《成方切用》~ 卷四上 (1)
卷四上 (1)
1. 卷四上
2. 攻下門
（凡攻氣者攻其聚，聚可散也。攻血者攻其瘀，瘀可通也。攻積者攻其堅。在臟者可破可行，在經者可針可灸也。攻痰者攻其急，真實者暫宜解標，多虛者只宜求本也。但諸病之實有微甚，用攻之法分輕重。大實者，攻之未及，可以再加。微實者，攻之太過，每以致害，所當慎也。
凡病在陽者，不可攻陰，病在胸者，不可攻臟。若此者，病必乘虛內陷，所謂引賊入門也。病在陰者，勿攻其陽，病在裡者，勿攻其表。若此者，病必因誤而甚，所謂自撤藩蔽也。大都治宜用攻，必其病邪之甚者也。若實邪既甚，自與攻藥相宜，不必雜之補劑。蓋實不嫌攻，若但略加甘滯，便相牽制。
虛不嫌補，若但略加消耗，便覺相妨。所以純虛者最不喜清，熱實者最不喜暖。然實而誤補，不過增病，病增者可解。虛而誤攻，必先脫元，元脫者無治矣。是皆攻法之要也，其或虛中有實，實中有虛，此又當酌其權宜，不在急宜攻急宜補之例。雖然，凡用攻之法，所以除凶剪暴也，亦猶後世之兵，必不可無，然必不得已乃可用之。
若或有疑，再加詳慎。蓋攻雖去邪，無弗傷氣傷血，實自古仁人所深忌者，正恐其成之難，敗之易爾。）
白話文：
凡是用攻伐方法來治療氣病，要攻擊氣的聚集之處，因為氣聚集是可以被疏散的。治療血病，要攻擊血的瘀滯之處，因為血瘀是可以被疏通的。治療積聚病，要攻擊堅硬的部位。積聚在臟腑的，可以用破除、疏通的方式；積聚在經絡的，可以用針刺、艾灸的方式。治療痰病，要攻擊痰的急迫之處，對於真實的病症，暫時應該先解決表面的症狀，而對於虛弱的病症，則應該從根本原因著手。
但是，各種疾病的實證程度有輕微和嚴重的區別，用攻伐的方法也要區分輕重。病勢很重的，攻伐的藥力如果還不足夠，可以再加強。病勢輕微的，如果攻伐太過，往往會導致損害，這是應該謹慎的。
凡是病在陽的，不可以攻伐陰；病在胸部的，不可以攻伐臟腑。如果這樣做，疾病必定會趁虛而入，導致病情加重，這就像是引賊入門一樣。病在陰的，不要攻伐陽；病在裡面的，不要攻伐表面。如果這樣做，疾病必定會因為錯誤的治療而加重，這就像是自己拆除防禦工事一樣。一般來說，治療時需要用攻伐的方法，一定是病情非常嚴重的。如果實邪已經很嚴重，自然就適合用攻伐的藥物，不需要摻雜補益的藥物。因為實證不怕攻伐，如果稍微加入甘甜滋膩的藥物，反而會相互牽制。
虛證不怕補益，如果稍微加入耗損的藥物，就會覺得相互妨礙。所以，純虛證最不喜歡用清熱的藥物，熱實證最不喜歡用溫熱的藥物。然而，實證如果誤用補益，最多只是加重病情，病情加重還可以解除。虛證如果誤用攻伐，必定會先耗損元氣，元氣耗損了就沒有辦法治療了。這些都是攻伐方法的要點。如果遇到虛中有實，實中有虛的情況，這就需要仔細衡量，權衡利弊，不能急於使用攻伐或補益的方法。雖然如此，凡是用攻伐的方法，都是為了去除凶暴的邪氣，就像後世的兵器一樣，雖然不可或缺，但必須是不得已的時候才可以使用。
如果對攻伐有任何疑慮，都要再三仔細考慮。因為攻伐雖然可以去除邪氣，但沒有不損傷氣血的，這也是自古以來仁人君子所深忌諱的，正是因為擔心攻伐容易失敗而難以成功。
3. 大承氣湯
（仲景），治傷寒陽明腑證，陽邪入里。胃實不大便，發熱譫語，自汗出，不惡寒，痞滿燥實堅全見，雜病三焦大熱，脈沉實者。（陽明外證，身熱汗出，不惡寒，反惡熱是也。此為在經，仍當汗散。若熱邪已入胃腑，痞滿燥熱堅全見者，為當下。實則譫語，亂言無次也。虛則鄭聲，一語頻言也。
陽明多血多氣，法當自汗，過汗亡液，無水以制火，腸胃有燥糞，結而不下，故妄見妄言也。經曰：何緣行陽明病？曰：太陽病，若汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。胃實，大便難也。又曰：太陽初病，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明。陽明證，能食為中風，風陽邪，能消穀。
不能食為中寒，寒陰邪，不能消穀，以此為辨。胸悶不食為痞，胸腹膨脹為滿。大便枯少為燥，腹滿痛不大便為實，按之石硬為堅，）亦治陽明剛痙。（此太陽兼陽明證，其證腹滿口噤，臥不著席，攀足齘齒而無汗，謂之剛痙，宜下之者。以陽明主潤宗筋，風寒濕熱，傷陽明胃，津液不行，筋失所養，故以此湯下濕熱，行津液。
喻嘉言曰：傷寒腹滿可下，胸滿不可下，謂熱邪尚在表也。此證入里之熱，極深極重，陽熱既極，陰血立至消亡。小小下之，尚不能勝。必大下之，以承領其一線之陰，陰氣不盡為陽所劫，因而得生者多矣。既有下多亡陰之大戒，復有急下救陰之活法。學者深造，端在斯矣。
經曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復傳，以胃為水穀之海，四旁病，皆傳入胃。已入胃腑，則不復傳他經矣。）
大黃（四兩酒洗。王海藏曰：邪氣居高，非酒不到。若用生者，則遺高分之邪熱。病愈後，變生目赤，喉痹，頭腫，膈上熱疾也。），芒硝（三合），厚朴（半斤），枳實（五枚），先煎樸實將熟，內大黃，煮二三沸，傾碗內，和芒硝服，得利則止。（陶節庵曰：去實熱用大黃，無枳實不通。
溫經用附子，無干姜不熱。發表用麻黃，無蔥白不發。吐痰用瓜蒂，無淡豉不湧。竹瀝無薑汁，不能行經絡。蜜導無皂莢，不能通秘結。）
熱淫於內，治以鹹寒。氣堅者以咸軟之，熱盛者以寒消之。故用芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅。大黃之苦寒，以瀉熱去瘀，下燥結，泄胃強。枳實厚朴之苦降，瀉痞滿實滿，經所謂土鬱奪之也。（陽明屬土，大黃治大實，芒硝治大燥大堅，二味治有形血藥也。厚朴治大滿，枳實治痞，二味治無形氣藥也。
）然非大實大滿，不可輕投，恐有寒中，結胸，痞氣之變。（此大小陷胸湯之所由作也。承，順也。十劑曰：通可去滯，泄可去閉。使塞者利而閉者通，正氣得舒，故曰承氣。仲景曰：欲行大承氣，先與小承氣。若腹中轉矢氣者，有燥屎也，可以大承氣攻之。若不轉矢氣者，此但初硬後溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。
白話文：
大承氣湯
此方出自張仲景，用於治療傷寒陽明腑證，即陽邪入侵內臟，胃部實熱，大便秘結，伴隨發熱、神志不清（譫語）、自汗（無惡寒）、腹部痞滿、乾燥堅硬等症狀。也適用於其他疾病導致的三焦（人體上焦、中焦、下焦）大熱，脈象沉實的病症。
陽明病外在表現為身熱、自汗、不惡寒、反而惡熱。這屬於邪氣仍在經絡階段，應該發汗治療。但若熱邪已深入胃腑，出現痞滿、燥熱、堅硬等症狀，則應當立即服用此方攻下。神志不清表現為胡言亂語，神志恍惚則為一種特殊的聲音表現。
陽明經氣血充盛，通常會自汗，但汗出過多會導致津液虧損，體內缺乏水分來制約內熱，腸胃乾燥，糞便乾燥結實難以排出，因此出現神志異常。經書記載：陽明病是如何發生的呢？答曰：太陽病如果發汗、通便或利尿，這些都會損耗津液，導致胃中乾燥，從而轉化為陽明病。胃實則大便困難。又說：太陽病初期，如果發汗但汗出不透，也會轉化為陽明病。陽明病的症狀，能吃東西的是中風，屬於風陽邪氣，能消化食物；不能吃東西的是中寒，屬於寒陰邪氣，不能消化食物，以此來辨別。胸悶不欲飲食稱為痞，胸腹脹滿稱為滿，大便乾燥稀少稱為燥，腹部脹滿疼痛且大便不通稱為實，按壓腹部堅硬如石稱為堅。此方也可用於治療陽明經痙攣。這是太陽經和陽明經同時受邪的病症，其症狀是腹部脹滿、口緊閉、臥床不安、抓腳趾、磨牙且無汗，稱為剛痙，應該使用此方攻下。因為陽明經主司潤澤筋脈，風寒濕熱等邪氣傷及陽明胃，津液運行受阻，筋脈失養，故用此方瀉下濕熱，使津液通行。
喻嘉言說：傷寒腹部脹滿可以攻下，胸部脹滿則不可攻下，這是因為熱邪仍在體表。而此證的熱邪深入內臟，且非常嚴重，陽熱極盛，陰血將要耗盡，僅僅輕瀉還不足以應對，必須大瀉，以挽救僅存的一線陰氣，防止陰氣被陽氣完全耗盡，這樣才能保住性命。既有攻下過多會耗傷陰氣的禁忌，又有緊急攻下以救治陰虛的有效方法，學習者應深入研究此中奧妙。
經書記載：陽明經居於中焦，屬土，是萬物歸宿之所，邪氣不再傳至其他經絡。胃是水谷之海，其他經絡的病邪最終都會傳入胃中。如果病邪已經進入胃腑，就不會再傳到其他經絡了。
組成：大黃（四兩，用酒洗淨。王海藏說：邪氣居於高位，酒才能到達。如果用生大黃，則會遺留高位的邪熱，病癒後容易出現眼睛紅腫、咽喉腫痛、頭痛、膈上熱病等後遺症。）、芒硝（三合）、厚朴（半斤）、枳實（五枚）。先將厚朴、枳實煎煮至將熟，再加入大黃，煮沸兩三次，倒入碗中，加入芒硝一起服用，大便通暢即可停止服用。（陶節庵說：用大黃瀉實熱，沒有枳實則不能通便；溫經用附子，沒有乾薑則不能溫熱；發表用麻黃，沒有蔥白則不能發汗；吐痰用瓜蒂，沒有淡豆豉則不能催吐；竹瀝沒有薑汁，則不能運行經絡；蜜導沒有皂莢，則不能通利秘結。）
內熱熾盛，應用鹹寒之品治療。氣機阻滯者用鹹味軟化之，熱盛者用寒涼之品消之。因此用芒硝的鹹寒之性，以潤燥軟堅；大黃的苦寒之性，以瀉熱去瘀，下通燥結，泄瀉胃強；枳實、厚朴的苦降之性，以瀉除痞滿實滿，正如經書所云：「土鬱奪之」。陽明屬土，大黃治大實，芒硝治大燥大堅，二藥為有形之血藥；厚朴治大滿，枳實治痞，二藥為無形之氣藥。
但是，如果不是大實大滿，不可輕易服用此方，以免傷及脾胃，導致結胸、痞氣等變證。（這就是大小陷胸湯的由來。承，順也。十劑曰：通可去滯，泄可去閉。使塞者利而閉者通，正氣得舒，故曰承氣。張仲景說：想要服用大承氣湯，先要服用小承氣湯。如果腹中出現腸鳴音，說明有乾燥的糞便，可以用大承氣湯攻下。如果沒有腸鳴音，只是大便先硬後軟，則不可攻下，攻下則會導致脹滿不能進食。）