《長沙方歌括》~ 卷六 (5)
卷六 (5)
1. 通脈四逆加豬膽汁湯
治吐以下斷。汗出而厥。四肢拘急。脈微欲絕者。此湯主之。
通脈四逆原方加豬膽汁（四合。）通脈四逆湯煎成。內豬膽汁。分溫再服。其脈即出。
歌曰，生附一枚三兩姜。炙甘二兩玉函方。（此遵宋本金匱玉函經。坊刻傷寒論甘草三兩炙。）脈微內竭（吐以下斷。津液竭於內也。四肢拘急。津液竭於內而不榮乎外也。）資真汁。（經云。中焦受氣取汁。又膽為真汁。）豬膽還加四合襄。（亦遵玉函經法。傷寒論豬膽汁止半合。）
蔚按。論云。吐以下斷者。言陰陽氣血俱虛。水穀俱竭。無有可吐而自已。無有可下而自斷也。曰汗出而厥脈微欲絕者。無陽氣以主之也。曰四肢拘急者。無津液以養之也。此際若用四逆湯薑、附之溫。未嘗不可以回陽。倍用甘草之甘。未嘗不可以滋陰。然猶恐其緩而無濟也。
若用通脈四逆湯。倍乾薑之勇。似可追返元陽。然猶恐大吐大利之餘。驟投大辛之味。內而津液愈涸。外而筋脈愈攣。頃刻死矣。師於萬死中覓一生路。取通脈四逆湯以回其厥。以止其汗。更佐以豬膽生調。取生氣俱在。苦先入心而脈復。以汁補中焦之汁。灌溉於筋則拘急解。
辛甘與苦甘相濟。斯陰陽二氣。頃刻調和。即四逆加人參湯之意。但人參亦無情之草根。不如豬膽汁之異類有情。生調得其生氣。為效倍神也。諸家囿於白通加法。謂格陽不入。借苦寒以從治之。堪發一笑。按古本只加膽汁。無人尿。張隱菴注有人尿。必有所本。讀其註文。
極有見解。張隱菴云。此節重言。以結上文兩節之意。上兩節皆主四逆湯。此言氣血皆虛。更宜通脈四逆加豬膽、人尿以治之。不曰吐利止。而曰吐以下斷者。謂津液內竭。吐無所吐。下無所下也。若吐以下斷。如所謂汗出而厥。四肢拘急之證。仍然不解。所謂脈微欲絕之脈。
依然如故。此為陰陽血氣皆虛。更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之。通脈四逆湯解見少陰篇。加水畜之甲膽。乃起腎臟之精汁上資心主之血。更加人尿。乃引膀胱之津液還入胃中。取精汁內滋而血氣調和之意。蓋風雨寒暑之邪直入中焦。皆為霍亂。若吐利太過。而生氣內傷。手足厥冷。
脈微欲絕。皆宜四逆湯主之。無分寒與暑也。何也。正氣受傷。止救正而不論邪。後人補立藿香正氣散以治吐利。此治微邪在胃。正氣不傷。如此之證。弗藥亦愈。即陰陽湯、黃土湯。皆能療之。若霍亂裡虛。古聖止立四逆、理中二方。為急救正氣之法。有謂藿香正氣散治暑霍亂者。
亦非也。愚每見暑月病霍亂。四肢逆冷無脈而死。藿香正氣。不過寬胸解表之劑。惡能治之。況夏月元氣發泄在外。中氣大虛。外邪卒至。救正猶遲。況疏散之劑乎。夫邪正相搏。有風雨寒暑之分。正受邪傷。止論正氣之虛實。入臟即為不治之死證。非風暑為陽而寒雨為陰也。
此為霍亂之大綱。學者宜服膺而勿失。高子曰。霍亂之證。至汗出而厥。四肢拘急。脈微欲絕。乃純陰無陽。用四逆湯。不必言矣。又加膽汁、人尿者。津液竭而陰血並虛。不當但助其陽。更當滋益其陰之意。每見夏月霍亂之證。四肢厥逆。脈微欲絕。投以理中、四逆。不能取效。
反以明礬少許和涼水服之而即愈。亦即膽汁、人尿之意。先賢立法。可謂周遍詳明矣。
白話文：
通脈四逆加豬膽汁湯
此方治療嘔吐不止、汗出且厥冷、四肢拘急、脈搏微弱將絕的症狀。
通脈四逆湯原方基礎上，加入四合（約20毫升）豬膽汁，煎煮通脈四逆湯後，加入豬膽汁，分次溫服，脈象即可恢復。
歌訣云：「生附子一枚，三兩薑，炙甘草二兩，玉函方。」（此處遵循宋本《金匱玉函經》，坊間刻本《傷寒論》甘草用量為三兩炙甘草。）脈搏微弱，氣血衰竭（嘔吐不止，體液耗竭於內；四肢拘急，體液耗竭於內，不能滋潤四肢。）需要補充津液。（經書記載，中焦吸收水谷之精華，而膽汁是精華液。）因此加入四合豬膽汁。（也遵循《玉函經》的用法，《傷寒論》中豬膽汁用量僅為半合。）
按語：古籍記載，嘔吐不止是指陰陽氣血俱虛，水谷耗竭，無法自行止嘔止瀉。汗出且厥冷、脈搏微弱將絕，是陽氣不足。四肢拘急，是津液不足以滋養。此時若使用四逆湯的薑、附子溫陽，雖然可以回陽，倍量甘草滋陰，但效果可能緩慢且不足。
若使用通脈四逆湯，增加乾薑的用量，似乎可以迅速回補元陽，但擔心因之前嘔吐洩瀉過度，驟然服用大量辛味藥物，會導致體液更加枯竭，筋脈更加攣縮，迅速死亡。因此，要在萬分危急中尋找一线生机，用通脈四逆湯回陽止汗，再佐以生豬膽汁，利用其生機，苦味先入心經使脈象恢復，以膽汁補充中焦的津液，滋潤筋脈，解除拘急。
辛甘與苦甘相濟，陰陽二氣即可迅速調和，與四逆加人參湯的用意相同，但人參畢竟是無情之物，不如豬膽汁這種異類有情之物，生用可以取其生機，效果更好。許多医家拘泥于白通加法（指加白朮），认为温阳之药不易进入，而用苦寒药治之，實在可笑。按古方只加膽汁，没有加人尿，張隱菴注釋中提到人尿，必有其根據。讀其注釋，
見解獨到。張隱菴說，此段重複提及，是为了总结前两段内容。前两段都以四逆湯為主，而這裏則說氣血俱虛，更宜用通脈四逆加豬膽汁、人尿治療。不單說止嘔止瀉，而說「吐以下斷」，是指體液內耗竭，無可吐瀉之物。若嘔吐不止，以及汗出厥冷、四肢拘急等症狀仍然存在，脈象依然微弱欲絕，這就是陰陽氣血都虛的情況，更應該使用通脈四逆加豬膽汁湯。通脈四逆湯詳見少陰篇，加入動物的膽汁，可以補益腎臟精氣，上行滋養心血；加入人尿，可以引導膀胱的津液回歸胃中，使精氣內生，氣血調和。寒暑風雨等邪氣直入中焦，都可能導致霍亂。若嘔吐洩瀉過度，導致元氣內傷，手足厥冷，脈搏微弱欲絕，都應該用四逆湯治療，不論寒暑。為何如此？因為正氣受傷，治療的重點是扶助正氣，而非單純祛邪。後人增補藿香正氣散來治療嘔吐洩瀉，那是針對胃部輕微邪氣，正氣未受損害的情況，這種情況即使不服用藥物也能自愈，像陰陽湯、黃土湯都能治療。但是霍亂裡虛，古人只用四逆湯、理中湯急救正氣。有人認為藿香正氣散能治療暑熱霍亂，
這是錯誤的。我經常看到夏天患霍亂，四肢厥冷，無脈搏而死，藿香正氣散不過是寬胸解表之藥，怎能治療？況且夏天元氣外泄，中氣虛弱，外邪突然侵襲，即使救治正氣都來不及，更何況是疏散的藥物？邪正相爭，有風雨寒暑之分，但正氣受邪侵害，治療重點在於正氣的虛實，邪氣入臟腑就是不治之症，不是因為風暑為陽而寒雨為陰。
這是霍亂治療的大綱，學習者應該牢記在心。高子說，霍亂發展到汗出厥冷、四肢拘急、脈搏微弱欲絕，就是純陰無陽，使用四逆湯毋庸置疑。再加膽汁、人尿，是因為津液枯竭，陰血都虛，不應單純助陽，更要滋陰。我經常看到夏天霍亂患者，四肢厥冷，脈搏微弱欲絕，使用理中湯、四逆湯無效，反而用少許明礬加涼水服用而痊癒，這與膽汁、人尿的功效相同。前輩們制定的治療方案，可以說是周全詳盡了。