《成方切用》~ 卷四上 (3)
卷四上 (3)
1. 大承氣湯
按成氏釋此證，謂脾弱胃強。然本文但云脾約，未嘗云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即當補矣，何為反用大黃樸實乎？此脾土過燥，使腸胃津液枯槁，致中消便難，使脾果弱，非溏即瀉，焉能反約少胃中之穀食乎。陽明證中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便勿硬。又恐初硬後溏，未可妄攻，故先與小承氣，試其轉失氣，方可攻之，皆是慮夫脾氣之弱也。
若脾約證，在太陽即當下矣，何待陽明耶，朱丹溪曰：此由久病，大汗大下之後，陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，又傷於脾而成。肺金受火，氣無所攝，腎為肺子，肺耗則液虧，金耗則木寡於畏，土欲不傷，其可得乎。肺失傳送，脾失轉輸，故大便秘而小便數也。理宜滋養陰血，使火不熾而金化行，木有制而脾土暈，津液乃能入胃腸，潤而通矣。
此方施之熱盛而氣實者則安，若熱盛而血虛者，勿膠柱而鼓瑟也。）
當下諸證（發汗不解，腹滿痛者，急下之。下利三部脈皆平，按之心下硬者，急下之。脈滑而數者，有宿食也，宜下之。脈經曰：滑為食病。仲景曰：滑則穀氣實，又曰：寸脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，知有宿食，宜下之。傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之。
內經曰：諸脈皆屬於目。針經曰：熱病目不明，熱不已者，此腎水將絕，不能照物也。陽明病，發熱汗多者，急下之。汗多則亡津液而內燥，宜急下以存津液。少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之。邪入未深，便作口燥，此腎水將干，宜急下以救欲絕之水。少陰證，六七日，腹脹不大便者，急下之。
此少陰邪熱入胃腑也，土勝則水乾，宜急下以救腎水。少陰病，自利清水，色純青，心中必痛，口中燥者，急下之。青為肝色，肝邪乘腎，故下利。陽邪上攻，故口燥，此亦少陰傳入陽明腑證也。厥陰證，舌卷囊縮，宜急下之。此證仲景無治法，按舌卷囊縮，有寒極而縮者，宜附子四逆加吳茱萸湯，並灸關元氣海，蔥熨等法。又有陽明之熱，陷入厥陰經。
陽明主潤宗筋，宗筋為熱所攻，勿榮而急，引舌與睪丸，故舌卷囊縮。此為熱極，當瀉陽以救陰。以上皆大承氣證也。張兼善曰：胃為水穀之海，四旁有病，皆能傳入，胃土燥，則腎水乾，故陽明與少陰，皆有急下之條。證雖不同，其入腑之理則一，故皆用大承氣。有病循衣摸床，兩手撮空者，此胃熱也。
錢仲陽小兒藥證直訣云：此肝熱也，亦承氣湯主之。樓全善曰：嘗治循衣摸床撮空數人，皆用大補氣血之劑，惟一人兼振瞤脈代，遂於補劑中加桂二分，亦振止脈和而愈。按譫語亦有因氣虛陽脫而然者，當用參附大補之。）
白話文：
大承氣湯
成無己解釋此症，認為是脾胃失調，脾氣虛弱，胃氣卻旺盛。但原文只說脾氣鬱結，沒說脾氣虛弱。喻嘉言認為：如果脾氣真的虛弱，就應該補益，為何反而使用大黃這種峻下之藥呢？這是因為脾土過於乾燥，導致腸胃津液枯竭，造成大便乾燥難解，如果脾氣真的虛弱，大便必然是稀溏或泄瀉，怎麼可能反而會便秘呢？陽明病證中，凡是需要攻下瀉火的，都擔心邪氣尚未進入胃腑，大便就已經硬結；也擔心大便先硬後稀，不能輕易攻下，所以先用小承氣湯試探，看看是否能使氣機通暢，然後再用攻下之藥，這都是考慮到脾氣虛弱的緣故。
若脾氣鬱結的證候出現在太陽經，就應該立即攻下，何必等到陽明經呢？朱丹溪認為：這是因為久病之後，經過大量汗出和瀉下，陰血虧虛，內有虛火燔灼，熱邪損傷元氣，進而傷及脾臟。肺金受火邪克制，氣機不能收斂，腎臟與肺臟相關聯，肺氣耗損則津液虧虛，金氣受損則木氣不足以制約土氣，脾土怎能不受損傷呢？肺臟失去宣發肅降的功能，脾臟失去運化水穀的功能，所以才會大便秘結，小便頻數。治療應該滋養陰血，使虛火不熾盛，肺金得到宣發，肝木得到抑制，脾土得調，津液才能滋潤腸胃，使大便通暢。
這個方劑應用於熱盛氣實的患者效果很好，但若熱盛而血虛的患者，就不要生搬硬套了。
以下諸多證候都適合使用大承氣湯：發汗後症狀未解，腹部脹滿疼痛的；瀉下三次後，脈象平穩，但按壓心下有硬結的；脈象滑數，有宿食積滯的（脈經記載：脈象滑數是食積的病症，張仲景也說：脈象滑數是穀氣實滯）；寸脈浮大，按之反而澀滯，尺脈也微弱澀滯，說明有宿食積滯的；傷寒病發六七天，眼睛模糊不清，目睛不和，沒有表裡證候，大便秘結，身體微熱的（這是實證）；
《內經》說：所有脈象都與眼睛相關。《針經》說：熱病導致眼睛看不清，熱邪持續不退，這是腎水將要枯竭，不能照射外物。陽明病，發熱汗多的；汗多則損失津液而內部乾燥，應該迅速攻下以保存津液。少陰病，發病二三日，口乾咽燥的；邪氣入侵未深，就出現口乾咽燥，這是腎水將要枯竭，應該迅速攻下以挽救將要枯竭的腎水。少陰病，發病六七天，腹部脹滿而不通大便的；這是少陰經的邪熱入侵胃腑，土氣過盛則水液枯竭，應當迅速攻下以挽救腎水。少陰病，自利清水，顏色青綠，心中疼痛，口中乾燥的；青色是肝臟的顏色，肝邪犯腎，所以瀉下清稀；陽邪上攻，所以口乾，這也是少陰病傳入陽明腑的證候。厥陰病證，舌頭捲曲，咽喉緊縮的；這個證候張仲景沒有記載治療方法，如果舌頭捲曲咽喉緊縮是因為寒邪極盛而收縮，應該使用附子四逆加吳茱萸湯，並灸關元、氣海穴，用蔥白熨敷等方法。還有一種情況是陽明經的熱邪深入厥陰經。
陽明經主司潤澤宗筋，宗筋被熱邪所侵犯，失去濡養而收縮，牽引舌頭和睪丸，所以舌頭捲曲咽喉緊縮。這是熱邪極盛，應該瀉陽以救陰。以上這些都是大承氣湯的適應證。張兼善說：胃是水穀之海，四旁臟腑有病，都能傳入胃中，胃土乾燥，則腎水枯竭，所以陽明和少陰經都記載有急需攻下的條文。雖然證候不同，但邪氣入侵腑臟的道理是一樣的，所以都使用大承氣湯。患者有病時摸床摸衣，兩手空握的，這是胃熱；
錢仲陽《小兒藥證直訣》說：這是肝熱，也可用大承氣湯治療。樓全善說：曾治療過幾個循衣摸床、兩手空握的病人，都用大補氣血的藥物，只有一個病人同時脈象震顫，所以在補藥中加入桂枝二分，脈象震顫停止，也就痊癒了。按：譫語也有因為氣虛陽脫而引起的，應該用人參、附子大補之。