《成方切用》~ 卷四上 (4)
卷四上 (4)
1. 大陷胸湯
（仲景），治傷寒下早，表邪內陷，膈內拒痛，心下因硬成結胸證。或重汗而復下之，不大便五六日，舌上燥渴，日晡所，小有潮熱。從心上至小腹，硬滿而痛不可近者。（按之硬痛者為結胸，硬而不痛者為痞。下之太早，邪熱乘虛入結於心胸之間，故硬而痛。又有硬痛而無熱證者，為寒實結胸，白散主之。
結胸固當下，然脈浮大者，下之則死。以其猶帶表邪，下之重虛，結而又結，故死。嘉言曰：太陽誤下之脈，主病皆在陽，在表即有沉緊沉滑之殊，皆不得以里陰名之。六書云：胸膈滿者，胸間氣塞滿悶也，非心下滿。脅滿者，脅肋脹滿也，非腹中滿。蓋表邪傳裡，必先胸，以至心腹入胃。
是以胸滿多帶表證，宜微汗。脅滿多帶半表半裡，宜和解。胸中痰實者，宜湧之。如結實燥渴便秘，宜以此湯下之。附白散，巴豆一分，去心皮炒黑研，貝母桔梗各三分，治寒實結胸。巴豆辛熱，以散寒結。貝母苦辛，以散痰熱。結在胸，故以桔梗浮而上之，利膈清表。故病在膈上必吐，病在膈下必利也。
）
大黃（二兩），芒硝（一升），甘遂（一錢為末），先煮大黃去渣，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服。
表邪入里，結於高位，以致三焦俱實，手不可近，證為危急，非常藥所能平。故以甘遂苦寒，行水直達為君。芒硝鹹寒，軟堅為臣。大黃苦寒，盪滌為使。三藥至峻，而有起死之功。（準繩曰：邪結胸中，處至高之分，宜若可吐。然邪氣與胸中陽氣相結，不能分解，壅於心下，為硬為痛，非虛煩膈實者所可同，故須攻下也。低者舉之，高者陷之，以平為期，故曰陷胸也。
經又曰：太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹。陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之，朱丹溪曰：太陽病，在表而攻裡，可謂虛矣。原文曰：太陽病，脈浮而動數，今得誤下，動數變遲矣。
又曰：胃中空虛。又曰：短氣躁煩，虛之甚矣。假曰陽氣內陷，心下因硬，而可迅攻之乎？豈陷胸之力，反緩於承氣，一下再下，寧不畏其虛乎？前文曰：結胸脈浮大者，下之死。又曰：結胸證悉具，煩躁者死。今曰脈浮，又曰煩躁，大陷胸果可用乎？若胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，當以梔子豉湯，吐去胸中之邪。陶節庵曰：結胸乃下早而成，未曾經下者，非結胸也，乃表邪傳至胸中。
證雖滿悶，尚為在表，正屬少陽部分，半表半裡之間，只須小柴胡加枳桔以治。未效，則以小柴胡對小陷胸，一服豁然。若因下早而成者，方用陷胸湯丸，分淺深從緩治之，不宜太峻。上焦乃清道至高之分，過下則傷元氣也。崔行功曰：傷寒結胸欲絕，心膈高起，手不可近，用大陷胸湯不瘥者，此下後虛逆，氣已不理，毒復上攻，當用枳實理中丸，先理其氣，次調諸疾，其效如神。活人云：誤下未成結胸中者，急頻與理中湯，自然解了，蓋理中治中焦故也。
胃中雖和，傷寒未退，宜候日數足，欲以承氣再下之，蓋前來之下未是也。其水結胸者，用小半夏加茯苓湯小柴胡去棗加牡蠣主之，又有血結胸證，手不可近，漱水不欲咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黃湯。）
白話文：
（仲景）所說的大陷胸湯，是用來治療因為傷寒初期就過早使用瀉下藥，導致表邪（體表的病邪）內陷，阻礙了膈膜的正常運作，造成心下（胃脘部）因疼痛而變硬，形成結胸證的狀況。也可能因為過度發汗後又使用瀉下藥，導致五六天沒有大便，舌頭乾燥口渴，在下午時分略有潮熱。從心口到小腹，整個腹部都硬滿疼痛，無法讓人觸碰的。
（按壓時會感到硬且疼痛的是結胸，如果只是硬而不痛則是痞。太早使用瀉下藥，會讓邪熱趁虛而入，聚集在心胸之間，所以會硬且痛。另外，也有硬痛但沒有發熱症狀的，那是寒實結胸，可以用白散來治療。
結胸確實應該用瀉下藥，但是如果脈象呈現浮大，就不能用瀉下藥，用了反而會死亡。因為這表示病邪還停留在體表，如果再用瀉下藥會造成身體更加虛弱，使病邪更加深入結聚，所以會導致死亡。有人說：太陽病誤用瀉下藥的脈象，病邪主要還在陽分（體表），雖然有沉緊、沉滑等不同，但都不能歸類為陰分（體內）。六書說：胸膈滿悶指的是胸腔的氣機阻塞，不是指心下滿悶。脅滿指的是兩側脅肋脹滿，不是指腹部脹滿。病邪從體表傳入體內，一定會先到胸部，然後到心腹，最後才入胃。
所以，胸滿多半還帶有表證，應該用微汗來發散。脅滿多半是介於表裡之間，應該用和解的方法來治療。胸中有痰的人，應該用催吐的方法來治療。如果結實、乾燥、口渴、便秘，應該用大陷胸湯來攻下。附帶的白散，成分是巴豆（一分，去心皮炒黑研磨），貝母、桔梗各三分，用來治療寒實結胸。巴豆辛辣溫熱，可以散寒結。貝母苦辛，可以散痰熱。因為病邪結在胸部，所以用桔梗向上提升，以疏通膈膜，清除體表病邪。所以，病邪在膈膜以上一定會催吐，病邪在膈膜以下則會用瀉下。
大黃（二兩），芒硝（一升），甘遂（一錢，磨成粉）。先煮大黃，去渣，加入芒硝，煮沸一兩次，再加入甘遂粉，溫服。
表邪進入體內，結聚在高處，導致三焦（人體的上、中、下三部分）都充滿實邪，讓人無法觸碰，這種情況非常危急，不是一般的藥物可以治好的。所以用甘遂這種苦寒的藥，直接引導水液向下，作為君藥；芒硝鹹寒，用來軟化堅硬的結塊，作為臣藥；大黃苦寒，用來盪滌腸胃的積滯，作為使藥。這三種藥的藥性都非常強，但是有起死回生的功效。有人說：病邪結聚在胸部高處，似乎應該用催吐的方法。但是邪氣和胸中的陽氣互相糾結，無法分解，壅塞在心下，形成硬塊和疼痛，和虛煩膈實的狀況不一樣，所以必須用攻下的方法來治療。就像把低處的東西舉高，把高處的東西降低，以達到平衡，所以叫做「陷胸」。
經典又說：太陽病脈象呈現浮而動數，浮代表風邪，數代表熱邪，動代表疼痛，數也代表虛弱。頭痛發熱，稍微盜汗，卻又怕冷，這表示表邪還沒解除。如果醫生反而用瀉下藥，就會讓動數的脈象變得遲緩，膈膜內會出現疼痛拒按，胃中也會變得空虛，外來的邪氣會擾動膈膜，造成呼吸短促、煩躁不安、心中懊惱。陽氣內陷，心下就會因疼痛而變硬，形成結胸，這時應該用大陷胸湯來治療。朱丹溪說：太陽病，在表就去攻裡，這已經很虛弱了。經典說：太陽病，脈象浮而動數，現在因為誤用瀉下藥，導致動數的脈象變遲緩了。
經典又說：胃中空虛。又說：呼吸短促、煩躁不安，這已經非常虛弱了。如果陽氣內陷，心下因為疼痛而變硬，就可以立刻用猛烈的瀉下藥來治療嗎？難道大陷胸湯的作用會比承氣湯還慢嗎？如果一下再下，難道不怕身體更加虛弱嗎？前面說過：結胸脈象浮大的，用瀉下藥會死。又說：結胸症狀都出現了，又煩躁的，也會死。現在既有脈浮，又有煩躁，大陷胸湯還能用嗎？如果胃中空虛，外來的邪氣擾動膈膜，心中懊惱，應該用梔子豉湯，催吐胸中的邪氣。有人說：結胸是因為過早使用瀉下藥造成的，沒有使用過瀉下藥的，就不是結胸，而是表邪傳到胸中。
雖然症狀是滿悶，但仍然屬於表證，還在少陽的區域，介於表裡之間，只需要用小柴胡湯加枳殼、桔梗來治療。如果沒效，可以用小柴胡湯對小陷胸湯，吃一劑就會有明顯的效果。如果是因為過早使用瀉下藥造成的，才可以用陷胸湯或丸，根據病情的輕重緩慢來治療，不宜過於猛烈。上焦（胸腔）是清陽之氣匯聚的地方，過度使用瀉下藥會損傷元氣。有人說：傷寒結胸非常嚴重，心膈高高隆起，無法讓人觸碰，用了大陷胸湯還沒好的，是因為使用瀉下藥後造成虛弱逆反，氣機無法順暢，毒邪反而向上攻，應該用枳實理中丸，先調理氣機，再治療其他疾病，就會有很好的效果。有人說：誤用瀉下藥還沒有形成結胸的，應該趕快頻繁服用理中湯，自然就會好轉，因為理中湯是治療中焦的藥。
胃氣雖然調和了，但傷寒還沒退，應該等病程夠了，再用承氣湯來瀉下，因為之前用的瀉下藥是不對的。如果是水液停聚在胸腔造成的結胸，可以用小半夏加茯苓湯、小柴胡湯去棗加牡蠣來治療。另外，也有血瘀造成的結胸證，也是無法讓人觸碰，漱口卻不想吞下去，容易忘事，好像發狂一樣，大便黑，小便正常，這應該用犀角地黃湯來治療。