《不居集》~ 上集卷之十三 (8)
上集卷之十三 (8)
1. 實火則熱逼血而妄行，坎卦統之
吳澄曰：火者陽氣也，火得其正則為氣，氣失其正則為火，有虛焉，有實焉，不可不察也。虛火之血，則本無元氣，元氣既虛，而乃攻之瀉之，非挺即刃矣。實火之血，乃病之標，誤以為本，而溫之補之，則燎原莫遏矣。雖然實火失血，必有實火之症，實火之脈，確辨明白，不妨放手。
如苦寒，犀角、大黃、芩、連之屬，在所必用，不必畏忌。若因循失時，喜補憚攻，則真陰敗亡，卒難救矣。
—《原病式》曰：血溢者上出也。心養於血，故熱甚則血有餘而妄行。或謂嘔紫凝血為寒者，誤也。此非冷凝，由熱銷鑠以稠濁，而熱甚則水化制之，故赤並黑而為紫也。
澄按：吐血凝紫，有寒有熱。三焦出血，色紫不鮮，不可涼折。凝紫光明，是為火逼，不可溫燥。（陽症血色鮮紅，陰症血色豬肝。）
—王節齋云：大抵咳嗽見血，多是肺經受傷。氣得熱而變為火，火盛而陰血不寧，從火上升。故治宜瀉火滋陰，忌用人參甘溫之藥。然亦有氣虛而失血者，則宜用人參、黃耆、款冬花等藥，但此等症不多耳。
—火暴盛而根本無傷者，宜抽薪飲，徙薪飲，或黃連解毒湯之類主之。
—胃火熱甚，而煩熱作渴，頭痛脈滑，氣壅而吐血不止者，宜白虎湯、抽薪飲之屬。
—胃火熾甚，而兼陰虛水虧者，宜玉女煎。
—陽明實熱之甚，而兼便結腹脹，氣壅不降者，宜《拔萃》犀角地黃湯，或涼膈散，或桃仁承氣湯。
—上膈壅熱吐血，脈洪大弦長，按之有力，精神不倦，或覺胸中滿疼，或血是紫黑塊者，用生地、赤芍、當歸、丹皮、荊芥、阿膠、滑石、大黃、玄明粉、桃仁泥之屬，從大便導之。此釜底抽薪之法也。
—心氣不足，吐血衄血者，《金匱》用瀉心湯主之，大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，水三升煮一升，燉服之。此正謂手少陰心經之陰氣不足，本經之陽火亢盛無所輔，肝肺俱受其火而病作，以致陰血妄行而飛越。故用大黃瀉去亢盛之火，黃芩救肺，黃連救肝，使之和平，則陰血自而歸經矣。
—壯火食氣，是邪火燔熾，不獨鑠干腎水，而且渙散元氣也。凡邪火猖厥之時，自非杯水可救，雖用六味地黃湯滋陰之藥，尚恐不足，故加以知、柏純陰之品，逆而折之，庶得其平。水壯而火熄，火熄而金寧，嗽血等症自安矣。今時遵薛氏者，每以知、柏為忌藥。習河間、丹溪者，又以參、附為畏途。
二者皆以病合藥，非以藥合病也。蓋有是病，則用是藥，如大黃、巴豆有時建功，參、朮、茯苓有時誤事。是在通圓活法運用之妙，在乎一心，故神無方而《易》無體也。雖然必先小心，然後可以大膽，若粗心浮氣，認症未明，輒敢發藥，是亦妄人也矣。
白話文：
吳澄表示：火，就是陽氣，當火保持在正常狀態下，它就只是氣；一旦失衡，就成了火。火有虛有實，我們必須清楚分辨。如果血中的虛火，代表體內原本就缺乏元氣，元氣已虛的情況下，再去強烈攻擊或排泄它，就像是直接拿刀捅自己。反之，實火導致的出血，是疾病的表面現象，若誤認為是根本原因，而使用溫補的方式，就像野火燎原，無法抑制。然而，實火導致的出血，必定會伴隨實火的症狀和脈象，只要確定診斷，就可以大膽治療。
例如，苦寒的藥物，像犀角、大黃、黃芩、黃連等，在這種情況下，必須使用，不需要畏懼。如果因為拖延時間，偏好補藥而害怕攻擊性治療，真陰就會敗亡，最終難以挽回。
《原病式》指出：血液外溢，是向上溢出的。心臟養於血液，因此熱度過高，血量過剩，就會失常行為。有人認為嘔出的紫黑色血塊是寒的表現，這是錯誤的。這不是因為血液凝固，而是由於熱力過度濃縮，熱度過高，水液就會產生制約作用，所以血液呈現紫黑色。
王節齋說：大多數咳嗽出血，多是由肺部受到損傷引起。氣受熱轉變成火，火勢旺盛，導致陰血不安，隨火上升。因此，治療應以清火滋陰為主，避免使用人參等甘溫藥物。然而，也有氣虛導致出血的情況，這種情況下，應該使用人參、黃耆、款冬花等藥物，但這種情況並不多見。
對於火勢爆發，但根本沒有受損的情況，適合使用抽薪飲、徙薪飲，或者黃連解毒湯等。
胃火旺盛，出現煩熱口渴，頭痛脈滑，氣滯不止，持續出血的情況，適合使用白虎湯、抽薪飲等。
胃火極旺，且伴有陰虛水虧的狀況，宜使用玉女煎。
陽明實熱嚴重，且伴有便祕腹脹，氣滯不下的情況，宜使用犀角地黃湯、涼膈散、桃仁承氣湯等。
上膈熱阻導致的出血，脈象洪大弦長，用力按壓仍有力量，精神飽滿，或感到胸中滿疼，或血液呈紫黑色血塊的情況，可使用生地、赤芍、當歸、丹皮、荊芥、阿膠、滑石、大黃、玄明粉、桃仁泥等，通過大便引導，這就是釜底抽薪的方法。
心氣不足，導致的吐血、鼻血，《金匱要略》建議使用瀉心湯，大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，用水三升煮至一升，溫服。這正是指手少陰心經的陰氣不足，本經的陽火過盛，肝肺都受到火的影響，導致陰血失常，飛躍而出。因此，使用大黃來清除過盛的火，黃芩保護肺部，黃連保護肝臟，使其達到平衡，陰血自然就能回到正常的運行軌道。
壯火消耗氣力，這是邪火熾烈，不僅消耗腎水，還會散失元氣。當邪火猖獗時，僅僅用水滅火是遠遠不夠的，即使使用滋陰的六味地黃湯，也可能不足。因此，加上知母、黃柏等純陰藥物，逆向抑制邪火，才能達到平衡。水壯火熄，火熄金寧，咳嗽出血等症狀自然就能得到緩解。現在，遵循薛氏的人，常常避開知母、黃柏；學習河間、丹溪的人，又害怕使用人參、附子。這兩種觀點都是以藥物配合疾病，而不是以疾病選擇藥物。如果存在這種疾病，就應該使用這種藥物，就像大黃、巴豆有時候能建功，而人參、白朮、茯苓有時候卻會誤事。關鍵在於醫生如何靈活運用藥物，這需要深厚的學識和經驗，就像神沒有固定的方向，易經沒有固定的形態一樣。當然，我們必須先小心謹慎，然後才能大膽行動，如果粗心大意，診斷不清，輕易開藥，那樣的人也是妄人。