《得心集醫案》~ 卷一 (3)

1. 汗不得法

辛卯冬月，有同道長子，患傷寒病，畏寒頭痛，發熱無汗，屢服發散，汗不能出，熱不能止，變痙而逝。其次子旋得此症，連進發表，皮膚乾澀，發熱愈熾，同道駭怖請視，告余曰：明是寒邪傷營，見症俱屬外感，奈何汗之不應，又豈死症耶？余曰：辨症雖真，未能相體故耳。

郎君關弦尺遲，面白露筋，乃中氣虛而血不足，故寒邪外感，非滋其血液，何能作汗？汗既不出，熱何由解？宜與當歸建中湯。同道又欲減除飴糖，余曰：建中之用，妙義正在於此。且糖乃米穀所造，所謂汗生於穀也。如法啜之，果微汗熱退而安。愈後同道尚不自悔，復向余曰：吾意亦如是耳。

余知彼欲掩其過，而逞其能也。壬辰春，復聞乃郎患中虛氣痛，緣脾向虛，肝木自強，且春升木旺之際，正宜補土榮肝，反以極力消導，竟墮前功，殊可惜耳。

仲景建中湯（加當歸）

桂枝，生薑，芍藥，甘草，大棗，飴糖

白話文：

[汗不得法]

辛卯年的冬天，有一位同行的長子得了感冒，畏寒頭痛，發燒卻不出汗。他多次服用散寒的藥物，但汗還是出不了，熱也無法退去，最後病情轉為痙攣，不幸離世。不久，他的次子也得了同樣的病症，服用多次的散寒藥物後，皮膚變得乾燥，發熱的情況更加嚴重。同行驚恐萬分，於是來找我幫忙。他告訴我：明明是寒邪侵襲了身體，所有症狀都是外感的表現，但為什麼不出汗，難道這是絕症嗎？

我回答說：你對症狀的判斷固然正確，但是你沒有注意到他的體質。他的脈象顯示他中氣虛弱，血氣不足，所以才會被寒邪侵襲。如果不滋養血液，怎麼可能出汗呢？汗出不了，熱怎麼可能退去呢？應該服用當歸建中湯。

同行想要減去方中的飴糖，我告訴他：建中湯的精妙就在這裡。糖是由穀物製造的，所謂的汗就是從穀物產生的。按照方法服用，果然微微出汗，熱度也隨之退去，病情得以穩定。痊癒後，同行仍然沒有反思自己，反而告訴我：我的想法也是這樣的。

我知道他想掩飾自己的錯誤，展示自己的能力。到了壬辰年的春天，我又聽說他的兒子因為中氣虛弱，導致氣痛。因為脾氣虛弱，肝氣自然旺盛，尤其是在春天肝氣旺盛的時候，本該補脾養肝，但他卻極力消導，結果導致之前的治療效果全廢，實在令人惋惜。

藥方：仲景建中湯（加當歸）：桂枝、生薑、芍藥、甘草、大棗、飴糖。

2. 風濕相搏

高漢章，得風濕病，遍身骨節疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小水不利，時當初夏，自漢返舟求治，見其身面手足俱有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續。其戚友滿座，問是何症，予曰：此風濕為病。渠曰：凡驅風利濕之藥，服之多矣，不惟無益，而反增重。

答曰：夫風本外邪，當從表治，但尊體表虛，何敢發汗？又濕本內邪，須從里治，而尊體裡虛，豈敢利水乎？當遵仲景法，處甘草附子湯，一劑如神，服至三劑，諸款悉愈。可見古人之法用之得當，靈應若此，學者可不求諸古哉。

甘草附子湯

甘草，附子，桂枝，白朮

白話文：

高漢章得了風濕病，全身的關節都痛，痛到連手都不能碰，稍微靠近就痛得厲害，而且還會微微出汗，小便也不順暢。當時正值初夏，他從漢地返回，專程搭船來求醫。我看他身體、臉部、手腳都有輕微的浮腫，而且雖然天氣很熱，他卻穿著厚重的衣物不肯脫下，他的脈象很大，但氣息卻不連貫。

他的親朋好友坐滿了一屋子，問他這是什麼病症，我回答說：這是風濕病在作祟。他們說：風濕的藥他吃過很多了，不但沒有好轉，反而病情更嚴重了。

我解釋道：風濕本來就是由外而來的邪氣，應該從外表去治療，但是您的身體外表虛弱，怎麼敢讓您發汗呢？再說，濕氣本來是由內而生的邪氣，必須從體內去治療，但您的身體內部也虛弱，哪敢讓您利尿排水呢？所以，我們要遵照張仲景的醫法，開甘草附子湯給你，第一劑就像神效一樣，服用到第三劑，所有的症狀都好了。由此可見，古人的方法如果使用得當，效果可以如此神奇，學醫的人怎能不去學習古人的智慧呢？

這份處方包含了：甘草，附子，桂枝，白朮。

3. 濕熱內攻

張懷久乃郎，年方及冠，遍身忽發瘡疹，形如麻粒，詢諸瘍科，內以涼血托裡之劑，外以藥湯沐浴，其瘡盡伏，以致濕熱內攻，惡寒發熱，頭痛身疼此表邪確據，延醫又誤為瘧症，投以清脾飲服之此誤認為半表半裡，以致寒不成寒，熱不成熱，人事昏惑，絕粒不進。乃叩於余。

脈頗浮數，問之不應，捫之身熱，視之唇舌俱淡，此風熱內蘊，抑遏於中，若不外達，勢必內攻臟腑，機竅盡閉而斃，當與升陽之藥，提出肌表。與升陽散火湯二劑，遍身發熱，躁擾不安，其家驚惶，促余再視。其身雖熱，而問之能答，則神識將清，且粥飲亦進，則胃氣有權，余曰吉也。

夫躁擾不安者，正邪氣外達之徵，明日毒氣外出，則內可安，更與辛涼解表之法，以人參敗毒散二劑，果然瘡疹盡皆發出，形如綠豆粒，再與前法，瘡皆灌膿結痂而安，仍與清散藥而健。須知此症若不如此施治，臟腑能堪此毒乎？

升陽散火湯，東垣

葛根，羌活，防風，升麻，甘草（生炙），柴胡，獨活，人參，白芍，薑棗

人參敗毒散，活人

人參，羌活，獨活，柴胡，前胡，川芎，枳殼，桔梗，茯苓，甘草，薄荷，生薑

白話文：

[濕熱內侵]

張懷久是一個正值壯年的男子，突然全身長出了類似麻粒的疹子。他向瘍科醫生求診，內服了涼血託裡的藥物，外用藥湯沐浴，結果疹子都隱藏下去，然而導致濕熱之氣在體內作怪，出現了怕冷、發燒、頭痛和身體疼痛的症狀，這些都是表證的確切依據。醫生卻誤判為瘧疾，開了清脾飲讓他服用，這誤以為是半表半裡的病情，結果使他冷熱不分，精神混亂，甚至無法進食。於是來找我問診。

脈象浮動且頻繁，他無法回應問話，摸他的身體感覺到發熱，看他的嘴脣和舌頭都很蒼白，這是風熱在體內積聚，被壓抑在中焦，如果不從外達，勢必會內侵臟腑，導致生命機能關閉而死亡，應該使用提升陽氣的藥物，讓病氣從皮膚表面散出。我給他兩劑升陽散火湯，全身開始發熱，情緒煩躁不安，家人非常驚慌，催我再次診斷。雖然他身體仍然發熱，但已能回答問題，表示意識正在恢復，而且開始進食稀飯，顯示胃氣有所恢復，我說這是好兆頭。

煩躁不安，正是邪氣外達的跡象，第二天毒素排出體外，體內就能安定，再給他辛涼解表的療法，服用兩劑人參敗毒散，果然疹子全部爆發出來，形狀就像綠豆粒，再使用先前的療法，疹子都化膿結痂，病情得以控制，後期再給他清熱散藥，身體逐漸康復。必須知道，這種情況如果不及時治療，臟腑能承受這種毒素嗎？

升陽散火湯，出自東垣

葛根，羌活，防風，升麻，甘草（生炙），柴胡，獨活，人參，白芍，薑棗

人參敗毒散，出自活人

人參，羌活，獨活，柴胡，前胡，川芎，枳殼，桔梗，茯苓，甘草，薄荷，生薑

4. 同症異治

許慶承之子，及黃起生之弟，年俱二十，同患瘟疫，醫進達原飲，大柴胡湯，潮熱不熄，燥渴反加，因而下利譫語。許氏子，病經兩旬，身體倦怠，兩目赤澀，譫語聲高，脈來數急，知其下多亡陰，所幸小水甚長，足徵下源未絕，與犀角地黃湯，加蔗汁、梨汁、烏梅，甘酸救陰之法，頻進而安。

附：黃氏弟，悉同此證，但此病不過三日，即身重如山，軀骸疼痛，譫語重複，聲微息短，脈來鼓指無力，此病雖未久，然表裡有交困之象，陰陽有立絕之勢，急進十全大補湯，重加附子二十劑始安。夫同一潮熱燥渴，同一譫語下利，而用藥角立，毫釐千里，豈易言哉！

犀角地黃湯

犀角，地黃，白芍，丹皮（或加芩連）

十全大補湯

地黃，當歸，川芎，芍藥，人參，白朮，茯苓，甘草，黃耆，肉桂

白話文：

【同樣的症狀，不同的治療方法】

許慶承的兒子和黃起生的弟弟，兩人都二十歲，同時得了瘟疫。醫生先開了達原飲和大柴胡湯，但他們的高燒並未減退，反而口乾舌燥更嚴重，接著出現下痢和神智不清的症狀。

許慶承的兒子病了二十天，他感到非常疲憊，雙眼紅腫，說話時神智不清，聲音高亢，脈搏快速而急促。醫生判斷他因過度下痢導致陰液大量流失，但值得慶幸的是，他的排尿量很大，顯示下焦尚未完全衰竭。醫生給他開了犀角地黃湯，添加蔗汁、梨汁和烏梅，這種甘酸的藥方有助於補充陰液，他頻繁服用後病情得到緩解。

附：黃起生的弟弟，他的病情和許慶承的兒子相同，但他只病了三天，就感到身體沉重，全身骨骼疼痛，神智不清的情況反覆出現，聲音微弱，呼吸短促，脈搏微弱無力。雖然他的病情未久，但他的身體表面和內部都顯現出疲憊的症狀，有陰陽失調，即將耗盡的跡象。醫生緊急開了十全大補湯，並大量加入附子，他連續服用了二十劑後，病情才得以穩定。

犀角地黃湯的成分包括犀角、地黃、白芍和丹皮（可能還會加入黃芩和黃連）。

十全大補湯的成分包括地黃、當歸、川芎、芍藥、人參、白朮、茯苓、甘草、黃耆和肉桂。同樣的高燒和口渴，同樣的神智不清和下痢，但使用的藥物卻截然不同，差之毫釐，謬以千里，治療疾病哪有那麼簡單！

犀角地黃湯

犀角，地黃，白芍，丹皮（或者加入黃芩和黃連）

十全大補湯

地黃，當歸，川芎，芍藥，人參，白朮，茯苓，甘草，黃耆，肉桂