《外科心法》~ 卷一 (8)
卷一 (8)
1. 凡治病必察其下（見《衛生寶鑑》）
戊午冬，予從軍，住冬於成武縣。有賈倉使父，年逾六旬，冬至後數日，疽發於背，五七日，腫勢約七寸許，不任其痛。瘍醫曰：視之膿已成，可開發矣。彼懼不從。越三日，醫曰：不開恐變證生矣。遂以燔針開之，膿泄痛減。以開遲之故，迨二日變症果生，覺重如負石，熱如焫火，痛楚倍常，六脈沉數，按之有力。
此膏粱積熱之變也，邪氣酷熱，固宜以寒藥治之。時月嚴凝，復有用寒遠寒之議。急作清涼飲子加黃連，秤一兩五錢，作一服。服之利下，兩行痛減七分。翌日，復進前藥，其證悉除。後月餘平復。又陳錄判母，年七十有餘。亦冬至後腦出疽形，可甌面大。命瘍醫診視，俟瘡熟，以針出膿。
因怒笞侍女，瘡輒內陷凹，一韭菜許，面色青黃不澤，四肢逆冷，汗出身清，時復嘔吐，脈極沉細而遲。蓋緣衰老之年，嚴寒之時，病中苦楚，飲食淡薄，已滌肥膿之氣，獨存瘦瘁之形，加之暴怒，精神愈損，故有此寒變也，病與時同，與瘍醫議制五香湯一劑，加丁香、附子各五錢。劑盡，瘍復大發，隨證調治而愈。
《內經》曰：凡治病必察其下。謂察時下之宜也。諸痛瘡瘍，皆屬心火，言其常也。如瘡盛形羸，邪高痛下，始熱終寒，此反常也。固當察時下之宜而權治。故曰：經者常也，法者用也，醫者意也。隨所宜而治之，可收十全之功矣。
白話文：
戊午年的冬天，我跟隨軍隊，在成武縣駐紮過冬。有一位叫賈倉使的父親，年紀已經超過六十歲，在冬至後的幾天，他的背部長了一個毒瘤，五到七天後，腫脹的範圍大約有七寸左右，疼痛難忍。治療傷口的醫生說：觀察後發現已經化膿，可以進行手術排膿了。但他害怕不敢接受。過了三天，醫生再次表示：如果再不處理恐怕會產生其他併發症。於是使用燒紅的針頭為他開刀，膿液排出後，疼痛減輕。然而因為拖延手術的緣故，隔了兩天果然產生了併發症，他感覺沉重得像背著石頭，熱得像在火中燒，疼痛比之前更嚴重，脈搏沉而快，按下去非常有力。
這是長期吃葷食導致體內積熱所引起的變化，邪氣導致的高熱，本來就應該使用寒性藥物來治療。但當時正值寒冬，也有使用寒性藥物可能引起不良反應的討論。緊急之下製作了清涼飲子，並加入大量的黃連，總共一兩五錢，做為一劑。服用後，他開始排便，疼痛減輕了七成。第二天，再服用同樣的藥物，所有的症狀都消失了。一個多月後，他的身體完全恢復。另外，錄判官陳母，年齡超過七十歲。也是在冬至後，她的頭部出現了類似毒瘤的狀況，大約有一個碗麪那麼大。她請來治療傷口的醫生診斷，等待傷口成熟，然後用針挑出膿液。
因為生氣打了侍女，結果傷口突然向內凹陷，深約一根韭菜的長度，臉色變得青黃無光澤，四肢冰冷，汗水淋漓，但身體卻感覺寒冷，偶爾還會噁心嘔吐，脈搏非常微弱且慢。因為年老體衰，加上正值嚴寒，病中的痛苦，飲食清淡，已經消耗掉了體內的脂肪，只剩下消瘦的身形，再加上突然的生氣，精神更加受損，所以才會有這樣的寒性變化。疾病和季節相同，和治療傷口的醫生商量後，製作了五香湯一劑，加入丁香、附子各五錢。喝完藥後，傷口再度爆發，根據病情調整治療方式，最終痊癒。
《內經》中說：治療任何疾病，必須觀察病人的身體狀況。指的是要觀察當下的適合治療方式。各種疼痛和傷口，大多是由心火引起的，這是常態。但如果傷口很大但身體很虛弱，邪氣在上而疼痛在下，開始時發熱最後卻轉為寒冷，這就是反常。因此，應該觀察當下的適合治療方式，適時調整治療方式。所以說：經典是常態，法則是應用，醫學是用心去理解。根據病人的情況來治療，就可以達到百分之百的療效。
2. 舍時從證（見《衛生寶鑑》）
至元壬午，五月二十八日，王伯祿年逾五旬有七，右臂膊腫盛，上至肩，下至手，指色變，皮膚涼，六脈沉細而微。此乃脈證俱寒。予舉瘍醫孫彥和視之。曰：此乃附骨癰，開發已遲。以燔針啟之，膿清稀解。次日，肘下再開之，加吃逆不絕。彥和與丁香柿蒂散，兩腿稍緩。
次日，吃逆尤甚，自利，臍腹冷痛，腹滿，飲食減少，時發昏憒。於左乳下黑盡處，灸二七壯。又處托裡溫中湯，用乾薑、附子、木香、沉香、茴香、羌活等藥，㕮咀，一兩半，欲與服。或者曰：諸痛癢瘡瘍，皆屬心火，又當暑之盛時，用乾薑附子可乎？予應之曰：理所當然，不得不然。《內經》曰：脈細皮寒，瀉利前後，飲食不入，此謂五虛。
況吃逆者，胃中虛寒故也。諸痛癢瘡瘍，皆屬心火，是言其定理也。此證內外相反，須當舍時從證也。非大方辛熱之劑急治之，則不能愈也。遂投之，諸證悉去，飲食倍進，瘡勢溫，膿色變。知者之事，知常而不知變。細事因而取收者，亦多矣，況醫乎哉！守常知變，豈可同日而語哉！
托裡溫中湯，治瘡為寒變而內陷者，膿出清解，皮膚涼，心下痞滿，腸鳴切痛，大便微溏，食則嘔逆，氣短促，呃逆不絕，不得安臥，時發昏憒。
沉香，丁香，益智仁，茴香，陳皮（各一錢），木香（一錢半），甘草（炙，二錢），羌活，乾薑（炮，三錢），黑附子（炮去皮臍，四錢）
上㕮咀，作一服。水三盞，生薑五片，煎至一盞，去渣。溫服，無時。忌一切冷物。
《內經》云：寒淫於內，治以辛熱，佐以苦溫。故以附子、乾薑大辛，熱溫中外，發陽氣自里之表，故以為君。羌活味苦辛溫，透關節。炙甘草甘溫，補脾胃，行經絡，通血脈。胃寒則嘔吐呃逆，不下食，益智仁、丁香、沉香大辛，熱以散寒，為佐。瘡氣內攻，氣聚而為滿，木香、茴香、陳皮苦辛溫，治痞散滿，為使也。
白話文：
在至元壬午年的五月二十八日，王伯祿先生已經超過了五十七歲，他的右手臂突然腫脹，範圍從肩膀一直到手部，手指的顏色也發生了變化，皮膚感覺冰冷，脈搏呈現出沉細而微弱的特徵。這顯示他身體內部和脈象都處於寒冷狀態。我請來了瘍科醫生孫彥和進行診斷。他說：「這是附骨癰，應該早些進行治療。」於是使用燒紅的針頭進行引流，流出的膿液清稀。
隔天，在肘部下方再次進行引流，但嘔吐的情況持續未減，甚至出現了自利、肚臍周圍及腹部冷痛、腹部脹滿、食慾下降、偶爾會感到昏沉的症狀。在左乳下方黑色皮膚的盡頭，進行了十四次艾灸。並開出了「託裡溫中湯」，包含了乾薑、附子、木香、沉香、茴香、羌活等藥材，研磨成粉，準備讓患者服用。
有人質疑說：所有的疼痛、瘙癢、瘡瘍都屬於心火過旺，現在正值酷暑，使用乾薑和附子合適嗎？我回答說：理論上是這樣，但在實際情況下，我們必須根據病人的具體情況來做判斷。《內經》指出：脈細皮寒，瀉利前後，飲食不進，這是五虛的表現。
而且，嘔吐不止的症狀，是由於胃部虛寒所致。所有疼痛、瘙癢、瘡瘍都屬於心火，這是理論上的說法。然而，這個病人的內部和外部狀況卻呈現出相反的情況，我們必須捨棄理論，根據實際症狀來治療。如果不立即使用辛熱的大方劑來治療，病情就不會好轉。於是，我讓他服用了這個藥方，各種症狀都消失了，食慾大增，創口溫暖，膿色也有了改變。
那些只懂得理論而不懂得靈活應用的人，往往會在小事上栽跟頭，更何況是在醫學領域呢！堅持原則同時又能靈活應對變化，這兩種能力怎麼能相提並論呢！
「託裡溫中湯」適用於因為寒冷導致的內陷瘡瘍，膿液清稀，皮膚涼，心下痞滿，腸鳴劇烈，大便偏稀，食後嘔吐，呼吸急促，打嗝不止，無法安睡，偶爾會感到昏沉。
成分包括：沉香、丁香、益智仁、茴香、陳皮（各一錢），木香（一錢半），甘草（炙，二錢），羌活，乾薑（炮，三錢），黑附子（炮去皮臍，四錢）
以上藥材研磨成粉，作為一次的份量。加入三碗水，放入五片生薑，煮至一碗，去渣。溫服，不限時間。避免食用所有冷食。
《內經》提到：「內寒過重，應使用辛熱藥物進行治療，輔以苦溫藥物。」因此，我們選用了附子和乾薑，它們具有強烈的辛熱性，能夠溫暖體內外，促進陽氣從內而外的生發，所以作為主藥。羌活具有苦辛溫的特性，可以穿透關節。炙甘草甘溫，可以補充脾胃，疏通經絡，暢通血液。胃寒會導致嘔吐、打嗝，不下食，益智仁、丁香、沉香具有強烈的辛熱性，可以散寒，作為輔助藥物。瘡瘍的氣息向內攻，氣聚而形成脹滿感，木香、茴香、陳皮具有苦辛溫的特性，可以治療痞散滿，作為佐藥。