《得心集醫案》~ 卷四 (10)

1. 頰頤浮爛

若知亂世之寇匪，即治世之良民，通於壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣之理，何至生靈荼毒，玉石俱焚耶？此余耿耿於衷，深為感悼，因並志之。

記讀《張氏醫通》石頑曰：嘗讀《內經》，有脫營失精之病，方書罕言，近惟陳毓仁癰疽圖形，僅見失營之名，究無方論主治，故粗工遇此，靡不妄言作名，為害不淺。夫脫營者，營氣內奪，五志之火煎迫為患，所以動輒煩冤喘促，五火交煽於內，經久始發於外，發則堅硬如石。

毓仁所謂初如痰核，久則漸大如石，破後無膿，惟流血水，乃百死一生之證，是以不立方論，良有以也。其形著也，或發膺乳腋脅，或發肘腕脛膝，各隨陰陽偏阻，而瘕聚其處，久而不已。五氣留連，病有所並，則上下連屬如流注，然不可泥於毓仁之耳前後及頸間，方目之為失營也。

以始發之時，不赤不痛，見證甚微，是以病者略不介意，逮至腫大硬痛，蟠根錯節已極，豈待破後無膿方為百死一生之證哉？原夫脫營之病，靡不本之於郁，若鬱於臟腑，則為噎膈等症，此不在臟腑，病從內生，與流注結核乳宕，同源異派。推其主治，在始萌可救之際，一以和營開結為務，而開結全賴胃氣有權，方能運行藥力。

如益氣養榮之制，專心久服，庶可望其向安；設以攻堅解毒清火消痰為事，必至腫破流水，津復外滲，至此日進參耆，徒資淋瀝。其破敗之狀如榴子之裂於皮外，蓮實之嵌於房中，與翻花瘡形像無異，非若流注結核之潰後，尚可圖治，亦不似失精之筋脈痿躄也。詳脫營失精，經雖並舉，而死生輕重懸殊。

脫營由於嘗貴後賤，雖不中邪，精華日脫，營既內亡，瘕復外聚，攻補皆為扼腕，良工無以易其情志也；失精由於先富後貧，雖不傷邪，身體日瘦，內雖氣結，外無瘕聚，投劑略無妨礙，醫師得以施其令澤也。然二者之病，總關情志，每每交加，而有同舟敵國，兩難分解之勢，故毓仁以失營二字括之。

惜乎但啟其端，而肯綮示人之術，則隱而不發，何怪粗工謬言為道，妄用砭石，寧免五過四失之咎歟！愚竊思石頑之論，足與是案互相發明，故並錄之。男澍謹識。

歸脾湯

人參，白朮，茯神，茯苓，黃耆，當歸，遠志，棗仁，木香，甘草，龍眼（或或丹皮、山梔、柴胡、白芍）

天王補心湯

生地，人參，元參，丹參，桔梗，遠志，棗仁，柏仁，天冬，麥冬，當，歸，五味（一方有菖蒲無五味）

白話文：

頰頤浮爛

若能了解動亂時期的禍患來自於匪徒，就能明白治世時期的良民，理解壯火食氣、氣食少火、壯火散氣、少火生氣的道理，又怎會造成生靈塗炭、玉石俱焚的局面呢？我對此耿耿於衷，深感惋惜，因此記錄下來。

我讀過《張氏醫通》，石頑說：曾經讀過《內經》，裡面提到脫營失精這種病，醫書上很少提及，近代只有陳毓仁的《癰疽圖形》略微記載了「失營」的名稱，卻沒有詳細的療法和主治方法。因此，粗心的醫生遇到這種病，就胡亂命名，造成的危害不淺。所謂「脫營」，是指體內的營氣被奪走，五臟的亢盛之火煎熬迫害所致，所以患者常常煩躁、胸悶、氣喘，五臟的熱火互相煽動，久而久之才發病於體表，發病時腫塊堅硬如石。

毓仁所說，初期腫塊如痰核，久則漸漸腫大如石，潰破後沒有膿，只流血水，這是幾乎必死的病症，因此沒有制定治療方法，是有道理的。這種病症，可能發於胸、乳、腋、脅，也可能發於肘、腕、脛、膝，都根據陰陽氣血阻塞的部位而聚集，久久不愈。五臟之氣阻塞不通，病情就會相互影響，上下連綿不斷，像流水一樣蔓延，但是不能拘泥於毓仁所說的耳前、耳後及頸部，就認為是失營。

因為初期發病時，不紅不痛，症狀很輕微，所以病人往往不太在意，等到腫大疼痛，病根盤踞錯綜複雜到極點時，哪還需要等到潰破後無膿才說是必死之症呢？其實，脫營的病症，都源於氣鬱，如果鬱結在臟腑，就會變成噎膈等病症。而這類病不在臟腑，病從內生，與流注、結核、乳癰等病，同源而不同派。治療這種病，要在初期病症萌芽時就及時施治，以和解營氣、疏通結塊為主要方法，而疏通結塊完全依賴於胃氣的運化功能，才能夠使藥力通行。

像益氣養榮的治療方法，專心服用，久服之後，也許可以期待病情好轉；如果用攻堅解毒、清熱消痰的方法，一定會導致腫塊潰破流水，津液外滲，到那時，即使每天服用人參、黃耆，也只會徒勞無功。潰破的樣子像石榴一樣裂開，像蓮子一樣嵌在果實之中，與翻花瘡的症狀相似，不像流注結核潰破之後，尚可治療，也不像失精那樣筋脈萎縮。詳言之，脫營失精，雖然《內經》都提到，但其死生輕重卻差別很大。

脫營是由於曾經富貴後來貧賤，即使沒有外邪入侵，精華也一天天損耗，營氣內虛，腫塊外聚，無論攻伐還是補益，都如同竭盡全力，即使是經驗豐富的醫生也無法改變其情志；失精是由於先富後貧，即使沒有外邪入侵，身體也一天天消瘦，內部雖然氣血凝滯，但體表沒有腫塊，用藥相對沒有妨礙，醫生可以發揮其治療的功效。然而，這兩種病，都與情志相關，常常同時發生，有同舟共濟、又互相敵對，難以區分的情況，所以毓仁用「失營」二字概括之。

可惜的是，他只是點明了病症的本源，卻沒有明確指出治療方法，難怪粗心的醫生胡言亂語，濫用砭石，難免犯下許多錯誤！我私下認為石頑的論述，足以與這個病例互相印證，所以一起記錄下來。男澍謹記。

（附方）

歸脾湯：人參、白朮、茯神、茯苓、黃耆、當歸、遠志、棗仁、木香、甘草、龍眼肉（或丹皮、山梔、柴胡、白芍）

天王補心湯：生地、人參、玄參、丹參、桔梗、遠志、棗仁、柏子仁、天冬、麥冬、當歸、五味子（有的方劑用菖蒲，不用五味子）