《不居集》~ 下集卷之五 (2)
下集卷之五 (2)
1. 陽明病濕勝自汗論
或曰：濕之與汗，陰乎陽乎？曰：西南坤土也，脾胃也。人之汗，猶天地之雨也。陰滋其濕，則為霧露為雨也。陰濕寒下，行之地氣也。汗多則亡陽，陽去則陰勝也，甚則為寒中；濕勝則音聲如從甕中出雲云。濕居中，水也，相家亦有說土音如居深甕中，言其壅也、遠也、不出也，其為審矣。
又知此二者，一為陰寒也。《內經》云：氣虛則外寒。雖見熱中，蒸蒸為汗，終傳大寒。知始為熱中，表虛亡陽，不任外寒，終傳寒中，多成痹寒矣。色以候天，脈以候地，形者乃候地之陰陽也。故以脈氣候之，皆有形無形可見者也，宜調衛湯。
白話文：
有人問道：濕氣與出汗，它們是屬於陰還是陽呢？我回答：這就像我們的西南方向的坤土，也就是脾胃的功能。人的汗水，就像天地之間的雨水一樣。當陰氣滋養了濕氣，就會產生霧露和雨水。而陰濕寒氣會向下流動，這是地氣的特性。如果出汗過多，就會導致陽氣流失，一旦陽氣消失，陰氣就會占上風，嚴重的話會形成寒中證狀；當濕氣過重時，人的聲音會像從甕中發出一般，模糊不清。濕氣位於中間，屬水性，有些學說認為，當濕氣過重，人的聲音會像在深甕中發出，說明濕氣阻塞、遠離正常狀態，不能順利流通，這個觀點是非常準確的。
再者，我們知道這兩種情況，一種是陰寒的表現。《黃帝內經》中提到：氣虛的人會感到外寒。即使出現了熱中，蒸騰般的出汗，最終還是會轉化為大寒。由此可知，起初是熱中，表明表層氣虛，陽氣流失，無法抵擋外界的寒冷，最後轉化為寒中，很可能發展成為寒痹。面色用來觀察天象，脈象用來判斷地氣，形態則反映了地氣的陰陽變化。因此，我們通過脈氣的變化來判斷病情，無論是有形的症狀，還是無形的徵兆，都能夠看到。對於這種情況，適合使用調衛湯來調理。
2. 濕熱成痿肺金受邪論
六七月間，濕令大行。子能令母實而熱旺，濕熱相合，而刑庚大腸，故寒涼救之。燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作。腰以下痿軟癱瘓，不能動，行走不正，兩足欹側，以清燥湯主之。
澄按：長夏蒸熱，濕土司令，火熾之極，金伏之際，而寒水絕體，為病最多。惟東垣《脾胃論》所著極詳，但未言其為虛損，而其症則皆似虛損也。況真元不足之人，不自保養，快情恣欲，飲酒無度，或食煎炒煿炙之物，辛熱猛烈之劑，腎水愈虧，心火益熾，暑熱交蒸，內外合邪，因而失血者有之；金受火傷，因而咳嗽者有之；腎絕生化之源，因而煩熱者有之；脾為暑濕所侵，因而痰起者有之；熱則傷氣，因而倦怠無力者有之。有因暑濕，而漸至內傷；有原內傷，而再受暑濕者。
虛人至此之際，亦生死之一大關頭也，不可不慎。
白話文：
在六月到七月這段時間，濕氣特別旺盛。濕氣會使熱氣更強，當濕與熱結合，就會影響到大腸功能，因此我們需要寒涼的食物或藥物來緩解這種情況。燥金受到濕熱的侵害，切斷了腎臟寒水的生成，一旦水源被切斷，腎臟的功能就會下降，嚴重時會導致肌肉萎縮的疾病。患者腰部以下可能感到無力、癱瘓，無法正常活動，行走時步態不穩，雙腳傾斜，這種情況可以使用清燥湯來治療。
進一步解釋，夏季酷熱，濕氣重，火氣極盛，金氣被壓制，且寒水的供應被切斷，此時最容易生病。李杲在《脾胃論》中對此描述得非常詳細，他雖然沒有明確說這是身體虛弱的表現，但是這些症狀都和身體虛弱相似。對於那些原本體質就差的人，如果不懂得保護自己，放縱情感，過度飲酒，或者吃太多油炸、燒烤的食物，攝入大量辛辣、熱性食物，這樣會讓腎臟更加衰弱，心火更旺，暑熱交加，內外邪氣夾攻，可能會導致出血、咳嗽、煩熱、痰多、倦怠無力等症狀。
對於體質虛弱的人來說，這種時候是生死關頭，必須要小心對待。
3. 神芎導水丸論
太無言：河間訂此方，治一切熱症，其功不可縷述。設或久病鬱熱，無問瘦悴老弱，並一切症者，始自十丸，每服再加十丸，可下者以利為度，常服此，但除腸垢積滯，不傷和氣，推陳致新，得利便快，並無藥燥騷擾，亦不困倦虛損，頗遂病人心意。或熱甚必須急下者，便服四五十丸，未知再服，以意消息之。
常服二三十丸，不利動臟腑，但有益而無損。或婦人血下惡物，加桂枝五錢，病微者常服，病重者亦取利，因而經滯通惡物下也。凡老弱虛人，脾胃經虛，風熱燥郁，色黑齒槁，身瘦焦痿，或服辛熱藥過度，變三消等症，或熱甚於外，則肢體燥攪，盛於內則神志躁動，怫鬱不開，變生諸症，皆宜令服。惟臟腑滑泄，裡寒脈遲，或婦人產後下血不止，及孕婦等，則不宜服。
除此，一切風熱雜病，勞倦傷，昏悶壅塞，神氣不和，平人保養，常服自顯其功。故戴人治法，必以此為先驅，勢甚者，須行舟車、禹功、浚川也。
澄按：世人治虛損，專尚滋補，一見神芎、禹功、舟車之論，必大駭驚呆。醫家病家，不能悟其玄妙，以為此種峻厲猛悍之劑，決非病症相宜，寧死不悟。豈知前賢著方立言，必不杜撰好奇而為此也。河間、戴人主此以治濕勞，蓋病根不除，病必不去，宣通氣血，非此不能。
藥雖峻猛，似非虛者所宜，然火熱怫鬱，津液凝滯，大便燥結，經絡閉塞，非此不通。而用之之法，亦有斟酌，看人虛實強弱，於丸數增減，或初服三五丸，再服加二三丸，是急藥緩攻，病久亦不礙。經曰有故無殞，此之謂也。
白話文：
[神芎導水丸討論]
太無言：河間訂定這方子，用來治療所有因熱導致的病症，其療效難以細述。對於長期患病且熱氣鬱積的人，無論瘦弱老弱，都能使用，開始時從十粒開始服用，每次再增加十粒，能順利排便即可，持續服用此藥，僅去除腸道的污垢與堆積物，不會傷害身體的和諧氣息，幫助新陳代謝，排便後感覺舒暢，並無藥物燥熱的困擾，也不會使人感到疲憊虛弱，很符合病人的心願。若病情嚴重需迅速排便，可一次服用四五十粒，若效果不明顯可再服，根據病情自行調整。
通常每日服用二三十粒，不會影響到腸胃，只有好處沒有壞處。女性若下部出血，可添加五錢桂枝，輕微病情者可常服用，病情嚴重者也能順利排便，因此經血堵塞問題得以解決。對於年老體弱、脾胃虛弱、風熱燥鬱、皮膚暗沉、牙齒乾燥、身形瘦削憔悴、或過量服用辛辣熱性藥物導致三消症狀、或是熱氣過旺於體外導致肢體乾燥，熱氣過盛於體內導致精神焦躁、心情鬱悶，產生各種病狀的人，都適合服用。然而，若患有臟腑滑泄、體內寒冷、脈搏緩慢、產後出血不止的女性、或是懷孕的女性，就不適合服用。
除了上述情況，其他由風熱導致的複雜疾病、勞累過度、昏沉悶塞、精神不濟、健康人士的保養，經常服用就能顯現其療效。所以戴人治病的方法，必定以這個藥方為首要選擇，若病情嚴重，則可能需使用更強烈的藥物如舟車、禹功、浚川。
澄按：世人治療體虛，專門注重滋補，一聽到神芎、禹功、舟車的名稱，必定大吃一驚。醫生和患者往往無法理解其中的奧妙，認為這種猛烈的藥物，肯定不適合病情，即使病危也不願接受。殊不知前輩們制定藥方，絕非無稽之談。河間、戴人主張用此藥治療濕勞，因為病因未除，病痛自然不會消失，唯有疏通氣血，才能真正達到治療的效果。
藥物雖然強烈，看似不適合體虛者，然而對於火熱鬱結、津液凝滯、大便乾燥、經絡閉塞的情況，若不用這種藥物則無法解決。使用方法也有講究，應視個人體質虛實強弱，適當增減藥量，初次服用可從三五粒開始，再次服用時再增加二三粒，這是用強烈藥物緩慢攻擊的方式，即使病情已持續一段時間也不會造成不良影響。經典中說'有故無殞'，正是此意。
4. 吐血治法
冒雨著濕吐血，以除濕湯。傷胃吐血，以理中湯。因啖辛熱吐血，以二合灰散。血熱妄行，四生丸。熱毒上攻吐血，以五神散。錯經逆行吐血，以四物加梔子、童便、薑汁。
白話文：
[治療吐血的方法]
在雨中淋濕後導致的吐血，應使用除濕湯來治療。
因胃部受損導致的吐血，應使用理中湯來調理。
由於食用辛辣熱性食物引起的吐血，應使用二合灰散來處理。
若是因為血熱而無端吐血，則適合使用四生丸。
當熱毒向上攻心導致的吐血，應使用五神散來治療。
若是經絡錯亂逆向流動導致的吐血，應使用四物湯加上梔子、童便和薑汁來調理。
5. 治案
李東垣治樞判白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病，目疾時作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復作，醫以瀉肝散，下數行而前疾增劇。李謂大黃、牽牛雖除濕熱而不能走經絡，下咽不入肝經，先入胃中；大黃苦寒，重虛其胃；牽牛其味至辛，能瀉氣，重虛肺本，嗽大作。蓋標實不去，本虛愈加，適當暑雨之際，素有黃症之人，所以增劇也。
此當於脾胃肺之本臟，瀉外經中之濕熱，制清神益氣湯主之而愈。
虞恆德治一人，年三十二歲，三月間房事後乘馬渡河，遇深淵沉沒，幸馬健無事，連濕衣行十五里許抵家，次日憎寒壯熱，肢節煩疼，似瘧非瘧。醫作虛治，用補氣血藥，服月餘不效。更醫作瘵治，用四物加黃柏、知母、地骨皮之類，及大補陰丸倍加紫河車。服至九月，反加滿悶不食，雇乳嫗，日止飲乳汁四五杯，米粒不入。
虞診視六脈皆洪緩，重按若牢，右手為甚，作濕鬱治。用平胃散倍加蒼朮、白朮、茯苓、川芎、香附、砂仁、防風、羌活，加姜煎。黃昏服一帖，一更時服一帖，至半夜遍身發紅丹似癮疹，片時遂沒而大汗，索粥吃，與粥一碗，由是諸症皆減能食。與前方三帖後，以茯苓滲濕湯倍加白朮，二十帖而安。
羅謙甫治一人，年三十餘，形色黑瘦，飲食倍進，食後吐酸，食飯干惡難吞，常有結痰注於胸中，不上下下，稍勞則頭眩眼花，或時鼻衄，糞後去紅或黑。午後至晚，胸膈煩熱，眉心時痛，好睡，醒來口苦舌乾，盜汗夢遺，腳冷，手及臂尖生膿疱瘡。醫以四物涼血湯，投之不效。
羅診之，左脈小弱而數，右脈散柔而數，俱近六至，曰：脈症皆屬陰虛，作陰虛治之不效，何也？此必脾虛濕鬱為熱而然也。今用滋陰降火，反滋濕而生熱，病何由安？宜用參、耆甘溫之劑，補脾去濕可也。問曰：丹溪論黑瘦者、鼻衄者、脈數者，參、耆當禁。羅曰：醫貴知變，不可執泥。
《脈經》云：數脈所主，其邪為熱，其病為虛。遂以人參二錢，黃耆一錢五分，白朮、麻黃根、生地、茯苓、麥冬各一錢，當歸、川芎各八分，黃芩七分，麥芽、厚朴、黃柏各五分，五味子、柴胡、澤瀉、梔子各七分，甘草五分，服十餘帖而安。
丹溪治一女子，十七八歲，發盡脫，飲食起居如常，脈弦而澀，輕重皆同。此厚味成熱，濕痰在膈間，復因多食酸梅，以致濕熱之痰、上升之氣至於頭，重蒸發根之血，漸成枯槁，遂一時脫落。乃用補血升散之藥，以防風通聖散去硝，惟大黃三度酒製炒，兼以四物酒製，合作小劑，煎以灰湯，入水頻與之。兩月餘，診其脈，濕熱漸解，乃停藥，淡味調養，二年髮長如初。
予治一人，五月間濕令大行，因食過宿之飲食，腹脹痛。醫以平胃、保和、香砂治之益甚，夜不能臥。一醫以為虛損，用桂、附溫補下元之藥，腰痛更劇，小便短澀，淋濁不清，食減，七晝夜不合眼。予診之，左脈浮而虛，右寸濡細，右關滑，兩尺微弱。
天時悶熱，連旬晴雨，濕邪直入太陰，合谷飪之邪，從口而入，久則中土重困，腹痛轉劇，食減淋濁，脾腎失職，而又頻用削伐中氣之劑，不益困乎？因制佩蘭散與服，不二劑痛頓止，人稱神奇。（方見後。）
白話文：
[案例分享]
李東垣治療樞判白文舉，他六十二歲，長期有脾胃虛弱的問題，眼睛常有毛病，身體、臉部、眼睛全泛黃，小便時黃時白，大便不正常，食慾減退，呼吸短促，容易疲倦想躺著，四肢乏力。到了六月，他的眼睛毛病又犯了，醫生開了瀉肝散，吃了幾次後反而病情加重。李東垣認為，大黃和牽牛子雖然可以除去濕熱，但無法深入經絡，這些藥物進入喉嚨後不會直接進入肝經，而是先到胃裡；大黃性質苦寒，使原本虛弱的胃更虛弱；牽牛子味道辛辣，會使氣虛，導致肺功能更差，咳嗽嚴重。因為標症未解決，本症反而更加劇烈，正值炎熱多雨季節，原本就有黃疸症狀的人，因此病情加重。
這個情況應該從脾胃肺等根本臟器著手，清除外經中的濕熱，使用清神益氣湯來治療，病人因而康復。
虞恆德治療一位三十二歲的男子，在三月間房事後騎馬渡河，不幸遭遇深淵沉沒，幸好馬匹健壯，得以安然無恙，他穿著濕透的衣服走了約十五里路回家，隔天就開始畏寒高燒，四肢疼痛，像瘧疾卻又不是。醫生把他當作虛症來治療，用了補氣血的藥，但一個多月後仍無效。換了一個醫生，當作消耗性疾病來治療，使用四物加黃柏、知母、地骨皮等藥物，以及大量補陰丸，加倍添加紫河車。到了九月，病人反而感到胸悶、不想吃東西，只好請奶媽，每天只喝四五杯奶汁，完全不吃飯。
虞恆德診斷發現，病人的脈象都呈現洪緩，重按下去像很堅固，右手尤其明顯，於是當作濕鬱來治療。使用平胃散，大幅增加蒼朮、白朮、茯苓、川芎、香附、砂仁、防風、羌活，再加薑煎煮。黃昏服用一帖，一更時再服用一帖，到了半夜，全身出現像是疹子的紅斑，片刻後消失，並大汗淋漓，然後病人要求吃粥，給了他一碗粥，從此所有症狀減輕，恢復食慾。接下來服用同一處方三帖，再用茯苓滲濕湯，大幅增加白朮，二十帖後病人痊癒。
羅謙甫治療一位三十多歲的男子，外表瘦弱且皮膚黝黑，食量大增，飯後常吐酸水，吃飯困難，經常有結塊的痰卡在胸口，不上不下，稍微勞累就會頭暈眼花，偶爾流鼻血，大便後常有紅色或黑色分泌物。下午到晚上，胸部常常感到煩躁燥熱，眉心時常疼痛，容易想睡覺，醒來時口苦舌乾，晚上盜汗、夢遺，腳冷，手和手臂末端長膿包。醫生使用四物涼血湯治療，但效果不佳。
羅謙甫診斷，左脈小而弱且快速，右脈散而柔軟且快速，每分鐘約六十次，說：脈象和症狀都顯示陰虛，但以陰虛來治療卻無效，為什麼呢？這必定是脾虛引起的濕鬱化熱所致。現在使用滋陰降火的藥物，反而滋潤濕氣而產生熱氣，疾病怎麼可能好轉？應該使用人參、黃耆等甘溫藥物，補脾去濕即可。有人問：丹溪曾說，對於皮膚黝黑瘦弱、流鼻血、脈搏快速的人，應該避免使用人參、黃耆。羅謙甫回答：醫生要懂得變通，不能墨守成規。
《脈經》說：脈搏快速表示有邪熱，病情虛弱。於是使用人參二錢，黃耆一錢五分，白朮、麻黃根、生地、茯苓、麥冬各一錢，當歸、川芎各八分，黃芩七分，麥芽、厚朴、黃柏各五分，五味子、柴胡、澤瀉、梔子各七分，甘草五分，病人服用十多帖後痊癒。
丹溪治療一位十七八歲的女子，頭髮掉光，飲食起居正常，脈象弦且澀，輕重一致。這是因為她口味重，造成體內熱氣，加上濕痰在胸膈之間，又因為吃了太多酸梅，導致濕熱痰液上昇到頭部，加劇頭部的熱氣，使頭皮的血液逐漸枯竭，因此頭髮一時之間全部掉落。於是使用補血和升散的藥物，用防風通聖散去掉硝石，只保留大黃，三次用酒製造炒製，同時使用四物湯酒製，一起製成小劑量，用灰湯煎煮，加入水後頻繁服用。兩個多月後，再次診斷她的脈象，濕熱已逐漸消退，於是停止服藥，以清淡飲食調養，兩年後頭髮長回原本的長度。
我治療一位病人，在五月間濕氣盛行，因為吃了剩飯剩菜，導致腹部脹痛。醫生使用平胃散、保和丸、香砂六君子湯等治療，反而病情更嚴重，夜晚無法入睡。另一名醫生認為他是虛損，使用肉桂、附子等溫補藥物，腰痛更嚴重，小便短少且混濁，食慾減退，七天七夜沒閤眼。我診斷發現，左脈浮而虛弱，右寸脈濡細，右關脈滑，兩側足三里脈微弱。
天氣悶熱，連續十多天晴雨交加，濕氣直接進入脾臟，加上食物中毒的邪氣從口中進入，時間久了，中焦脾胃受困，腹部疼痛更嚴重，食慾減退，小便混濁，脾腎功能失調，而且頻繁使用傷害中氣的藥物，病情當然更嚴重。因此我開了佩蘭散讓他服用，不到兩帖，腹痛立刻停止，大家都稱讚我的療法神奇。(佩蘭散的配方在後面。)