《退思集類方歌注》~ 退思集類方歌注 (45)
退思集類方歌注 (45)
1. 柴胡加芒硝湯
治陽明病潮熱，大便溏，小便利，胸脅滿而不去。先服小柴胡一劑乃進。
柴胡（二兩十六銖），黃芩，炙草，人參，生薑（各一兩），半夏（二十銖），大棗（四枚），芒硝（二兩），水四升，煮取二升，去滓，納芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作服。小柴胡湯和解供，（少陽為半表半裡，汗、吐、下皆在所禁，法當和解，此方主之。）半夏人參甘草從，更用黃芩與薑棗，少陽百病此為宗。
（此和解少陽之主方。柴胡升陽達表，黃芩退熱和陰，半夏和胃而通陰陽，參、甘、薑、棗補中氣，調營衛，經言「交陰陽者，必和其中」是也。）往來寒熱（太陽之寒熱，寒時亦熱，熱時亦寒；少陽之寒熱，寒已而熱，熱已而寒，故曰「往來」；若陽明則但熱不寒，以此為別。）胸脅滿，（少陽行身之側，故胸脅苦滿。
）喜嘔心煩（木火上逆，故煩而嘔；嘔則木火兩舒，故喜之也。）或眩聾，（少陽清氣不升，故目眩耳聾。）或咳或悸或腹痛，（木邪干肺則咳，犯心則悸，侮脾則腹痛，可見少陽有病，三焦皆不得寧。蓋少陽在人身為遊部，凡表裡經絡之罅，皆能隨其虛而見之，故有或然之證。
）咽乾口苦（耳聾目眩，口苦咽乾，貼切少陽樞機病象。）白胎濃。（舌上白胎，邪在半表半裡；若全入里，則焦黃矣。）諸證不必皆全具，雜病風寒俱可庸。（《傷寒論·太陽篇》云：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」太（陽）少（陽）並病略兼表，（合病一時俱見，並病以次相傳。
）陽明兼少（陽）但柴通。（少陽之外為太陽，里為陽明，而少陽居其間，故少陽而兼太陽者，用小柴胡微加桂枝以解表；陽明而兼少陽者，但用柴胡以和之，邪氣從樞轉出矣。）服湯潮熱不止者，才把芒硝入劑中。（名柴胡加芒硝湯，服小柴胡湯潮熱不止者，胃家實也，故加芒硝，通六腑積聚，乃少陽、陽明同治之方也。
）熱入血室如瘧狀，讝語硬滿如結胸，（血室為中焦營氣之所聚，肝藏血，心主血，血因熱結而成瘀，則肝氣與心經之氣亦凝，故胸脅滿而神昏讝語，日輕夜劇，發作有如瘧狀。）小柴兼刺期門法，（期門在乳下第二肋端，去乳頭約四寸，肝募也，厥陰陰維之會，刺入四分。蓋血結為有形之證，湯劑一時難效，更刺期門，以瀉厥陰有餘之熱，則尤親切而易散。
）或益桃仁海蛤攻。（按：王海藏治熱與血結之證，每用此二味。蓋海蛤鹹寒，佐桃仁入血散瘀泄熱，頗有奇功，因附及之。婦人傷寒，經水適來適斷，邪熱陷於血室，胸脅及少腹滿痛，至暮則譫語，此證最多。更參看葉天士《溫熱論》中，治法益明。）又有柴胡疑似證，醫當詳辨莫通融，便堅脈細陽微結，（大便硬謂之「結」。
脈浮數能食曰「純陽結」，脈沉細不能食曰「純陰結」。此陽微結與陰結相似，但頭汗出為有表證，具如下文。）頭汗肢寒（陽微結者，熱雖結而不甚也。陽氣不能四達而從上冒，故手足冷而頭汗出。）胸滿同，（惟胸滿與柴胡證同）頭汗知非少陰病，（此要訣也。三陰脈不至頭，其汗在身。
《傷寒論·少陰篇》云：「脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，法當咽痛吐利。」此不吐不利，而大便硬，則陽微結之汗與亡陽之汗，大有別矣。）脈雖沉細勿相蒙。（程郊倩曰：「凡陽熱鬱結不舒，雖手足冷，脈沉細，不得謂陰證。」可見陽氣一郁，不但陽證似陰，陽脈亦似陰矣。
）此為有表復有里，（脈沉為里，頭汗為表。）可與柴胡以建功。（此條為少陰、少陽疑似證，反復講明頭汗之義，可與小柴胡而不疑。凡審證皆當如此。）面赤氣喘溏泄者，設教誤用反成凶。（面赤氣喘，為陽氣上越之候，若誤用柴胡以提之，上越者因而外脫，立見凶危。
大便溏因於虛寒者忌之，否則不忌。）
白話文：
柴胡加芒硝湯
這個方子是用來治療陽明病，患者會有發熱，就像潮水一樣定時發作，大便稀溏，小便正常，胸部和兩脅肋感到脹滿不舒服。要先服用一劑小柴胡湯，再接著服用這個方子。
這個方子的組成是：柴胡（16克），黃芩，炙甘草，人參，生薑（各6克），半夏（12克），大棗（4枚），芒硝（12克）。用水1600毫升煮到剩800毫升，濾去藥渣，再加入芒硝，稍微煮沸一下，分兩次溫服。如果沒有好轉，可以再服一次。小柴胡湯的作用是調和身體，因為少陽病介於身體的表面和內部之間，不能用發汗、催吐或瀉下的方法治療，應該用調和的方式，這個方子就是用來治療少陽病的。小柴胡湯的組成是半夏、人參、甘草、黃芩、生薑、大棗，是治療少陽病的基本方。
這個方子主要作用是調和少陽。柴胡可以提升陽氣，使邪氣散發到體表；黃芩可以退熱，調和身體的陰氣；半夏可以調和腸胃，使陰陽之氣暢通；人參、甘草、生薑、大棗可以補中氣，調節營衛，就像經典說的「要調和陰陽，必須先調和中間的氣」。
少陽病的特點是會出現忽冷忽熱的現象。太陽病的寒熱，是冷的時候也發熱，熱的時候也發冷；少陽病的寒熱，是冷過後才發熱，熱過後才發冷，所以叫做「往來」。如果是陽明病，就只有發熱而不會發冷，這可以區分不同的病症。患者會感到胸部和脅肋脹滿不舒服，因為少陽經脈循行在身體側面。患者容易噁心、心煩，是因為肝火向上衝逆。噁心嘔吐後，肝火就會舒緩一些，所以會感覺舒服。有的患者會頭暈耳鳴，是因為少陽的清氣不能上升。有的患者會咳嗽，會心悸，會腹痛，是因為木邪侵犯了肺，就會咳嗽；侵犯了心，就會心悸；侵犯了脾，就會腹痛。這說明少陽有病，全身的三焦都不得安寧。因為少陽在人體就像一個遊走的部門，身體表面和內部的經絡縫隙，都會隨著身體虛弱而出現症狀，所以會有各種不同的症狀。患者會感到咽喉乾燥、口苦，這都符合少陽經樞機出現問題的症狀。舌頭上會有一層白色的厚苔，這是因為邪氣在身體的半表半裡之間。如果邪氣完全進入身體內部，舌苔就會變成焦黃色。這些症狀不必全部出現，各種雜病、風寒都可以用這個方子來治療。《傷寒論》說：「如果得了傷寒，有柴胡證，只要出現一個症狀就可以用柴胡湯，不必所有症狀都出現。」如果太陽和少陽同時發病，或者是先後發生，陽明病和少陽病同時出現，只要用柴胡就可以治療。如果發燒潮熱，吃了小柴胡湯還沒有退燒，就要在小柴胡湯的基礎上加入芒硝。這個方子就被稱作柴胡加芒硝湯，是因為發燒沒有退，是因為腸胃有積熱，所以加入芒硝，通泄腸胃，這個方子可以同時治療少陽和陽明病。
如果熱邪進入血室，患者會像瘧疾一樣發冷發熱，精神錯亂，胸腹脹滿，像結胸一樣。血室是中焦營氣聚集的地方，肝臟藏血，心臟主血，血因為熱而結成瘀血，就會導致肝氣和心經的氣也凝滯，所以會胸脅脹滿，精神錯亂，白天輕微，晚上嚴重，發作起來就像瘧疾。可以用小柴胡湯，並且針刺期門穴。期門穴在乳頭下方第二根肋骨的末端，離乳頭約四寸，是肝臟的募穴，是厥陰經和陰維經的交會處，針刺入四分。因為血結是有形的病症，湯藥效果比較慢，所以針刺期門穴，瀉掉厥陰經多餘的熱，效果會更好。也可以加上桃仁和海蛤來治療。王海藏治療熱和血結的病症，經常使用這兩味藥。海蛤性味鹹寒，配合桃仁，可以活血化瘀、清泄熱邪，效果很好，所以附帶一提。婦女得了傷寒，月經時來時斷，邪熱陷入血室，胸脅和下腹脹痛，晚上會說胡話，這種病症很多見。可以參考葉天士《溫熱論》中的治療方法，會更清楚。
還有一些症狀和柴胡證很相似，醫生要仔細分辨，不要混淆。如果大便堅硬，脈象細微，陽氣不足，這些都是陽微結的表現。大便堅硬叫做「結」。脈浮數，能吃飯，叫做「純陽結」；脈沉細，不能吃飯，叫做「純陰結」。這種陽微結的症狀和陰結很相似，但是陽微結會有頭部出汗的表現。陽微結的患者，熱邪雖然鬱結，但不是很嚴重。因為陽氣不能輸佈到四肢，只能向上湧，所以手腳冰冷而頭部出汗。只有胸部脹滿的症狀和柴胡證相同。頭部出汗可以分辨不是少陰病。三陰經脈不循行到頭部，所以出汗不會在頭部。《傷寒論》說，少陰病脈陰陽都緊，反而出汗，這是亡陽的表現，應該咽痛、吐瀉。現在不是吐瀉，而是大便硬結，說明陽微結的汗和亡陽的汗有很大區別。脈象雖然沉細，也不要被迷惑。程郊倩說：「凡是陽熱鬱結，手腳雖然冰冷，脈象沉細，也不能說是陰證。」由此可見，陽氣鬱結，不僅陽證會像陰證，連陽脈也會像陰脈。這說明既有表證又有裡證，脈沉是裡證，頭汗是表證。可以使用柴胡湯來治療。這一條講的是少陰病和少陽病相似的症狀，反復強調頭汗的重要性，可以使用小柴胡湯。凡是診斷病症都要這樣。如果患者面色發紅、氣喘、大便稀溏，誤用柴胡會造成危險。面色發紅、氣喘是陽氣向上浮越的表現，如果誤用柴胡來提升陽氣，會使陽氣外脫，造成危險。大便稀溏是因為虛寒造成的，不要使用這個方子，如果不是虛寒導致的，就可以使用。