《成方切用》~
1. 卷四上
2. 攻下門
（凡攻氣者攻其聚，聚可散也。攻血者攻其瘀，瘀可通也。攻積者攻其堅。在臟者可破可行，在經者可針可灸也。攻痰者攻其急，真實者暫宜解標，多虛者只宜求本也。但諸病之實有微甚，用攻之法分輕重。大實者，攻之未及，可以再加。微實者，攻之太過，每以致害，所當慎也。
凡病在陽者，不可攻陰，病在胸者，不可攻臟。若此者，病必乘虛內陷，所謂引賊入門也。病在陰者，勿攻其陽，病在裡者，勿攻其表。若此者，病必因誤而甚，所謂自撤藩蔽也。大都治宜用攻，必其病邪之甚者也。若實邪既甚，自與攻藥相宜，不必雜之補劑。蓋實不嫌攻，若但略加甘滯，便相牽制。
虛不嫌補，若但略加消耗，便覺相妨。所以純虛者最不喜清，熱實者最不喜暖。然實而誤補，不過增病，病增者可解。虛而誤攻，必先脫元，元脫者無治矣。是皆攻法之要也，其或虛中有實，實中有虛，此又當酌其權宜，不在急宜攻急宜補之例。雖然，凡用攻之法，所以除凶剪暴也，亦猶後世之兵，必不可無，然必不得已乃可用之。
若或有疑，再加詳慎。蓋攻雖去邪，無弗傷氣傷血，實自古仁人所深忌者，正恐其成之難，敗之易爾。）
白話文：
凡是用攻伐方法來治療氣病，要攻擊氣的聚集之處，因為氣聚集是可以被疏散的。治療血病，要攻擊血的瘀滯之處，因為血瘀是可以被疏通的。治療積聚病，要攻擊堅硬的部位。積聚在臟腑的，可以用破除、疏通的方式；積聚在經絡的，可以用針刺、艾灸的方式。治療痰病，要攻擊痰的急迫之處，對於真實的病症，暫時應該先解決表面的症狀，而對於虛弱的病症，則應該從根本原因著手。
但是，各種疾病的實證程度有輕微和嚴重的區別，用攻伐的方法也要區分輕重。病勢很重的，攻伐的藥力如果還不足夠，可以再加強。病勢輕微的，如果攻伐太過，往往會導致損害，這是應該謹慎的。
凡是病在陽的，不可以攻伐陰；病在胸部的，不可以攻伐臟腑。如果這樣做，疾病必定會趁虛而入，導致病情加重，這就像是引賊入門一樣。病在陰的，不要攻伐陽；病在裡面的，不要攻伐表面。如果這樣做，疾病必定會因為錯誤的治療而加重，這就像是自己拆除防禦工事一樣。一般來說，治療時需要用攻伐的方法，一定是病情非常嚴重的。如果實邪已經很嚴重，自然就適合用攻伐的藥物，不需要摻雜補益的藥物。因為實證不怕攻伐，如果稍微加入甘甜滋膩的藥物，反而會相互牽制。
虛證不怕補益，如果稍微加入耗損的藥物，就會覺得相互妨礙。所以，純虛證最不喜歡用清熱的藥物，熱實證最不喜歡用溫熱的藥物。然而，實證如果誤用補益，最多只是加重病情，病情加重還可以解除。虛證如果誤用攻伐，必定會先耗損元氣，元氣耗損了就沒有辦法治療了。這些都是攻伐方法的要點。如果遇到虛中有實，實中有虛的情況，這就需要仔細衡量，權衡利弊，不能急於使用攻伐或補益的方法。雖然如此，凡是用攻伐的方法，都是為了去除凶暴的邪氣，就像後世的兵器一樣，雖然不可或缺，但必須是不得已的時候才可以使用。
如果對攻伐有任何疑慮，都要再三仔細考慮。因為攻伐雖然可以去除邪氣，但沒有不損傷氣血的，這也是自古以來仁人君子所深忌諱的，正是因為擔心攻伐容易失敗而難以成功。
3. 大承氣湯
（仲景），治傷寒陽明腑證，陽邪入里。胃實不大便，發熱譫語，自汗出，不惡寒，痞滿燥實堅全見，雜病三焦大熱，脈沉實者。（陽明外證，身熱汗出，不惡寒，反惡熱是也。此為在經，仍當汗散。若熱邪已入胃腑，痞滿燥熱堅全見者，為當下。實則譫語，亂言無次也。虛則鄭聲，一語頻言也。
陽明多血多氣，法當自汗，過汗亡液，無水以制火，腸胃有燥糞，結而不下，故妄見妄言也。經曰：何緣行陽明病？曰：太陽病，若汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。胃實，大便難也。又曰：太陽初病，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明。陽明證，能食為中風，風陽邪，能消穀。
不能食為中寒，寒陰邪，不能消穀，以此為辨。胸悶不食為痞，胸腹膨脹為滿。大便枯少為燥，腹滿痛不大便為實，按之石硬為堅，）亦治陽明剛痙。（此太陽兼陽明證，其證腹滿口噤，臥不著席，攀足齘齒而無汗，謂之剛痙，宜下之者。以陽明主潤宗筋，風寒濕熱，傷陽明胃，津液不行，筋失所養，故以此湯下濕熱，行津液。
喻嘉言曰：傷寒腹滿可下，胸滿不可下，謂熱邪尚在表也。此證入里之熱，極深極重，陽熱既極，陰血立至消亡。小小下之，尚不能勝。必大下之，以承領其一線之陰，陰氣不盡為陽所劫，因而得生者多矣。既有下多亡陰之大戒，復有急下救陰之活法。學者深造，端在斯矣。
經曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復傳，以胃為水穀之海，四旁病，皆傳入胃。已入胃腑，則不復傳他經矣。）
大黃（四兩酒洗。王海藏曰：邪氣居高，非酒不到。若用生者，則遺高分之邪熱。病愈後，變生目赤，喉痹，頭腫，膈上熱疾也。），芒硝（三合），厚朴（半斤），枳實（五枚），先煎樸實將熟，內大黃，煮二三沸，傾碗內，和芒硝服，得利則止。（陶節庵曰：去實熱用大黃，無枳實不通。
溫經用附子，無干姜不熱。發表用麻黃，無蔥白不發。吐痰用瓜蒂，無淡豉不湧。竹瀝無薑汁，不能行經絡。蜜導無皂莢，不能通秘結。）
熱淫於內，治以鹹寒。氣堅者以咸軟之，熱盛者以寒消之。故用芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅。大黃之苦寒，以瀉熱去瘀，下燥結，泄胃強。枳實厚朴之苦降，瀉痞滿實滿，經所謂土鬱奪之也。（陽明屬土，大黃治大實，芒硝治大燥大堅，二味治有形血藥也。厚朴治大滿，枳實治痞，二味治無形氣藥也。
）然非大實大滿，不可輕投，恐有寒中，結胸，痞氣之變。（此大小陷胸湯之所由作也。承，順也。十劑曰：通可去滯，泄可去閉。使塞者利而閉者通，正氣得舒，故曰承氣。仲景曰：欲行大承氣，先與小承氣。若腹中轉矢氣者，有燥屎也，可以大承氣攻之。若不轉矢氣者，此但初硬後溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。
又曰：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。此斷其入陽明之路，仍從外解，則不內攻也。又曰：陽明病，應發汗，醫反下之，此為大逆，皆仲景慎於攻下之意也。喻嘉言曰：陽明以胃實為正，則皆下證也。
陽明之邪，其來路則由太陽。凡陽明證見八九，而太陽證有一二未罷，仍從太陽而不從陽明，可汗而不可下也。其去路則趨少陽，凡陽明證雖見八九，而少陽證略見一二，則從少陽而不從陽明，汗下兩不可用也。惟風寒之邪，已離太陽，未接少陽，恰在陽明界內，亟為攻下，則不再傳他經，津液元氣，兩無虧損矣。庸愚無識，必待七日，傳經已盡，方敢議下，不知太陽有十餘日不解者。
若不辨經，而但計日，其誤下仍在太陽。至陽明二三日，即顯下證，反以計日，當面錯過。及陽明已入少陽，又以計日，妄行攻下，輕者重而重者死矣。仲景法，日數雖多，但有表證而脈浮者，猶宜發汗。日數雖少，若有里證而脈沉者，即宜下之。古人有治惡寒戰慄用大承氣下燥而愈者，此陽邪入里，熱結於裡，表虛無陽，故惡寒戰慄。
此陽盛格陰，乃熱病，非寒證。誤投熱藥，則死矣。）
加甘草等分，名三一承氣湯。治大承氣證，腹滿實痛。調胃證，譫語下利。小承氣證，內熱不便。一切傷寒雜病，蓄熱內甚，燥實堅脹。（謂合三承氣為一方也。成無己曰：若大承氣證，則用小承氣，則邪不服。若小承氣證，反用大承氣，則過傷元氣，而腹滿不能食，仲景所以分而治之。
後人以三方合而為一，云通治三方之證，及傷寒雜病，內外一切所傷。與仲景之方，甚相違戾。失軒岐緩急之旨，使病人暗受其害，將誰咎哉。）加柴胡黃芩甘草，入鐵鏽水三匙。墜熱開結，名六一順氣湯。（節庵謂合三承氣，三一承氣，大柴胡，大陷胸六方而為一方也。）治潮熱自汗，發渴譫語，狂妄斑黃，腹滿便實，正陽明腑病。
加人參甘草當歸桔梗薑棗，名黃龍湯。治邪熱傳裡，胃有燥屎，心下硬痛，身熱口渴，下利純清水。（有燥屎，何以又下清水？陶節庵曰：此非內寒而利，乃日飲湯藥而下滲也，名熱結利。庸醫妄謂漏底傷寒，以熱藥止之，殺人多矣。年老氣血虛者，去芒硝。）去芒硝，加麻仁杏仁芍藥，蜜丸，名麻仁丸。
（仲景）治趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約。（趺陽，胃脈也。經曰：飲食入胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。是脾主為胃行其津液者也，今胃火乘脾，約束津液，但輸膀胱，致小便數，而大便難，故名脾約，與此丸潤燥通腸，此太陽傳入陽明之證。故仲景曰：太陽陽明脾約是也。
按成氏釋此證，謂脾弱胃強。然本文但云脾約，未嘗云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即當補矣，何為反用大黃樸實乎？此脾土過燥，使腸胃津液枯槁，致中消便難，使脾果弱，非溏即瀉，焉能反約少胃中之穀食乎。陽明證中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便勿硬。又恐初硬後溏，未可妄攻，故先與小承氣，試其轉失氣，方可攻之，皆是慮夫脾氣之弱也。
若脾約證，在太陽即當下矣，何待陽明耶，朱丹溪曰：此由久病，大汗大下之後，陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，又傷於脾而成。肺金受火，氣無所攝，腎為肺子，肺耗則液虧，金耗則木寡於畏，土欲不傷，其可得乎。肺失傳送，脾失轉輸，故大便秘而小便數也。理宜滋養陰血，使火不熾而金化行，木有制而脾土暈，津液乃能入胃腸，潤而通矣。
此方施之熱盛而氣實者則安，若熱盛而血虛者，勿膠柱而鼓瑟也。）
當下諸證（發汗不解，腹滿痛者，急下之。下利三部脈皆平，按之心下硬者，急下之。脈滑而數者，有宿食也，宜下之。脈經曰：滑為食病。仲景曰：滑則穀氣實，又曰：寸脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，知有宿食，宜下之。傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之。
內經曰：諸脈皆屬於目。針經曰：熱病目不明，熱不已者，此腎水將絕，不能照物也。陽明病，發熱汗多者，急下之。汗多則亡津液而內燥，宜急下以存津液。少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之。邪入未深，便作口燥，此腎水將干，宜急下以救欲絕之水。少陰證，六七日，腹脹不大便者，急下之。
此少陰邪熱入胃腑也，土勝則水乾，宜急下以救腎水。少陰病，自利清水，色純青，心中必痛，口中燥者，急下之。青為肝色，肝邪乘腎，故下利。陽邪上攻，故口燥，此亦少陰傳入陽明腑證也。厥陰證，舌卷囊縮，宜急下之。此證仲景無治法，按舌卷囊縮，有寒極而縮者，宜附子四逆加吳茱萸湯，並灸關元氣海，蔥熨等法。又有陽明之熱，陷入厥陰經。
陽明主潤宗筋，宗筋為熱所攻，勿榮而急，引舌與睪丸，故舌卷囊縮。此為熱極，當瀉陽以救陰。以上皆大承氣證也。張兼善曰：胃為水穀之海，四旁有病，皆能傳入，胃土燥，則腎水乾，故陽明與少陰，皆有急下之條。證雖不同，其入腑之理則一，故皆用大承氣。有病循衣摸床，兩手撮空者，此胃熱也。
錢仲陽小兒藥證直訣云：此肝熱也，亦承氣湯主之。樓全善曰：嘗治循衣摸床撮空數人，皆用大補氣血之劑，惟一人兼振瞤脈代，遂於補劑中加桂二分，亦振止脈和而愈。按譫語亦有因氣虛陽脫而然者，當用參附大補之。）
忌下諸證（太陽病，外證未解，不可下。脈浮大為在表，不可下。惡寒為邪在表，不可下。嘔為邪在上焦，雖有陽明證。不可下。陽明病，應發汗，反下之，此為大逆。陽明病，不能食，攻其熱。必噦，胃中虛冷故也。太陽陽明合病，喘而胸滿，宜麻黃湯，肺氣清，則胃邪自散，不可下。
少陰病，陽虛，尺脈弱澀者，不可下。脈數不可下，數為血虛。下之則熱邪入里，血愈虛而亡陰。惡水者，不可下，下之裡冷，不嗜食，完穀出。頭痛目黃者，不可下，諸四逆厥者，不可下。陽微不可下，下之痞硬。諸虛，不可下。諸動氣者，不可下。）