨著怕風，被子蓋得很厚，但背部卻依然感到寒冷。

根據脈象和症狀，我判斷他是風寒兩傷營衛的病症，如果不及時疏解腠理，肺氣會更加鬱結，邪氣無處可出，應該採取發汗的方法，才能止住血。古籍中記載：「奪血者無汗，奪汗者無血。」然而，李先生體質虛弱，加上過度勞心，我不敢用麻黃這種峻猛的藥物。但是，他的肺氣長期閉塞，營分中的邪氣，非麻黃莫屬。我翻閱古籍，研究治療虛人外感的古方，發現東垣醫家李杲的思路值得借鑑。於是，我想到麻黃人參芍藥湯，這原本是治療虛人吐血，內蘊虛熱，外感寒邪的方劑。根據此方，我給李先生服用了一劑，他稍微出汗，血就止住了；再服一劑，精神就恢復了，食欲也好了起來。之後，我改用異功散和生脈散調理，他便痊癒了。這也仿效了古代治療血症以胃藥收功的思路。

然余竊為偶中，厥後曾經數人，惡寒脈緊咳嗽痰血者，悉遵此法，皆獲全效。可見古人制方之妙，醫者平時不可不詳考也。

麻黃人參芍藥湯

麻黃，芍藥，黃耆，當歸，甘草，人參，麥冬，五味，桂枝

生脈散

人參，麥冬，五味

徐曉窗，年逾五十，形偉體強，忽患潮熱咳血，楚南諸醫，咸稱血因火動，疊進寒涼，漸至胸緊頭疼，不能自支。於是檢囊歸家，坐以待斃。延醫數手，無非養陰清火。迨至飲食愈減，咳紅日促，予按脈象，緊數之至，且病經數月，而形神未衰，聲音猶重，肌膚雖熱，而厚衣不除。久病面色蒼黑，額痛時如錐刺。

白話文：

我私底下觀察過，後來遇到好幾位病人，都出現惡寒、脈搏緊、咳嗽帶血的症狀，我依照這個方法治療，都取得了很好的效果。由此可見古人配方的精妙，醫生平時不可不認真研究。

這個方子叫做麻黃人參芍藥湯，藥材包括麻黃、芍藥、黃耆、當歸、甘草、人參、麥冬、五味、桂枝。

另外，還有一個方子叫做生脈散，藥材包括人參、麥冬、五味。

徐曉窗，年過五十，身材高大強壯，突然患上潮熱咳嗽、咳血的病症。南方的一些醫生都認為是血熱引起的，紛紛使用寒涼藥物治療，結果病情越來越嚴重，胸悶頭疼，已經無法自救。他只好收拾行囊回家，等死。找了很多醫生，都只是開些滋陰清火的藥方。到了後來，他吃不下東西，咳血更加頻繁，我診脈發現，他的脈象緊而數，而且已經病了好幾個月，但精神和氣色還沒有衰退，聲音依然洪亮，雖然皮膚發熱，但也不願意脫衣服。長期患病導致他的面色蒼白，額頭經常疼痛，像是被針扎一樣。

內外諦審，並無內傷確據，一派外感明徵。伏思表邪入陰，擾亂營血，必當提出陽分，庶幾營內可安，乃以參蘇飲除半夏，加入止嗽散與服二劑，助以熱粥，始得微汗，似覺頭疼稍減，潮熱頗息。以後加減出入不越二方，或增金釵麥冬，或參瀉白散，調理一月，藥僅十服，沉疴竟起。

未嘗稍費思索也。

附：後李維翰先生，畏寒發熱，脈緊無汗，咳嗽失紅之症，醫治弗效，慕名虔請。及余疏方，畏而不服，細為講論，疑團稍釋。奈前醫紛紛，既不識表邪入陰之症，又不解奪汗無血之義，中堅阻之，而余獨吹無和，以致熱腸不投。越月見訃音懸市，自恨遇而不遇，撫躬一嘆而已。

白話文：

病人內外檢查，沒有內傷的證據，明顯是外感。我認為表邪入侵陰分，擾亂營血，必須要將邪氣從陽分引出，這樣營氣才能安穩。於是用參蘇飲去半夏，加入止嗽散，服用兩劑，並配合熱粥，病人開始微微出汗，頭疼略減，潮熱也消退不少。之後加減藥物，但始終不超過參蘇飲和止嗽散兩個方子，有時加些金釵麥冬，有時參些瀉白散，調養一個月，總共只吃了十副藥，重病竟然痊癒。

我從頭到尾都沒有花費太多心思思考。

後來李維翰先生得了畏寒發熱、脈緊無汗、咳嗽無痰的病，找了很多醫生都治不好，慕名求診於我。我開了藥方，他卻害怕不敢服用，我就詳細地解釋藥理，他的疑慮才稍微消散。但之前的醫生們卻不認同我的診斷，既不了解表邪入陰的症狀，也不懂奪汗無血的道理，堅決反對我的治療方案。我獨自堅持自己的想法，結果卻是熱心無用，李維翰先生最終還是去世了。得知噩耗後，我心中十分遺憾，自責自己未能遇見他，只能嘆息一番。

參蘇飲

人參，紫蘇，陳皮，枳殼，前胡，半夏，乾葛，木香，甘草，桔梗，茯苓，姜，棗

止嗽散

桔梗，甘草，橘紅，百部，白前，紫菀

瀉白散，方見前本門溫熱傳變。

白話文：

參蘇飲含有人參、紫蘇、陳皮、枳殼、前胡、半夏、乾葛、木香、甘草、桔梗、茯苓、薑、棗。止嗽散則包含桔梗、甘草、橘紅、百部、白前、紫菀。瀉白散的配方請參閱前本門關於溫熱傳變的內容。

2. 溫熱不治（二條）

黃成齋學博，外艱解組後，憂思百倍，今春面色如赭，坐談口穢，神情張皇，若有所失，蓋顯孤陽不生之機。予見而駭之曰：足下神形面色，陽氣獨治，無陰以守，然尚不倦，得毋出於強勉乎？渠曰不然。又曰：人身負陰抱陽，陰陽交戀不露，所以生生不息。今神形相失，急當潛心靜養，庶幾亢陽自返，所謂靜則陰生也。

渠曰唯唯。厥後聞伊不但應酬不節，抑且多方會計。延至秋深，忽潮熱不退，自擬因食物未節，屢進消導發散，因而汗出嘔逆，乃邀余治。余固早知其病必重也，視之汗大如雨，身熱烙手，舌苔滿黃，口穢難聞，抑且絕粒不進，徹宵不寐，熱微則神識稍清，熱甚則神亂妄言，及診其脈，洪大躁疾非常。余以誼關世好，而又金丹莫覓，直以病在不治之例辭之。

白話文：

黃成齋學識淵博，外家遭遇變故後，憂慮倍增。今年春天，他面色如土，坐著說話時口氣污穢，神情慌張，好像丟失了什么似的，明顯是陽氣過盛而無陰氣制衡的徵兆。我見到他，嚇了一跳，說道：「你的精神、形體和面色，都是陽氣獨佔，沒有陰氣來守住，然而你卻仍然不倦怠，莫非是強撐著嗎？」他連忙說不是。又說道：「人體依靠陰氣來滋養陽氣，陰陽互相依賴而不外露，所以才能生生不息。現在你的精神和形體失衡，應該立刻靜心養神，或許亢盛的陽氣就會自行恢復，這就叫做『靜則陰生』。」

他連連稱是。後來聽說他非但應酬過度，而且還操心著許多事情。到了秋天，他突然發高燒，久久不退，自己認為是飲食不節造成的，便多次服用消導發散的藥物，結果反而出汗嘔吐。於是請我來診治。我早知道他的病情一定很嚴重了，一看見他，汗水如雨，全身發燙，舌苔滿是黃垢，口氣污穢難聞，而且拒絕進食，徹夜難眠，稍微退燒時神志會稍微清醒，燒得厲害時就會神志不清，胡言亂語。我診了他的脈象，發現脈搏洪大躁疾，非同尋常。我跟他關係很好，而且也沒有什麼特效藥，只好直言不諱，說他的病屬於不治之症，婉拒了他。

蓋《內經·素問》篇云：有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名陰陽交，交者死也。人所以汗出者，皆生於穀，谷生精氣，今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當能食，而不復熱。復熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復熱者，是邪氣勝也。

不能食者，精無俾也。病而留者，其壽可立而傾也。此《素問》之言，已屬吻合矣。又《靈樞》篇云，熱病已得汗，而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應，此不勝其病也。狂言者，是失志，失志者死。今見三死，不見一生，雖愈必死也。況叔和云：汗後脈靜，身涼則安，汗後脈躁，熱盛必難。

白話文：

《內經·素問》中提到，患病發熱的人，出汗後馬上又發熱，脈象躁急，汗液並不減少，神志不清，不能進食，這稱為陰陽交戰，交戰就意味着死亡。人之所以會出汗，都是源於飲食，飲食生精氣，現在邪氣在骨肉中與精氣交戰，導致出汗，這表示邪氣被驅逐，精氣佔了上風。精氣佔上風就應該能進食，並且不再發熱。再次發熱，就是邪氣作祟。出汗是精氣外泄，現在出汗後馬上又發熱，說明邪氣佔了上風。不能進食，說明精氣不足。病症持續，生命危在旦夕。這些都是《素問》中明確的論述。

此外，《靈樞》中也提到，熱病出汗後，脈象仍然躁盛者會死亡。現在脈象與汗液不相符，說明身體無法戰勝疾病。神志不清，說明精神失常，精神失常就會死亡。現在看到了三個死亡的徵兆，卻沒有看到任何生存的跡象，即使看似痊癒，最終還是會死亡。正如叔和所說，出汗後脈象平和，身體涼爽則安穩，出汗後脈象躁急，熱盛則必難以治癒。

余以揣摩有素，莫敢援手，蓋攻邪保精，兩難立法耳。聞余告辭後，旋延二醫，商從表裡兩解，未逾日，氣高不返而逝。惜哉，設當日春升相見之時，肯聽予言，急搗養陰鎮陽之藥，轉剛為柔，歸於中和，加以潛心靜養，雖有此番病累，決無汗後洪大躁疾之脈矣。筆此以為養生者鑑，併為業醫者鑑也。

車啟南之子，年方二十，發熱頭痛，服表散藥，汗出淋漓，而熱反熾，更狂言亂語，口渴粥飲不進。其戚友知醫者多，特邀余診之。脈洪大急疾異常，尺膚爍指，余知此症，為陰陽交矣，堅辭不治。門人在旁，囑其不可用藥。余出復延二醫相商，與竹葉石膏湯，眾皆謂可，未晚果卒。

白話文：

我因為平時就常思考琢磨，所以不敢出手治療，因為攻打邪氣和保護精氣，這兩者都很難找到方法。聽說我告別之後，他們馬上請了兩位醫生，商量從表裡兩個方面治療，不到一天，熱氣就上不去，病人就去世了。可惜啊，如果當初他們在春升（醫生）來看病的時候，肯聽我的話，趕緊用滋陰鎮陽的藥物，把剛強轉變為柔順，恢復到平和的狀態，再加上用心靜養，就算有這次的病累，也絕對不會出現汗出之後脈象洪大急疾的情況了。寫下這些，希望可以給那些注重養生的人作為借鑑，也給從事醫術的人作為警惕。

車啟南的兒子，才二十歲，發燒頭疼，吃了治療外感的散劑，出了一身汗，但熱反而更厲害了，還胡言亂語，口渴卻喝不下粥水。他的親戚朋友中懂醫術的人很多，特地邀請我來診治。脈象洪大急疾非常異常，手指觸碰皮膚感覺熱到灼人，我知道這是陰陽交戰的症狀，堅決拒絕治療。門人在旁邊提醒他們不要用藥。我離開後，他們又請了兩位醫生商議，給病人開了竹葉石膏湯，大家都認為可以，結果病人還是過世了。

次早門人問曰：昨車姓之病，愚輩視之頗輕，而先生直云不治者，何也？答曰：此症《內經》明有開示一款云：有病溫者，汗出輒復熱，而脈尚躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名陰陽交。交者，死也。謂陰陽交盡也。凡治溫症，若得戰汗，理當脈靜身涼，傷寒汗後亦然，今大汗既出，而熱反熾，是汗為陰氣之亡，而熱為陽氣之喪。

夫汗為陰液，陰氣既出，而孤陽獨亢，因顯躁疾之脈，已屬不治，再加狂言亂語，是心腎陰精絕於內，神明越於外，合於脈之躁疾，其何以施救援乎？若能飲食入胃，遊溢精氣，或使精生於穀，尚可幸圖於萬一。今口雖渴，而粥飲不入，合於脈之躁疾，全失和緩之象，又無胃氣矣。

所謂今見三死，不見一生，雖愈必死也。吾儕身肩是任，可不見及此乎？門人促余筆之，以為後學之訓。

白話文：

隔天早上，弟子們問老師：「昨天那個姓車的病人，我們看他的病症似乎不嚴重，為什麼您卻斷言他治不好呢？」老師回答：「這個病症，《內經》早就明確地指出來了，有一種病症叫做『陰陽交』，書中寫道：『有病溫者，汗出輒復熱，而脈尚躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名陰陽交。』所謂『交』，就是指死亡，意指陰陽之氣交盡。

凡是治療溫病，如果能夠透過發汗治療，理應脈象平穩、身體涼爽，傷寒病人在發汗之後也應該如此。可是這位病人發汗之後反而更加發熱，這表示汗液是陰氣的流失，而熱是陽氣的消散。

汗液是陰液，陰氣已經流失，只剩下陽氣獨亢，因此顯現出躁疾的脈象，這已經是無救的徵兆了。再加上他胡言亂語，說明心腎陰精已經耗盡，神志外溢，與脈象的躁疾相呼應，如何能夠施以援救呢？如果能夠飲食入胃，滋養精氣，或許還可以勉強保住一線生機。但現在他雖然口渴，卻連粥都喝不下去，與脈象的躁疾相呼應，完全沒有和緩的跡象，更說明他已經沒有胃氣了。

現在已經出現了三種死亡的徵兆，卻看不到一絲生存的希望，即使勉強治癒，也必然會死去。我們身負醫術之責，怎能不警醒到這一點呢？弟子們催促我將這些話寫下來，作為後學者的教訓。」