《內傷集要》~ 卷四 (16)

1. 內傷虛損失血症治

劉默生曰：吐血一證，人惟知氣逆血溢、火升血泛，不知血在臟腑，另有隔膜隔定，其血不能滲溢。然隔膜極薄極脆，凡有所傷則破，破則血溢於上矣，故有陽絡傷則血上溢，陰絡傷則血下滲。隔膜雖傷，傷處有陰血凝定，血來則緩；若陰火驟衝破瘀積之血，血來如潮之上湧，自覺瀝瀝有聲。

彼時喘息不定，面色如醉，煩躁不寧，心神昏亂，一皆龍雷使然，脈亦急疾難憑；少傾火退神清，面白氣平，血亦漸止，方可診切用藥。此時不可驟壅，亦不可用耗氣之藥。能知此義，治血有本矣。

按：繆氏三訣，而謂宜補肝不宜伐肝，伐肝固不宜也，補肝亦未為盡善，惟養之、和之則可也。謂宜降氣不宜降火，降火固不宜也，降氣亦未可盡行，惟調之、順之則可也。

按：內傷勞損而不致失血者，蓋亦鮮矣。夫血從上竅出者，為上溢；從二陰出者，為下滲，下滲為順，上溢為逆，理固然也。然上溢者，因火逼血而上逆，要自有陽火、陰火之分。大抵由於六淫之邪氣，多屬陽火；而根於七情之逆氣，即系陰火。陰火者，龍雷之火也，相火也。

相火本主命門而寄於肝膽，所以為乙癸同源，故有龍火、雷火之稱。肝屬木，居於東，配震，震為雷，所以為雷火也；命門之火居於水中，龍藏海底，動則火騰，所以為龍火也。故凡勞傷肝腎，則相火無不煽動也。相火煽動，而陰分之血有不隨之而逆上者乎。矧以房勞過度，雖傷在腎，而肝與諸臟亦與之俱損者矣。

是以內傷勞損之血溢，原由陰火所迫而逆上，其病至重至危也。然則治勞損之血症，豈可苟焉已哉。

嘗觀方書不曰滋陰降火，則曰引火歸源。夫泥於滋陰降火，則恣用知、柏、歸、地，究致敗胃傷脾、悶心泥膈，欲止血而反耗血，竟至百不一救，此不知先哲垂戒諄切亦已久矣。即在泥於引火歸源，而遽用附子、肉桂，究致藥偏溫熱，大能燥血，欲息火而反激火，亦竟十無一生。此不知名賢機用靈活，貴得當耳。

試觀《內經》所云精不足者補之以味，《針經》所云調以甘藥，明以脾胃為主，務在崇培中土，俾飲食增而津液旺，以致生血化精而復其真陰之不足也。善哉嘉言，深會其旨，謂用稼穡作甘之本味，而酸鹹辛苦在所不用，舍是別無良法，誠得神聖之心，傳為後世振聾覺憒者矣。然不特此也，即彼叔和、景岳、士材、路玉，亦何嘗不互相發明也哉。

要之，古人制方原有加減，自是圓通。如四君、四物、六味、八味、建中、補脾、養營、大補、大造，何一非以治虛損者。然參、耆補氣，歸、地補血，白朮補脾，桂、附補火，以及升、柴之散，芍藥之斂，茯苓之滲，用之不當，詎不足以釀禍。須知相其先後、緩急、輕重而權衡適合，斯能有濟，此所為用藥如用兵。

白話文：

劉默生說：吐血這種症狀，人們只知道是氣逆血溢、肝火上升導致血液湧出，卻不知道血液在臟腑中，另有隔膜阻隔，血液通常無法滲溢出來。但隔膜非常薄且脆弱，任何損傷都會使其破裂，破裂後血液就會溢出。所以，陽絡受損則血液上溢，陰絡受傷則血液下滲。即使隔膜受損，傷處仍有陰血凝結，血液流出會較緩慢；但如果陰火突然衝破瘀積的血液，血液就會像潮水般湧出，患者自己能聽到血液流動的聲音。

那時，患者會呼吸急促不穩，面色像喝醉酒一樣，煩躁不安，心神恍惚，這些都是陰火（龍雷之火）作祟引起的，脈象也會急促而難以捉摸。等一會兒陰火退去，神志清醒，面色恢復正常，出血也逐漸停止後，才能診斷並用藥。此時不可急於止血，也不可用耗氣的藥物。能明白這個道理，治療吐血就有了根本。

繆氏三訣中提到，應該補肝而不宜伐肝，伐肝固然不對，但單純補肝也不夠完善，只有滋養和調和才能奏效。又說應該降氣而不宜降火，降火固然不對，但單純降氣也不一定行得通，只有調節和順暢才能奏效。

內傷勞損而不導致失血的很少見。血液從上部竅穴流出，稱為上溢；從下部二陰流出，稱為下滲。下滲是順著血行方向，上溢是逆著血行方向，這是正常的生理規律。但上溢是火氣逼迫血液逆行而上，這其中又有陽火和陰火之分。大多數由於外邪六淫侵襲所致，屬陽火；而由於七情內傷所致，則屬陰火。陰火，就是龍雷之火，也就是相火。

相火主要存在於命門，並寄居於肝膽，所以稱為乙癸同源，又有龍火、雷火之稱。肝屬木，位於東方，配震卦，震為雷，所以稱為雷火；命門之火居於腎臟（水中），像龍藏於海底，一旦活動就會騰起火焰，所以稱為龍火。所以，凡是勞傷肝腎，都會導致相火活躍。相火活躍，陰部分的血液就會隨之逆行而上。尤其房事過度，即使損傷在腎，肝臟和其他臟腑也會同時受損。

所以，內傷勞損導致的血液上溢，都是陰火迫使血液逆行而上所致，這種病症非常嚴重危急。因此，治療勞損引起的出血症，不能馬虎。

我看過很多方書，不是說滋陰降火，就是說引火歸源。如果執著於滋陰降火，大量使用生地、熟地、阿膠、柏子仁等藥物，最終會導致敗胃傷脾、胸悶氣滯，想止血反而耗血，結果往往收效甚微，這是不了解前輩的告誡。同樣，如果執著於引火歸源，就使用附子、肉桂等溫熱藥物，藥性過於溫燥，會加劇血液的流動，想止火反而激火，也是效果甚微。這是不懂得名醫用藥靈活，貴在恰當。

看看《內經》所說「精不足者，補之以味」，《針經》所說「調以甘藥」，說明以脾胃為根本，務必注重培補脾胃，使飲食增加，津液旺盛，才能生血化精，補充真陰不足。這是很好的教誨，深刻領會其意，就知道應該使用具有甘味的食物作為根本，而酸、鹹、苦、辛則不必使用，除此之外沒有更好的方法，這是真正掌握了治療精髓，警示後人的話。不僅如此，像張仲景、李時珍、吳又可、張景岳等醫家，也都相互闡發這個道理。

總之，古人用藥是有加減的，非常靈活。像四君子湯、四物湯、六味地黃丸、八珍湯、補中益氣湯、補脾益氣湯、養營湯、大補元氣湯、大造精氣湯，哪一個不是用於治療虛損的？但是人参、黃耆補氣，阿膠、熟地補血，白朮補脾，肉桂、附子補火，以及升麻、柴胡等散藥，芍藥的收斂作用，茯苓的利水作用，用得不對，也會釀成禍患。必須根據病情先後、緩急、輕重來權衡，才能有效，這就像用兵一樣。