《得心集醫案》~ 卷一 (4)

1. 風溫（答問附）

家萬生廷詔之子，春杪遠歸，頭痛寒熱，默默欲睡。醫者不知風溫之症，當用清涼之法，誤作傷寒之病，而以辛溫之藥，漸至神識昏迷，譫語不食，大便不通，小瘦或遺，與水則啜一口，與粥亦啜一口。延余兩門人同治，汪生爭用附子、乾薑，陳生爭用芒硝、大黃，兩爭莫決，急延余視，兩生俱稱脈象模糊，余診亦然，及抉齒視，舌白乾刺，唇雖干，而色稍淡。

脈與症參，病邪不在臟腑，僅在三焦，因謂汪生曰：爾以為諸虛乘寒，有神虛譫語之例耶，但舌不應干刺。又謂陳生曰：爾以為三陽傳經，有胃實譫語之條耶，然舌色不應盡白。究竟溫臟攻腑，俱屬僨事，蓋此症，乃風溫熱邪蒙閉上焦氣分，致令肺氣痹極，古稱鬱冒者即此症也。但有入氣入血之分，若入血分，則邪在膻中之內，此則僅入氣分耳。

夫肺主氣，氣阻血亦不行，故脈模糊，然亦重按觸指。上焦不清，則胞中之絡外蒙閉，故神昏譫語也。浮障之邪，惟與輕清味淡之藥可得去也，汪生問小便自遺如何？答曰：曷不聞肺與膀胱司氣化，熱甚而陰挺失職乎？陳生又問大便不通如何？曰肺與大腸相表裡，且天氣不怖，地道亦阻之說。

吾已講明有素，何遽忘耶？兩生愕然，促以疏方，僉用杏仁、杷葉、知母、通草、蔞皮、山梔皮、竺黃、燈草，藥下安睡，大便果通。次早復視，能述病苦，再加琥珀鎮心安神而安，仍以清肺藥而健。

越日兩生叩曰：風溫邪入氣分之治，既聞命矣，但未知邪入血分，當以何法治之？答曰：若邪入血分，則入胞絡之內，舌苔當必黑刺，而涼膈、導赤、黃連阿膠雞子之屬，養陰退陽之法，按症舉用，以積熱藉以宣散，而心胸和暢，脈漸以生。又曰：風溫初起，脈症如何，治當何法？曰：溫症甚該，凡春溫，溫熱，濕溫，暑溫，風溫，以及溫疫，大頭瘟，皆不可汗。故書曰：溫邪忌汗也。

今僅舉風溫之症言之。發熱頭痛，狀似傷寒，但自汗身重多眠。夫身重似傷寒，然寒應無汗，自汗似傷風，而風應身輕，此當辨也。且鼻息多鼾睡，語言多難出，脈象尺寸當俱浮，唇口齒舌當不潤，無非風溫醞釀之機，此當辨也。

總由表邪蓄熱，故曰風溫治之之法，當與辛涼解表，如葛根、薄荷、防風、杏仁、連翹、通草、白薇、甘草之屬，內清經絡，外徹肌膚，清溫而不阻風之出路，驅風而不助溫之暴虐，庶內外之邪，表裡兩解，為清散法也。若犯香蘇羌獨蔥姜陳半，是以溫治溫，故在禁耳。兩生退而喜曰：既聞風溫入氣入血之治，又聞諸溫忌汗之理，真所謂聞一得三。

白話文：

萬生廷詔的兒子，在春天末尾從遠地回家後，出現了頭痛和發燒的症狀，並且沉默寡言，昏昏欲睡。醫生未能認出這是風溫的病症，應該採用清涼的療法，卻錯誤地將它當作傷寒來治療，使用了辛辣溫熱的藥物，導致病情逐漸惡化，患者開始意識混亂，胡言亂語，拒絕進食，大便不通，小便偶爾失禁，喝水和粥都只能啜飲一口。

廷詔請來我的兩個學生一起治療，汪生堅持要使用附子和乾薑，陳生則堅持要用芒硝和大黃，雙方爭執不下，於是緊急請我來診斷。兩個學生都表示患者的脈象模糊不清，我也發現同樣的情況。然而，檢查他的口腔，舌頭呈現白色乾燥並有刺感，嘴脣雖然乾燥，但顏色稍微淡一些。

結合脈象和症狀，病邪並不在臟腑，只在三焦。我告訴汪生，他認為是身體虛弱受到寒氣侵襲，導致神志混亂，但是舌頭不應該如此乾燥。我又對陳生說，他認為是三陽傳經導致胃部實熱，引起神志混亂，然而舌頭的顏色不應該全白。事實上，使用溫補或攻腑的方法都是錯誤的。這個病症是由於風溫熱邪影響上焦的氣分，使得肺氣極度受阻，古人稱之為鬱冒。但需區分是氣分還是血分的問題，如果是血分，邪氣會進入膻中，現在僅限於氣分。

肺主氣，如果氣阻，血液也不會流動，所以脈象模糊，但深度按壓仍可感知。上焦不清，胞中的絡脈被外邪矇蔽，因此導致神志混亂。這種情況，只有使用輕淡清新的藥物才能去除。汪生問到小便失禁的問題，我回答，肺與膀胱共同管理氣化，熱氣過盛，陰挺失去功能。陳生又問大便不通的問題，我解釋肺與大腸互為表裡，且有“天氣不順，地道亦阻”的說法。

我已經多次講解過這些理論，他們怎麼會忘記呢？兩個學生聽後驚訝不已，催促我開處方。我們一致決定使用杏仁、杷葉、知母、通草、蔞皮、山梔皮、竺黃、燈草。服藥後，患者得以安睡，大便也通暢了。第二天早上再次檢查，他能夠清楚描述自己的病苦，我們再加入琥珀鎮定心神，使他恢復平靜，繼續使用清肺的藥物，他的健康狀況得到改善。

隔天，兩個學生來詢問，風溫邪氣進入氣分的治療方法已經明白了，但如果邪氣進入血分，該如何治療呢？我回答，如果邪氣進入血分，會進入胞絡，舌苔肯定會變黑且乾燥，可以使用涼膈、導赤、黃連阿膠雞子等藥物，通過滋陰退陽的方法，根據症狀使用，以幫助排出積熱，使心胸舒暢，脈搏逐漸恢復。我又說，風溫剛開始時，脈象和症狀是什麼樣的，該如何治療呢？我解釋，溫病種類繁多，包括春溫、溫熱、濕溫、暑溫、風溫，以及溫疫和大頭瘟，都不宜出汗。因此，書上寫著：“溫邪忌汗”。

現在我們只討論風溫的病症。患者會發燒、頭痛，看起來像是傷寒，但會自汗、身體沉重且多眠。身體沉重像傷寒，但傷寒應該不會出汗；自汗像傷風，但傷風應該身體輕盈，這點需要辨別。此外，患者會打鼾，說話困難，脈象尺部和寸部都會浮起，嘴脣、口、牙齒和舌頭都不會潤澤，這些都是風溫醞釀的徵兆，這也需要辨別。

總的來說，表邪蓄熱，因此治療風溫的方法，應使用辛涼的藥物解表，如葛根、薄荷、防風、杏仁、連翹、通草、白薇、甘草等，這些藥物既能清理體內的經絡，也能穿透肌膚，清溫而不阻礙風邪的排出，驅風而不助長溫邪的暴虐，這樣才能使內外邪氣同時得到解除，這是清散法。如果使用香蘇羌獨蔥姜陳半等溫熱的藥物，那就是用溫熱治療溫熱，這是禁忌的。兩個學生離開時非常開心，他們說：“聽到風溫進入氣分和血分的治療方法，又瞭解了各種溫病不宜出汗的道理，真是受益匪淺。”

2. 夏傷於暑

傅瑞廷，六月新婚後，觸暑病熱，頭腦大痛，誤用補劑，大熱焦渴，醫以瘟疫熱症治之。凡清解疏利，升散養陰之藥，治經數月，而病不瘳。節屆大雪，始延余診。視其形瘦面垢，身熱譫語，自汗多渴，頭痛有如刀劈，脈來長而不洪。是時醫巫浩費，家計已索，病者因頭痛難任，其叔孔翁曰：尚可治否？余曰：可治。

戚友咸問病名，余語以暑邪之症，眾詫為不然。問曰：何以知之？余曰：以氣虛身熱，譫語自汗，合於面之垢，脈之長而知之也。因請用藥，余曰：甘寒解暑之劑，惟有天生白虎一方。旋重價覓至二枚，先將一枚破而與之。病者心躁口乾，見輒鯨吞虎嗜，頓覺神清氣爽。因再求瓜，家人止之，余更與之。

食畢汗收渴止，頭痛如失。但暑邪雖解，而陰氣被陽熱之傷尚未復也。夜仍微熱，咽微干，睡不寐，仿仲景少陰病，咽乾口燥不得臥之例，處黃連阿膠雞子湯，三服而健。

黃連阿膠雞子湯

黃連，黃芩，芍藥

上三味煎去滓。入阿膠烊盡，少冷入雞子黃，攪勻服。

白話文：

[夏天受暑傷害]

傅瑞廷在六月新婚之後，因為天熱而感暑生病，頭痛得很厲害。一開始醫生誤用了補藥，導致他更加燥熱口渴，後來又被診斷為瘟疫熱症。醫生嘗試了各種清熱解毒、疏散熱邪和滋養陰液的藥物，治療了幾個月，但病情並沒有好轉。直到大雪節氣時，才請我來看診。

當時他身形消瘦、臉色污垢，身體發燒、說胡話，還不停地流汗且口渴，頭痛得像被刀劈一樣，脈象長但不強烈。這時候，他已經花費了很多錢在醫藥上，家裡的財力已經緊張。病人因為頭痛難忍，他的叔叔孔翁問我：「還有救嗎？」我回答說：「可以治。」

親朋好友都來問他的病情，我告訴他們這是暑邪所引起的病症，但大家都不相信。有人問我：「你怎麼知道的？」我解釋說：「從他氣虛、發燒、說胡話、自汗以及臉色污垢、脈象長這些症狀來看，就知道是暑邪。」於是，他們請求我開藥方。我回答說：「有一種甘涼解暑的藥方，叫做『天生白虎』。」他們立刻以高價找到了兩顆這種藥丸，我先給他吃了一顆。他心煩口乾，看到藥丸就立刻吞下，頓時覺得精神清爽。

他又要求吃西瓜，家人阻止他，但我讓他吃了。吃完西瓜後，他不再流汗也不再口渴，頭痛也消失了。但是，雖然暑邪已經被解除了，但他體內的陰氣被陽熱所傷，還沒完全恢復。晚上仍然有微微的發燒，喉嚨有點乾，而且失眠。根據張仲景的《傷寒雜病論》中關於少陰病、咽乾口燥不能睡覺的案例，我開了黃連阿膠雞子湯，他吃了三次後，身體就完全康復了。

【黃連阿膠雞子湯】

藥材：黃連、黃芩、芍藥

做法：將以上三種藥材煎煮後去掉渣滓，加入阿膠直至溶解，稍微冷卻後加入雞蛋黃，攪拌均勻後服用。

3. 溫熱傳變

車覲廷妻，傅羽儀令愛也。初日，惡寒發熱，次日大熱不寒，飲水不輟，唇焦，紅舌燥裂，大便閉，胸前板痛，煩躁莫當。余診之，脈純躁無靜，剛勁沖指，謂曰：此乃溫熱病，非傷寒症也。若傷寒症，從皮毛而入，由傳變漸入於胃，結成可下之症。至溫熱病，從口鼻而入，不由傳變直入而附近於胃，結成大下之症。

其來路異，其去路一也。然此症才二日，即一團邪熱內結，如火燎原，其勢已極，亦溫熱病之最速者，須防物極則反，或有痙厥之變，稍遲，有朽腸腐胃之事矣，是所謂急症急攻，無庸迂緩。疏方以涼膈散，大黃重用。藥方煎時，掀衣發狂，怒目而視，牙關略緊，面紅目赤，揚手擲足，乃邪火一概上衝，莫可止遏之勢。

忙進前藥，灌至半，勢稍平，劑終，人事略醒，自索前藥，以其滓再煎服之，隨取前方再進一劑，其病悉清。詎調攝不善，半月後，因口角盛怒，時見微熱，初不以為意，倏於某日申酉刻，自覺難支，晬時聲音悉閉，奄奄一息。問其苦否，但點額搖頭，可見心地尚明，惟啞不能聲耳。

尤有奇者，腰以上發熱去被，揚手摸胸，腰以下畏寒厚覆，兩足僵直。醫數輩，未敢下藥，舉家慌甚。羽兄即夜來請，余念知己之女，戴月而往，診脈寸部浮數，尺中緊澀，似乎上下阻截，因其症從未經見，方非易擬，然目睹其狀，心甚憐之，兼之房中稚子失乳，老姑撫孫相哭，吾大為躊躇，默以其症，證諸經旨，以冀一悟。

其夫含淚問曰：前日重恙，幸叨再造，今復病此，先生亦蹙額無法耶？答曰：斯疾大奇大疑，泛泛一視，難明其理，吾正在諦審，且止啼哭，吾自當竭誠，以報知己。因環步思議，已而笑謂曰：此症雖奇，吾得之矣。竊思人身之氣，全賴肺以運之。今上下不通，無非治節不行，失其常度，而為上熱下寒之症。

其上熱下寒之由，蓋前此溫邪未得清解，今復加感冒，又值大怒，其氣愈阻，愈阻愈結，其氣遂橫於胸。其熱邪因氣不流行，仍親乎上，熱多動，必擾其血，故見上熱去被之症。其寒邪新感，亦因氣不流行，仍親乎下，寒多靜，必滯其血，故見下寒僵硬之症。總因氣結於胸，不能周流，以故舊熱新寒，各隨上下而相親，熱自熱，寒自寒，儼然分疆界焉。曰：此先生大開生路之論，未知古聖亦有此論否？余曰：大哉問也，吾為子悉言之。

嘗讀經曰：氣並於陽，血並於陰，此上下相親之義也。曰：其聲啞如何？曰：夫聲音發於肺，肺為嬌臟，最易受傷。今氣已結，更被熱邪傷之，又被寒邪塞之，欲其出聲，其可得乎？譬之鐘磬，內以物塞之，外雖重敲，冀其響不可得。是其病之所受，全在於肺，法宜先開肺氣而祛寒，使氣宣通，熱得下流，而胸結可散；後瀉其蘊熱，則肺可清，而壅塞自除。時際雞鳴，疏方先以烏藥順氣散一劑，以開肺氣而祛寒。

比曉遍體微汗，下身發熱減蓋，腳可屈伸，胸前亦寬。惟聲音雖出，猶不清，時仍啞，日出進瀉白散，合白虎加桂枝湯，此方足以瀉熱而清肺。一劑潮熱悉退，聲音清亮，前後兩劑，病如冰釋。後以保肺生津之藥調理而健，觀者欽服。

白虎湯

石膏，知母，甘草，粳米

涼膈散

連翹，甘草，薄荷，大黃，梔子，竹葉，芒硝，黃芩，蜂蜜

烏藥順氣散

烏藥，橘紅，麻黃，川芎，白芷，桔梗，枳殼，殭蠶，乾薑，甘草，加蔥、姜

瀉白散

桑白皮，甘草，地骨皮，粳米

白話文：

車覲廷的妻子，也就是傅羽儀的女兒，在第一天的時候感到很冷並且發燒，第二天就高燒不退，而且她一直想喝水，嘴脣都乾燥脫皮了，舌頭紅且乾燥龜裂，大便也排不出，胸口前就像被木板壓著一樣疼痛，心情煩躁到無法忍受。我去替她診斷，她的脈搏非常急躁，沒有平靜的跡象，脈搏強烈到像是要衝出手指一樣，我告訴他們：這是溫熱病，不是一般的感冒。

如果是普通的感冒，通常會從皮膚進入身體，然後慢慢傳染到胃，形成可以治療的症狀。然而，溫熱病則是從口鼻進入，不會經過一般的傳播過程，而是直接進入並影響到胃，形成嚴重的病症。

雖然這病才開始兩天，但病邪已經在體內結聚，像野火燎原一樣迅速蔓延，這種情況在溫熱病中算是最快的。我們必須預防病情達到極點後可能出現的抽搐或昏厥，如果再晚一點，可能會有腸胃腐爛的危險，所以這種急病要立即治療，不能拖延。我開了一帖涼膈散，其中的大黃用量較重。

在煎藥的過程中，她掀開衣服，行為狂亂，眼神兇狠，牙關緊咬，臉色和眼睛都變得通紅，手腳揮舞，這是因為邪火全部上衝，無法控制的現象。

我們趕緊讓她喝藥，喝了半劑後，她的狀況稍微平靜下來，等藥喝完，她的人也清醒了一些，自己要求再喝剩下的藥，於是我們再將殘渣煎煮，讓她再喝一劑，病情很快就得到了改善。但之後因為調養不當，半個月後，她因為生氣，再次出現低燒，當時並沒有多在意，但在某一天下午，她突然覺得自己撐不住，很快的，她的聲音就完全消失，只剩下一絲氣息。我們問她是否痛苦，她只是點頭搖頭，可以看出她的心智還清楚，只是無法說話。

更奇怪的是，她的腰部以上發熱，想要掀開被子，手還會摸自己的胸口，但是腰部以下卻怕冷，蓋了很多被子，雙腳僵硬。幾個醫生都不敢開藥，全家人都慌了。傅羽儀晚上來找我，我想到她是我的好友的女兒，就在月亮下前往。我發現她的脈搏浮動快速，尺脈緊繃，好像上下都被阻隔，因為這種症狀我從未見過，所以開方不容易，但我看到她的情況，心裡十分同情，加上房間裡的小孩因為沒奶喝而哭泣，老母親抱著孫子哭泣，我非常猶豫，默默地根據她的症狀，參考古籍，希望有所啟發。

她的丈夫眼眶含淚問我：前幾天那麼重的病，幸虧您救了她，現在又生病，您也無法解決嗎？我回答：這個病太奇怪太難理解，只看表面很難明白道理，我正在仔細檢查，請停止哭泣，我會盡力回報這份友情。我在房間裡走來走去思考，最後笑著說：這個病雖然奇怪，但我已經知道原因了。我認為人體的氣息，主要靠肺來運行。現在上下不通，都是因為肺的運作出了問題，失去正常的節奏，才會出現上熱下寒的症狀。

之所以會上熱下寒，是因為之前的溫熱病邪沒有得到清除，現在又感冒，再加上大怒，氣息更受阻塞，氣息越堵，病邪就越結聚，導致氣息橫在胸口。熱邪因為氣息無法流通，仍然集中在上方，熱氣多動，必然擾亂血液，所以才會出現上熱掀被的症狀。寒邪因為氣息無法流通，仍然集中在下方，寒氣多靜，必然阻塞血液，所以才會出現下寒僵硬的症狀。總的來說，因為氣息結在胸口，無法流通，所以舊熱新寒各自集中在上下，熱的就熱，寒的就寒，像是有著明顯的界限。

他問我：您的理論開創了一條新的道路，不知道古人是否有這樣的理論呢？我回答：這是一個很好的問題，我來告訴你。我曾經讀過一本書寫道：氣息集中在陽，血液集中在陰，這就是上下相親的道理。他又問：那為什麼她會失聲呢？我回答：聲音是由肺產生的，肺是最容易受傷的器官。現在氣息已經結聚，又被熱邪傷害，又被寒邪堵塞，想要發出聲音，怎麼可能呢？就像是鐘或磬，如果裡面塞滿東西，外面無論怎麼敲打，都不可能有聲音。她的病，主要出在肺上，治療應該先開通肺氣，驅寒，讓氣息能順利流通，熱氣能往下流，胸口的結聚就能消散；之後再清除體內的熱邪，肺部就能清潔，阻塞自然消除。

到了雞叫的時候，我先開了一帖烏藥順氣散，用來開通肺氣，驅寒。到了早上，她全身微微出汗，下半身的熱度減輕，腳也能彎曲伸展，胸口也舒服多了。雖然聲音能發出，但還是不清楚，偶爾還會失聲。到了白天，我再開了一帖瀉白散，加上白虎加桂枝湯，這個方子能有效清除熱邪，清潔肺部。一劑下去，她的熱度全部退去，聲音也恢復清亮，前後兩劑，病就像冰雪融化一樣好了。之後，我用保護肺部和滋潤津液的藥物調理，讓她恢復健康，旁邊的人都非常佩服。

以下是使用的藥方：

• 白虎湯：石膏，知母，甘草，粳米
• 涼膈散：連翹，甘草，薄荷，大黃，梔子，竹葉，芒硝，黃芩，蜂蜜
• 烏藥順氣散：烏藥，橘紅，麻黃，川芎，白芷，桔梗，枳殼，殭蠶，乾薑，甘草，加蔥、姜
• 瀉白散：桑白皮，甘草，地骨皮，粳米