《不居集》~ 上集卷之十三 (1)
上集卷之十三 (1)
1. 治案
李東垣治樞判白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病，目疾時作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復作，醫以瀉肝散，下數行而前疾增劇。李謂大黃、牽牛雖除濕熱而不能走經絡，下咽不入肝經，先入胃中；大黃苦寒，重虛其胃；牽牛其味至辛，能瀉氣，重虛肺本，嗽大作。蓋標實不去，本虛愈加，適當暑雨之際，素有黃症之人，所以增劇也。
此當於脾胃肺之本臟，瀉外經中之濕熱，制清神益氣湯主之而愈。
虞恆德治一人，年三十二歲，三月間房事後乘馬渡河，遇深淵沉沒，幸馬健無事，連濕衣行十五里許抵家，次日憎寒壯熱，肢節煩疼，似瘧非瘧。醫作虛治，用補氣血藥，服月餘不效。更醫作瘵治，用四物加黃柏、知母、地骨皮之類，及大補陰丸倍加紫河車。服至九月，反加滿悶不食，雇乳嫗，日止飲乳汁四五杯，米粒不入。
虞診視六脈皆洪緩，重按若牢，右手為甚，作濕鬱治。用平胃散倍加蒼朮、白朮、茯苓、川芎、香附、砂仁、防風、羌活，加姜煎。黃昏服一帖，一更時服一帖，至半夜遍身發紅丹似癮疹，片時遂沒而大汗，索粥吃，與粥一碗，由是諸症皆減能食。與前方三帖後，以茯苓滲濕湯倍加白朮，二十帖而安。
羅謙甫治一人，年三十餘，形色黑瘦，飲食倍進，食後吐酸，食飯干惡難吞，常有結痰注於胸中，不上下下，稍勞則頭眩眼花，或時鼻衄，糞後去紅或黑。午後至晚，胸膈煩熱，眉心時痛，好睡，醒來口苦舌乾，盜汗夢遺，腳冷，手及臂尖生膿疱瘡。醫以四物涼血湯，投之不效。
羅診之，左脈小弱而數，右脈散柔而數，俱近六至，曰：脈症皆屬陰虛，作陰虛治之不效，何也？此必脾虛濕鬱為熱而然也。今用滋陰降火，反滋濕而生熱，病何由安？宜用參、耆甘溫之劑，補脾去濕可也。問曰：丹溪論黑瘦者、鼻衄者、脈數者，參、耆當禁。羅曰：醫貴知變，不可執泥。
《脈經》云：數脈所主，其邪為熱，其病為虛。遂以人參二錢，黃耆一錢五分，白朮、麻黃根、生地、茯苓、麥冬各一錢，當歸、川芎各八分，黃芩七分，麥芽、厚朴、黃柏各五分，五味子、柴胡、澤瀉、梔子各七分，甘草五分，服十餘帖而安。
丹溪治一女子，十七八歲，發盡脫，飲食起居如常，脈弦而澀，輕重皆同。此厚味成熱，濕痰在膈間，復因多食酸梅，以致濕熱之痰、上升之氣至於頭，重蒸發根之血，漸成枯槁，遂一時脫落。乃用補血升散之藥，以防風通聖散去硝，惟大黃三度酒製炒，兼以四物酒製，合作小劑，煎以灰湯，入水頻與之。兩月餘，診其脈，濕熱漸解，乃停藥，淡味調養，二年髮長如初。
白話文：
[案例分享]
李東垣治療樞判白文舉，他六十二歲，長期有脾胃虛弱的問題，眼睛常有毛病，身體、臉部、眼睛全泛黃，小便時黃時白，大便不正常，食慾減退，呼吸短促，容易疲倦想躺著，四肢乏力。到了六月，他的眼睛毛病又犯了，醫生開了瀉肝散，吃了幾次後反而病情加重。李東垣認為，大黃和牽牛子雖然可以除去濕熱，但無法深入經絡，這些藥物進入喉嚨後不會直接進入肝經，而是先到胃裡；大黃性質苦寒，使原本虛弱的胃更虛弱；牽牛子味道辛辣，會使氣虛，導致肺功能更差，咳嗽嚴重。因為標症未解決，本症反而更加劇烈，正值炎熱多雨季節，原本就有黃疸症狀的人，因此病情加重。
這個情況應該從脾胃肺等根本臟器著手，清除外經中的濕熱，使用清神益氣湯來治療，病人因而康復。
虞恆德治療一位三十二歲的男子，在三月間房事後騎馬渡河，不幸遭遇深淵沉沒，幸好馬匹健壯，得以安然無恙，他穿著濕透的衣服走了約十五里路回家，隔天就開始畏寒高燒，四肢疼痛，像瘧疾卻又不是。醫生把他當作虛症來治療，用了補氣血的藥，但一個多月後仍無效。換了一個醫生，當作消耗性疾病來治療，使用四物加黃柏、知母、地骨皮等藥物，以及大量補陰丸，加倍添加紫河車。到了九月，病人反而感到胸悶、不想吃東西，只好請奶媽，每天只喝四五杯奶汁，完全不吃飯。
虞恆德診斷發現，病人的脈象都呈現洪緩，重按下去像很堅固，右手尤其明顯，於是當作濕鬱來治療。使用平胃散，大幅增加蒼朮、白朮、茯苓、川芎、香附、砂仁、防風、羌活，再加薑煎煮。黃昏服用一帖，一更時再服用一帖，到了半夜，全身出現像是疹子的紅斑，片刻後消失，並大汗淋漓，然後病人要求吃粥，給了他一碗粥，從此所有症狀減輕，恢復食慾。接下來服用同一處方三帖，再用茯苓滲濕湯，大幅增加白朮，二十帖後病人痊癒。
羅謙甫治療一位三十多歲的男子，外表瘦弱且皮膚黝黑，食量大增，飯後常吐酸水，吃飯困難，經常有結塊的痰卡在胸口，不上不下，稍微勞累就會頭暈眼花，偶爾流鼻血，大便後常有紅色或黑色分泌物。下午到晚上，胸部常常感到煩躁燥熱，眉心時常疼痛，容易想睡覺，醒來時口苦舌乾，晚上盜汗、夢遺，腳冷，手和手臂末端長膿包。醫生使用四物涼血湯治療，但效果不佳。
羅謙甫診斷，左脈小而弱且快速，右脈散而柔軟且快速，每分鐘約六十次，說：脈象和症狀都顯示陰虛，但以陰虛來治療卻無效，為什麼呢？這必定是脾虛引起的濕鬱化熱所致。現在使用滋陰降火的藥物，反而滋潤濕氣而產生熱氣，疾病怎麼可能好轉？應該使用人參、黃耆等甘溫藥物，補脾去濕即可。有人問：丹溪曾說，對於皮膚黝黑瘦弱、流鼻血、脈搏快速的人，應該避免使用人參、黃耆。羅謙甫回答：醫生要懂得變通，不能墨守成規。
《脈經》說：脈搏快速表示有邪熱，病情虛弱。於是使用人參二錢，黃耆一錢五分，白朮、麻黃根、生地、茯苓、麥冬各一錢，當歸、川芎各八分，黃芩七分，麥芽、厚朴、黃柏各五分，五味子、柴胡、澤瀉、梔子各七分，甘草五分，病人服用十多帖後痊癒。
丹溪治療一位十七八歲的女子，頭髮掉光，飲食起居正常，脈象弦且澀，輕重一致。這是因為她口味重，造成體內熱氣，加上濕痰在胸膈之間，又因為吃了太多酸梅，導致濕熱痰液上昇到頭部，加劇頭部的熱氣，使頭皮的血液逐漸枯竭，因此頭髮一時之間全部掉落。於是使用補血和升散的藥物，用防風通聖散去掉硝石，只保留大黃，三次用酒製造炒製，同時使用四物湯酒製，一起製成小劑量，用灰湯煎煮，加入水後頻繁服用。兩個多月後，再次診斷她的脈象，濕熱已逐漸消退，於是停止服藥，以清淡飲食調養，兩年後頭髮長回原本的長度。
我治療一位病人，在五月間濕氣盛行，因為吃了剩飯剩菜，導致腹部脹痛。醫生使用平胃散、保和丸、香砂六君子湯等治療，反而病情更嚴重，夜晚無法入睡。另一名醫生認為他是虛損，使用肉桂、附子等溫補藥物，腰痛更嚴重，小便短少且混濁，食慾減退，七天七夜沒閤眼。我診斷發現，左脈浮而虛弱，右寸脈濡細，右關脈滑，兩側足三里脈微弱。
天氣悶熱，連續十多天晴雨交加，濕氣直接進入脾臟，加上食物中毒的邪氣從口中進入，時間久了，中焦脾胃受困，腹部疼痛更嚴重，食慾減退，小便混濁，脾腎功能失調，而且頻繁使用傷害中氣的藥物，病情當然更嚴重。因此我開了佩蘭散讓他服用，不到兩帖，腹痛立刻停止，大家都稱讚我的療法神奇。(佩蘭散的配方在後面。)