《得心集醫案》~ 卷一 (4)

1. 風溫（答問附）

家萬生廷詔之子，春杪遠歸，頭痛寒熱，默默欲睡。醫者不知風溫之症，當用清涼之法，誤作傷寒之病，而以辛溫之藥，漸至神識昏迷，譫語不食，大便不通，小瘦或遺，與水則啜一口，與粥亦啜一口。延余兩門人同治，汪生爭用附子、乾薑，陳生爭用芒硝、大黃，兩爭莫決，急延余視，兩生俱稱脈象模糊，余診亦然，及抉齒視，舌白乾刺，唇雖干，而色稍淡。

脈與症參，病邪不在臟腑，僅在三焦，因謂汪生曰：爾以為諸虛乘寒，有神虛譫語之例耶，但舌不應干刺。又謂陳生曰：爾以為三陽傳經，有胃實譫語之條耶，然舌色不應盡白。究竟溫臟攻腑，俱屬僨事，蓋此症，乃風溫熱邪蒙閉上焦氣分，致令肺氣痹極，古稱鬱冒者即此症也。但有入氣入血之分，若入血分，則邪在膻中之內，此則僅入氣分耳。

白話文：

家住萬生廷詔的兒子，在春天將要結束的時候從遠方回來，出現頭痛發熱、昏昏欲睡的症狀。醫生不了解這是風溫的病症，應該用清涼的方法治療，卻誤以為是傷寒，用辛溫的藥物治療，結果病情加重，病人神志昏迷，胡言亂語，不思飲食，大便不通，小便稀少或遺尿，喝水只喝一口，吃粥也只吃一口。

我叫了兩個門人一起來治療，汪生主張用附子、乾薑，陳生主張用芒硝、大黃，兩個人爭執不休，無法決定。我急忙趕到，兩個門人都說脈象模糊，我診脈也同樣覺得脈象不明顯。我仔細觀察病人的牙齒和舌頭，發現舌苔白且乾燥，舌尖尖銳，嘴唇雖然乾裂，但顏色稍微淡一些。

根據脈象和症狀綜合判斷，病邪不在五臟六腑，只在三焦。我對汪生說：「你認為是虛寒之氣趁虛而入，有神虛譫語的症狀嗎？但舌頭不應該這麼乾燥尖銳。」我又對陳生說：「你認為是三陽經傳，有胃實譫語的症狀嗎？但是舌頭的顏色不應該完全是白色。」無論是溫補臟腑，還是攻伐邪氣，都屬於錯誤的治療方法。

這個病症其實是風溫熱邪蒙蔽上焦的氣分，導致肺氣閉塞不通，古人稱為「鬱冒」，就是這個病症。但是，熱邪有入氣分和入血分的區別，如果入血分，則邪氣在膻中之內，而這個病人只入氣分。

夫肺主氣，氣阻血亦不行，故脈模糊，然亦重按觸指。上焦不清，則胞中之絡外蒙閉，故神昏譫語也。浮障之邪，惟與輕清味淡之藥可得去也，汪生問小便自遺如何？答曰：曷不聞肺與膀胱司氣化，熱甚而陰挺失職乎？陳生又問大便不通如何？曰肺與大腸相表裡，且天氣不怖，地道亦阻之說。

吾已講明有素，何遽忘耶？兩生愕然，促以疏方，僉用杏仁、杷葉、知母、通草、蔞皮、山梔皮、竺黃、燈草，藥下安睡，大便果通。次早復視，能述病苦，再加琥珀鎮心安神而安，仍以清肺藥而健。

白話文：

肺主宰著氣的運行，氣受阻礙，血液也無法順暢流動，因此脈象模糊，但用力按壓時還是可以觸摸到脈搏。上焦不通暢，胞中經絡外被阻塞，所以才會神志昏迷、胡言亂語。浮於表面的邪氣，只有用清淡的藥物才能驅除。汪生問小便失禁怎麼辦？我回答：難道你沒聽說過肺和膀胱主管氣化的運作嗎？熱盛而陰氣不足，自然會導致膀胱失職。陳生又問大便不通怎麼辦？我說：肺和大腸是表裡關係，而且天氣寒冷，地氣也阻塞，這些都是造成大便不通的原因。

這些道理我都已經講解過多次了，怎麼會忘記呢？兩個學生都愣住了，催促我開方子。我用杏仁、枇杷葉、知母、通草、蔞皮、山梔皮、竹黃、燈草，藥物服用後安然入睡，大便果然通暢。第二天早上再看他們，已經能說出自己的病苦，我再加入琥珀來鎮心安神，並繼續服用清肺藥物來調理身體。

越日兩生叩曰：風溫邪入氣分之治，既聞命矣，但未知邪入血分，當以何法治之？答曰：若邪入血分，則入胞絡之內，舌苔當必黑刺，而涼膈、導赤、黃連阿膠雞子之屬，養陰退陽之法，按症舉用，以積熱藉以宣散，而心胸和暢，脈漸以生。又曰：風溫初起，脈症如何，治當何法？曰：溫症甚該，凡春溫，溫熱，濕溫，暑溫，風溫，以及溫疫，大頭瘟，皆不可汗。故書曰：溫邪忌汗也。

今僅舉風溫之症言之。發熱頭痛，狀似傷寒，但自汗身重多眠。夫身重似傷寒，然寒應無汗，自汗似傷風，而風應身輕，此當辨也。且鼻息多鼾睡，語言多難出，脈象尺寸當俱浮，唇口齒舌當不潤，無非風溫醞釀之機，此當辨也。

白話文：

醫者問道：治療風溫邪氣入侵氣分的病症，我已聽聞您的指示，但若邪氣入侵血分，應當如何治療？ 醫者答曰：若邪氣入侵血分，則會進入胞絡之中，舌苔必然會出現黑刺，此時應當採用涼膈、導赤、黃連、阿膠、雞子等滋陰退陽的方法，根據病症選用藥物，以宣散積熱，使心胸舒暢，脈象漸漸恢復正常。

又問：風溫初期，脈象和病症如何，應當如何治療？ 答曰：溫病種類繁多，包括春溫、溫熱、濕溫、暑溫、風溫，以及溫疫、大頭瘟等，都忌諱發汗。古書中也記載著溫邪忌汗的道理。

現僅以風溫病症為例說明。發熱頭痛，症狀類似傷寒，但會自汗、身體沉重、嗜睡。身體沉重似傷寒，但傷寒不應自汗；自汗似傷風，但傷風應當身體輕盈，此需仔細辨別。此外，鼻息粗重、鼾睡、說話困難、脈象浮大、唇口齒舌乾燥，這些都是風溫病症醞釀的徵兆，需要仔細辨別。

總由表邪蓄熱，故曰風溫治之之法，當與辛涼解表，如葛根、薄荷、防風、杏仁、連翹、通草、白薇、甘草之屬，內清經絡，外徹肌膚，清溫而不阻風之出路，驅風而不助溫之暴虐，庶內外之邪，表裡兩解，為清散法也。若犯香蘇羌獨蔥姜陳半，是以溫治溫，故在禁耳。兩生退而喜曰：既聞風溫入氣入血之治，又聞諸溫忌汗之理，真所謂聞一得三。

白話文：

風溫病的根本原因是外邪蓄積在體內導致熱症，因此治療方法應該採用辛涼解表，例如葛根、薄荷、防風、杏仁、連翹、通草、白薇、甘草等藥物，它們可以內清經絡、外徹肌膚，既能清熱又能避免阻礙風邪的排出，既能驅風又能防止溫邪的暴虐，如此內外邪氣才能表裡雙解，這就是清散之法。如果使用香蘇、羌活、獨活、蔥、薑、陳皮、半夏等溫性藥物治療，就相當於用溫熱來治溫熱，是禁忌的。兩生聽完治療風溫入氣入血的方法，又了解了溫病忌汗的道理，真是所謂「聞一得三」，受益匪淺。

2. 夏傷於暑

傅瑞廷，六月新婚後，觸暑病熱，頭腦大痛，誤用補劑，大熱焦渴，醫以瘟疫熱症治之。凡清解疏利，升散養陰之藥，治經數月，而病不瘳。節屆大雪，始延余診。視其形瘦面垢，身熱譫語，自汗多渴，頭痛有如刀劈，脈來長而不洪。是時醫巫浩費，家計已索，病者因頭痛難任，其叔孔翁曰：尚可治否？余曰：可治。

戚友咸問病名，余語以暑邪之症，眾詫為不然。問曰：何以知之？余曰：以氣虛身熱，譫語自汗，合於面之垢，脈之長而知之也。因請用藥，余曰：甘寒解暑之劑，惟有天生白虎一方。旋重價覓至二枚，先將一枚破而與之。病者心躁口乾，見輒鯨吞虎嗜，頓覺神清氣爽。因再求瓜，家人止之，余更與之。

白話文：

傅瑞廷在六月新婚後，因為暑氣感染生病，頭部劇痛，誤服補藥，導致身體更加燥熱口渴。醫生誤診為瘟疫熱症，使用清熱解毒、利水消腫、升散藥物治療了幾個月，病情卻沒有好轉。到了大雪節氣，才找我診治。

看到他身形消瘦、面色灰暗、身體發熱神志不清、不停冒汗口渴、頭痛如刀割，脈象細長無力。當時，他已經花費了很多錢請醫生巫師看病，家裡的財務狀況也十分拮据，病人因為頭痛難忍，他的叔父孔翁問我：“還能治好嗎？”我說：“可以治。”

朋友們都問我這是什麼病，我告訴他們是暑邪所致，大家都很驚訝，問我怎麼知道。我說：“從他氣虛發熱、神志不清、出汗、面色灰暗以及脈象細長這些症狀可以判斷。”於是他們請我開藥，我說：“治療暑熱的最佳藥物就是天生白虎湯。”馬上花高價買到兩劑，先給他喝了一劑。病人躁動不安、口乾舌燥，看到藥就狼吞虎嚥，很快便感到神清氣爽。我又要給他吃西瓜，家人阻止了，但我還是堅持要給他吃。

食畢汗收渴止，頭痛如失。但暑邪雖解，而陰氣被陽熱之傷尚未復也。夜仍微熱，咽微干，睡不寐，仿仲景少陰病，咽乾口燥不得臥之例，處黃連阿膠雞子湯，三服而健。

黃連阿膠雞子湯

黃連，黃芩，芍藥

上三味煎去滓。入阿膠烊盡，少冷入雞子黃，攪勻服。

白話文：

吃完饭后，汗止口渴，头痛像是失去了什么东西。虽然暑邪已经消退，但阴气被阳热伤害还没有恢复。晚上仍然有点发热，嗓子有点干，睡不着觉，就像《伤寒论》里说的少阴病，咽干口燥不得卧一样。于是用黄连阿胶鸡子汤，服用了三次就康复了。

黄连阿胶鸡子汤的配方是：黄连、黄芩、芍药，这三种药煎好去渣，再加入阿胶烊化，稍凉后加入鸡子黄，搅拌均匀服用。

3. 溫熱傳變

車覲廷妻，傅羽儀令愛也。初日，惡寒發熱，次日大熱不寒，飲水不輟，唇焦，紅舌燥裂，大便閉，胸前板痛，煩躁莫當。余診之，脈純躁無靜，剛勁沖指，謂曰：此乃溫熱病，非傷寒症也。若傷寒症，從皮毛而入，由傳變漸入於胃，結成可下之症。至溫熱病，從口鼻而入，不由傳變直入而附近於胃，結成大下之症。

其來路異，其去路一也。然此症才二日，即一團邪熱內結，如火燎原，其勢已極，亦溫熱病之最速者，須防物極則反，或有痙厥之變，稍遲，有朽腸腐胃之事矣，是所謂急症急攻，無庸迂緩。疏方以涼膈散，大黃重用。藥方煎時，掀衣發狂，怒目而視，牙關略緊，面紅目赤，揚手擲足，乃邪火一概上衝，莫可止遏之勢。

白話文：

車覲廷的妻子，是傅羽儀的女兒。她起初發病時，感到惡寒發熱，第二天則是大熱不寒，不停地喝水，嘴唇乾裂，舌頭紅腫且乾燥，大便不通，胸口疼痛，烦躁不安。我診斷後發現，她的脈象只有躁動，沒有靜止，脈搏剛勁有力，衝擊著我的手指，我便說：「這是溫熱病，不是傷寒症。」

傷寒症是從皮膚和毛髮進入人體，經過傳變逐漸進入胃，形成可以下瀉的症狀。而溫熱病是從口鼻進入人體，不經過傳變，直接進入胃，形成急迫需要下瀉的症狀。

它們的病源不同，但最終的結果是一樣的。然而，這個病人才發病兩天，體內就已經積聚了一團邪熱，就好像火燒原野一樣，病勢已經非常嚴重，這也是溫熱病中最快的病程。必須要小心，因為物極必反，可能會出現痙攣抽搐的變化，如果再拖延下去，就可能會導致腸胃腐爛。這就像俗話說的一樣，急病需要急救，不能拖延。

我開了涼膈散，並且重用大黃。煎藥時，她掀開衣服，神志不清，眼睛怒視著，牙關有點緊閉，臉紅目赤，揮動雙手，踢動雙腳，這是邪火上衝，無法遏制的表現。

忙進前藥，灌至半，勢稍平，劑終，人事略醒，自索前藥，以其滓再煎服之，隨取前方再進一劑，其病悉清。詎調攝不善，半月後，因口角盛怒，時見微熱，初不以為意，倏於某日申酉刻，自覺難支，晬時聲音悉閉，奄奄一息。問其苦否，但點額搖頭，可見心地尚明，惟啞不能聲耳。

尤有奇者，腰以上發熱去被，揚手摸胸，腰以下畏寒厚覆，兩足僵直。醫數輩，未敢下藥，舉家慌甚。羽兄即夜來請，余念知己之女，戴月而往，診脈寸部浮數，尺中緊澀，似乎上下阻截，因其症從未經見，方非易擬，然目睹其狀，心甚憐之，兼之房中稚子失乳，老姑撫孫相哭，吾大為躊躇，默以其症，證諸經旨，以冀一悟。

白話文：

當時緊急給病人服藥，藥喝到一半，病情稍有好轉，服完藥後，病人意識略微清醒，自己要求再喝之前服過的藥，於是將藥渣再煎服，接著又馬上再喝了一劑藥，病症全部消失。沒想到病人沒有好好調養身體，半個月後，因為生氣，時常感到微熱，起初沒有在意，突然有一天申酉時分，感覺自己快要不行了，當時聲音完全消失，奄奄一息。問她痛苦嗎，她只點頭搖頭，可見神志還清醒，只是無法說話。

更奇怪的是，她腰部以上發熱，不停地脫被子，伸手摸著胸口，腰部以下卻怕冷，要蓋很多被子，雙腳僵硬。好幾個醫生都束手無策，不敢下藥，全家人都非常慌張。羽兄當晚就來找我，念及她是我的知己女兒，我連夜趕到，診脈發現寸脈浮數，尺脈緊澀，似乎上下氣血都受阻，她的病症從未見過，藥方難以擬定，但看到她痛苦的模樣，心裡很心疼，再加上屋裡孩子沒有奶喝，老姑抱著孫子哭泣，我猶豫不決，默默地根據她的症狀，對照醫書，希望能找到治病的良方。

其夫含淚問曰：前日重恙，幸叨再造，今復病此，先生亦蹙額無法耶？答曰：斯疾大奇大疑，泛泛一視，難明其理，吾正在諦審，且止啼哭，吾自當竭誠，以報知己。因環步思議，已而笑謂曰：此症雖奇，吾得之矣。竊思人身之氣，全賴肺以運之。今上下不通，無非治節不行，失其常度，而為上熱下寒之症。

其上熱下寒之由，蓋前此溫邪未得清解，今復加感冒，又值大怒，其氣愈阻，愈阻愈結，其氣遂橫於胸。其熱邪因氣不流行，仍親乎上，熱多動，必擾其血，故見上熱去被之症。其寒邪新感，亦因氣不流行，仍親乎下，寒多靜，必滯其血，故見下寒僵硬之症。總因氣結於胸，不能周流，以故舊熱新寒，各隨上下而相親，熱自熱，寒自寒，儼然分疆界焉。曰：此先生大開生路之論，未知古聖亦有此論否？余曰：大哉問也，吾為子悉言之。

白話文：

她的丈夫含著眼淚問道：「前些日子我身染重病，多虧您再造之恩才得以康復，如今又病倒了，您也束手無策嗎？」大夫回答說：「這病症十分奇特，令人疑惑不解，泛泛一看，很難理解其道理，我正在仔細思考，請您先別哭泣，我一定會竭盡全力，以報答您的知己之情。」大夫環顧四周，沉思了一會兒，然後笑著說道：「這病症雖然奇怪，但我已經明白病因了。我認為人體的氣，完全依賴肺部來運作。現在上下不通，無非是氣機運行不順暢，失去正常的運行規律，導致上熱下寒的症狀。」

「上熱下寒的原因，是因為之前溫邪沒有完全清除，如今又加上感冒，又遇上大怒，導致氣機更加阻塞，阻塞得越久就越加凝結，氣機便橫滯在胸部。熱邪由於氣機不流通，仍然停留在上半身，熱氣活躍，必然擾動血液，所以出現上熱去被的症狀。寒邪是新感引起的，也由於氣機不流通，仍然停留在下半身，寒氣靜止，必然阻滯血液，所以出現下寒僵硬的症狀。總之，因為氣機在胸部凝結，無法周流全身，所以舊熱和新寒，各自依附於上下，熱氣自熱，寒氣自寒，儼然分成了兩個疆界。」

「大夫您真是開闊了我眼界，不知道古聖先賢是否也有這樣的論述？」我說道：「真是個好問題，我來為您詳細解答。」

嘗讀經曰：氣並於陽，血並於陰，此上下相親之義也。曰：其聲啞如何？曰：夫聲音發於肺，肺為嬌臟，最易受傷。今氣已結，更被熱邪傷之，又被寒邪塞之，欲其出聲，其可得乎？譬之鐘磬，內以物塞之，外雖重敲，冀其響不可得。是其病之所受，全在於肺，法宜先開肺氣而祛寒，使氣宣通，熱得下流，而胸結可散；後瀉其蘊熱，則肺可清，而壅塞自除。時際雞鳴，疏方先以烏藥順氣散一劑，以開肺氣而祛寒。

比曉遍體微汗，下身發熱減蓋，腳可屈伸，胸前亦寬。惟聲音雖出，猶不清，時仍啞，日出進瀉白散，合白虎加桂枝湯，此方足以瀉熱而清肺。一劑潮熱悉退，聲音清亮，前後兩劑，病如冰釋。後以保肺生津之藥調理而健，觀者欽服。

白話文：

我曾經讀過經書，上面寫著：「氣與陽氣相合，血與陰氣相合」，這就是天地上下相互依存的道理。有人問我：「如果病人失聲，該怎麼辦？」我回答：「聲音是由肺部發出，肺是嬌嫩的臟器，最容易受傷。現在病人已經氣結，又被熱邪傷了，又被寒邪堵塞了，想要發出聲音，怎麼可能呢？就像鐘磬一樣，裡面塞滿東西，外面用力敲打，也發不出聲音。所以病人的病症，全部都在肺部，治療方法應該先開通肺氣，祛除寒邪，讓氣流通暢，熱氣可以往下流，胸中的結塊才能散開；之後再瀉去體內的蘊熱，肺部就能清淨，阻塞就會自然消失。當時天快亮了，我開了烏藥順氣散一劑，用來開通肺氣，祛除寒邪。

到了早上，病人全身微微出汗，下半身發熱減輕，腳可以彎曲伸直，胸部也感到寬敞。雖然聲音能發出來，但仍然不清楚，偶爾還會啞。日出之後，我給他服用瀉白散，合白虎加桂枝湯，這個藥方可以瀉熱清肺。服藥一劑，潮熱就全部退去，聲音也變得清亮。前後兩劑藥，病症就如同冰雪消融一樣。後來用一些滋補肺部、生津的藥物調養，使病人恢復健康。看到的人都佩服不已。

白虎湯

石膏，知母，甘草，粳米

涼膈散

連翹，甘草，薄荷，大黃，梔子，竹葉，芒硝，黃芩，蜂蜜

烏藥順氣散

烏藥，橘紅，麻黃，川芎，白芷，桔梗，枳殼，殭蠶，乾薑，甘草，加蔥、姜

白話文：

白虎湯由石膏、知母、甘草和粳米組成。涼膈散則包含連翹、甘草、薄荷、大黃、梔子、竹葉、芒硝、黃芩和蜂蜜。烏藥順氣散以烏藥、橘紅、麻黃、川芎、白芷、桔梗、枳殼、殭蠶、乾薑、甘草為主要成分，並加入蔥、姜。

瀉白散

桑白皮，甘草，地骨皮，粳米

白話文：

瀉白散是由桑白皮、甘草、地骨皮和粳米組成的中藥方劑。