《成方切用》~ 卷八下 (3)
卷八下 (3)
1. 附子瀉心湯
（仲景），治傷寒心下痞，而復惡寒汗出者。（傷寒心下滿硬而痛者為結胸，硬滿而不痛者為痞。經曰：心下痞，按之濡，關上浮者，大黃黃連瀉心湯。心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯。大抵諸痞皆熱，故攻之多寒劑。此加附子，恐三黃重損其陽，非補虛也。或下後復汗，或下後陽虛，故惡寒汗出。
諸瀉心湯，皆治傷寒痞滿，滿在心胸，不在胃也。若雜病痞滿，有寒熱虛熱之不同。保命集云：脾不能行氣於四臟，結而不散則為痞。傷寒之痞，為寒鬱內熱，宜苦泄。雜病之痞，為氣不滌暢，宜辛散。）
大黃（二兩），黃連，黃芩（一兩），附子（一枚。炮去皮臍。別煮取汁。）
吳鶴皋曰：心下痞，故用三黃以瀉痞。惡寒汗出，故用附子以回陽。非三黃不能去痞熱，無附子恐三黃益損其陽。寒熱並用，斯為有制之兵矣。（喻嘉言曰：此邪熱既盛，真陽復虛之證，故於三黃湯內加附子汁，共成傾痞之功。金匱有大黃附子湯，亦同此意。大黃細辛各二兩，附子一枚炮。
治脅下偏痛發熱，脈弦緊，此寒也。以溫藥下之，陽中有陰，當以溫藥下其寒。後人罕識其旨，有用寒藥而治熱痞，大黃黃連之類也。有陰陽不和而痞，用寒熱藥者，大黃黃連加附子之類也。有陰盛陽虛而痞，用辛熱多而寒藥少者，半夏生薑甘草瀉心之類也。經又曰：傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。
當先解表，乃可攻痞。解表桂枝湯，攻裡大黃黃連瀉心湯。經又曰：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。口渴而煩躁，小便不利者，五苓散主之，此有停飲故也。李東垣曰：酒積雜病，下之太過，亦作痞傷。蓋下多亡陰，陰者，脾胃水穀之陰也。胸中之氣，因虛下陷於心之分野，故致心下痞。
宜升胃氣，以血藥兼之。若全用氣藥導之，則痞益甚，甚而復下也，氣愈下降，必變為中滿膨脹矣。）去附子黃芩，名大黃黃連瀉心湯。（仲景）治傷寒心下痞，按之濡（音軟），關上脈浮。（經曰：按之自濡，但氣痞爾。周揚俊曰：以非痰飲結聚，故無取半夏生薑也。活人云：結胸與痞，關脈須皆沉。
若關脈浮而結者，三黃以瀉肝。李時珍曰：仲景治心氣不足吐衄血者，用瀉心湯實瀉心包肝脾胃四經血中之伏火也。又治心下痞滿，按之軟者，用瀉心湯，亦瀉脾胃之濕熱，非瀉心也。病發於陰而反下之，則痞滿。乃寒傷營衛，邪結上焦，胃之上脘在心。故曰：瀉心。經曰：太陰所至為痞滿。
又曰：濁氣在上，則生䐜脹是已。病發於陽而反下之，則結胸乃邪熱陷入血分，亦在上脘。故大陷胸湯丸皆用大黃，亦瀉脾胃血分之邪，而散其熱也。若結胸在氣分，只用小陷胸湯。痞滿在氣分，只用半夏瀉心湯。按發陽發陰，諸解不同，終成疑案。李氏則以寒傷為陰病，熱陷為陽病，然仲景所用皆寒藥，未當有所分也。
周揚俊則謂總屬下早致然，似為近理。）
白話文：
這個方子（附子瀉心湯）出自《傷寒論》，用來治療傷寒病後，出現胸口（心下）覺得堵悶，同時又怕冷、出汗的症狀。
一般來說，傷寒病如果胸口（心下）覺得脹滿、發硬而且疼痛，那就是結胸；如果只是脹滿發硬但不痛，那就是痞。醫書說：胸口（心下）覺得堵悶，按下去是軟的，同時寸關脈（把脈的部位）的關脈又浮起來，就要用大黃黃連瀉心湯來治療。如果胸口（心下）堵悶，又怕冷、出汗，就要用附子瀉心湯。通常來說，各種痞證大多是熱引起的，所以治療時多用寒涼的藥。這個方子加上附子，是擔心大黃、黃連、黃芩這三味藥太過寒涼會損傷陽氣，並不是要補虛。可能是因為用了瀉藥後又出汗，或者用了瀉藥後導致陽氣虛弱，所以才會怕冷、出汗。
各種瀉心湯，都是治療傷寒病引起的胸口（心胸）堵悶，這個堵悶是在胸部，不是在胃部。如果是其他疾病引起的堵悶，有寒、熱、虛熱的不同。有醫書說：脾不能把氣輸送到其他臟器，導致氣結住散不開，就會形成痞。傷寒引起的痞，是寒邪鬱積在體內導致有熱，應該用苦味的藥來疏泄。其他疾病引起的痞，是因為氣不通暢，應該用辛味的藥來疏散。
方子的組成是：大黃（二兩），黃連、黃芩（各一兩），附子（一枚，炮製後去皮臍，另外煮汁）。
吳鶴皋說：因為胸口（心下）堵悶，所以用大黃、黃連、黃芩來瀉熱通痞。因為怕冷、出汗，所以用附子來回陽。沒有大黃、黃連、黃芩就不能去除痞熱，沒有附子又怕大黃、黃連、黃芩會過度損傷陽氣。寒藥和熱藥同時使用，這才是有制約的用兵之道。喻嘉言說：這是邪熱很盛，而真陽又虛弱的症狀，所以在三黃湯裡加入附子汁，共同發揮消除痞證的功效。《金匱要略》裡也有大黃附子湯，也是這個意思。大黃、細辛各二兩，附子一枚（炮製）。
用來治療肋骨下方偏痛、發熱，脈象是弦緊的，這屬於寒證。應該用溫熱的藥來通下，在陽證之中有陰證，應該用溫熱的藥來通下寒邪。後人很少了解這個道理，有人用寒涼藥來治療熱性痞證，比如用大黃、黃連之類；有人用寒熱藥來治療陰陽不調和引起的痞證，比如用大黃、黃連再加附子之類；還有人用辛熱藥多而寒藥少的藥來治療陰盛陽虛引起的痞證，比如用半夏、生薑、甘草瀉心湯之類。醫書又說：傷寒病大便通下後，又發汗，導致胸口（心下）堵悶，怕冷，那是表證還沒解除，應該先解除表證，才能治療痞證。解除表證用桂枝湯，治療痞證用大黃黃連瀉心湯。醫書又說：本來就用了通下的方法，所以胸口（心下）堵悶，用瀉心湯卻沒效果，如果出現口渴煩躁、小便不利的症狀，應該用五苓散來治療，這是因為有停飲。李東垣說：喝酒過多或其他雜病，用瀉藥過度，也會造成痞證。因為瀉藥用多了會傷陰，陰是指脾胃的水穀之陰。胸中的氣因為虛弱而下陷到心臟的部位，所以會導致胸口（心下）堵悶。應該升提胃氣，同時用一些補血的藥。如果只用補氣的藥來引導，堵悶會更加嚴重，嚴重了還會導致再次用瀉藥，氣會更加下降，最後就會變成腹部脹滿。
如果去掉方子裡的附子和黃芩，就叫大黃黃連瀉心湯。《傷寒論》說，它可以用來治療傷寒病引起的胸口（心下）堵悶，按下去是軟的，關脈又浮起來。（醫書說：按下去是軟的，只是氣機堵塞而已。有人說：因為不是痰飲聚集，所以不用半夏、生薑。有醫書說：結胸和痞證，關脈都應該是沉的。如果關脈是浮的而且堵塞，就應該用三黃湯來瀉肝。李時珍說：張仲景用瀉心湯來治療心氣不足、吐血流血的人，實際上是瀉心包、肝、脾、胃四經血中的伏火。又用瀉心湯來治療胸口（心下）堵悶、按下去軟的症狀，實際上是瀉脾胃的濕熱，並不是真的瀉心。病發於陰證卻反而用通下的方法，就會出現痞滿，這是因為寒邪傷了營衛，邪氣結在上焦，胃的上口在心臟的部位，所以才說是瀉心。醫書說：太陰經所到的地方會出現痞滿。又說：濁氣在上就會產生腹脹。病發於陽證卻反而用通下的方法，就會導致結胸，這是邪熱陷入血分，也在上脘部位。所以大陷胸湯和丸都用了大黃，實際上也是瀉脾胃血分的邪氣，並散開熱邪。如果結胸是在氣分，就只用小陷胸湯。如果痞滿是在氣分，就只用半夏瀉心湯。按發陽發陰的不同，有很多不同的解釋，最後還是有爭議。李氏認為寒傷是陰病，熱陷是陽病，但張仲景用的藥都是寒涼的，沒有區分陰陽病。
周揚俊則認為痞證都是因為過早用瀉藥導致的，這個說法比較符合道理。