《濟陽綱目》~ 卷十 (1)

1. 論內傷諸證與外感不同

辨陰證陽證

東垣曰：甚哉！陰陽之證，不可不詳也。遍觀《內經》所說變化百病，其源皆由喜怒過度，飲食失節，寒溫不適，勞役所傷而然。夫元氣、穀氣、榮氣、清氣、衛氣、生髮諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，穀氣上行，胃氣之異名，其實一也。既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足則六腑陽氣皆絕於外，故經言五臟之氣已絕於外者，是六腑之元氣病也。氣傷臟乃病，臟病則形乃應，是五臟六腑真氣皆不足也。

惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃生髮耳。後有脾胃以受勞役之疾，飲食又復失節，耽病日久，事息心安，飽食太甚，病乃大作。概其外感風寒，六淫客邪，皆有餘之病，當瀉不當補。飲食失節，中氣不足之病，當補不當瀉。舉世醫者皆以飲食失節、勞役所傷、中氣不足之證認作外感風寒、有餘客邪之病，重瀉其表，使榮衛之氣外絕，其死只在旬日之間，所謂差之毫釐，謬以千里，可不詳辨乎。

按《陰陽應象論》云：天之邪氣，感則害人五臟，是八益（八為少陰之數，八益者，言陰長之由也）之邪。乃風邪傷人筋骨，風從上受之，風傷筋，寒傷骨。蓋有形之物受病也，系在下焦肝腎是也。肝腎者，地之氣。《難經》解云：肝腎之氣已絕於內，以其肝主筋，腎主骨，故風邪感則筋骨疼痛，筋骨之絕，則腎肝之本亦絕矣，乃有餘之證也。

又云：水穀之寒熱，感則害人六腑，是七損（七為少陽之數，七損者，言陽消之漸也）之病，乃內傷飲食也。《黃帝針經》解云：適飲食不節，勞役所傷，濕從下受之。謂脾胃之氣不足而反下行，極則衝脈之火逆而上，是無形質之元氣受病也，系在上焦心肺是也。心肺者，天之氣，故《難經》解云：心肺之氣已絕於外，以其心主榮，肺主衛。

榮者，血也。脈者，血之府，神之所居也。衛者，元氣七神之別名，衛護周身，在於皮毛之間也。肺絕，故皮毛先絕，神無所依，故內傷飲食，則亦惡風寒，是榮衛失守，皮膚間無陽以滋養，不能任風寒也。皮毛之絕，則心肺之本亦絕矣。蓋胃氣不升，元氣不至，無以滋養心肺，乃不足之證也。

計受病不一，飲食失節，勞役所傷，因而飽食，內傷者極多，外傷者間而有之。世俗不知，往往將元氣不足之證，便作外傷風寒，表實之證，而反治心肺，是重絕其表也，安得不死乎。若曰不然，請以目見者證之。曏者壬辰改元，京師戒嚴，解圍之後，都人之不受病者萬無一二，既病而死者繼踵而不絕，此豈俱感風寒外傷者耶。大抵人在圍城中，飲食不節，起居不時，動經兩月，胃氣虧乏久矣。

一旦飽食太過，感而傷人，而又調治失宜，其死無疑。余所親見，有表發者，有以巴豆推之者，有以承氣湯下之者，俄而變結胸發黃，又以陷胸湯丸及茵陳湯下之，無不死者。蓋初非傷寒，以調治差誤，變而似真傷寒之證，皆藥之罪也。轍以平生已試之效，著《內外傷辨論》一篇，同志者觸類而長之，庶免後人之橫夭耳。

辨脈

東垣曰：古人以脈上辨內外傷於人迎氣口，人迎脈大於氣口，為外傷；氣口脈大於人迎，為內傷。此辨固是，但其說有所未盡耳。外感風寒，皆有餘之證，是從前客邪來也，其病必見於左手，左手主表，乃行陽二十五度。內傷飲食，及飲食不節，勞役所傷，皆不足之病也，必見於右手，右手主裡，乃行陰二十五度。故外感寒邪，則獨左寸人迎脈浮緊。

按之洪大緊者，後甚於弦，是足太陽寒水之脈。按之洪大而有力，中見手少陰心火之脈，丁與壬合，內顯洪大，乃傷寒脈也。若外感風邪，則人迎脈緩，而大於氣口一倍，或兩倍三倍。內傷飲食，則右寸氣口脈大於人迎一倍，傷之重者，過在手少陰則兩倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。若飲食不節，勞役過甚，則心脈變見於氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢，亦來薄肺。

經云：侮所不勝，寡於畏者是也。故氣口脈大急而澀數，時一代而澀也。澀者，肺之本脈。大者，元氣不相接，脾胃不及之脈。洪大而數者。心脈刑肺也。急者，肝木挾心火而反克肺金也。若不甚勞役，惟右關脾脈大而數，謂獨大於五脈，數中顯緩，時一代也。如飲食不節，寒溫失所，則先右關胃脈損弱，甚則隱而不見，惟內顯脾脈之大數微緩，時一代也。宿食不消，則獨右關脈沉而滑。

經云：脈滑者，有宿食也。以此辨之，豈不明白易見乎。

辨寒熱

內傷寒邪之證，與飲食失節、勞役形質之病，及內傷飲食，俱有寒熱，舉世盡將內傷飲食、勞役不足之病作外傷寒邪，表實有餘之證，反瀉其表，枉死者豈勝言哉。皆由不辨其寒熱耳，今細為分解之。外傷寒邪，發熱惡寒，寒熱並作。其熱也，翕翕發熱，又為之拂拂發熱，發於皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表也，是寒邪犯高之高者也。皮膚毛腠者，陽之分也，是衛之元氣所滋養之方也。

以寒邪乘之，郁遏陽分，陽不得伸，故發熱也。其面赤，鼻氣壅塞不通，心中煩悶，稍以袒露其皮膚，已不能禁其寒矣。其表上虛熱，止此而已。其惡寒也，雖重衣下幕，逼近烈火，終不能御其寒，一時一日，增加愈甚，必待傳入里作下證乃罷。其寒熱齊作，無有間斷也。

其內傷飲食不節，或勞役所傷，亦有頭痛項強腰痛，與太陽表證微有相似，余皆不同，論中辨之矣。內傷不足之病，表上無陽，不能禁風寒也。此則常常有之。其燥熱發於腎間者，間而有之。與外中寒邪，略不相似，其惡風寒也。蓋脾胃不足，榮氣下流而乘腎肝，此痰痿厥氣逆之漸也。

若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒於心肺，以滋養上焦之皮膚，腠理之元氣也。既下流，其心肺無所稟受，皮膚間無陽，失其榮衛之外護，故陽分皮毛之間虛弱，但見風見寒，或居陰寒處，無日陽處，便惡之也，此常當有之，無間斷者也。但避風寒，或溫暖處，或添衣蓋溫，養其皮膚，所惡風寒，便不見矣。

是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上衝，作蒸蒸而燥熱。上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作，須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。彼外傷惡寒發熱，豈有汗出者乎。若得汗則病愈矣，以此辨之，豈不如黑白之易見乎。

當內虛而傷之者，燥熱也。或因口吸風寒之氣，郁其陰火，使咽膈不通。其吸入之氣欲入，為膈上衝脈之火所拒，使陰氣不得入，其胸中之氣為外風寒所遏而不得伸，令人口開目瞪。極則聲發於外，氣不能上下，塞於咽中而氣欲絕。又或因噦、因嘔、因吐而燥。發熱必有所因，方有此證，其表虛惡風寒之證復見矣。

表虛之弱，為陰火所乘，燥發須臾而過。其表虛無陽，不任風寒復見矣，是表虛無陽，常常有之，其燥熱則間而有之。此二者不齊，燥作寒已，寒作燥已，非如外傷之寒熱齊作，無有間斷也。百病俱有身熱，又謂之肌熱，又謂之皮膚間熱，以手捫之方知者是也，乃肌體有形之熱也。

亦須皆待陰陽既和，汗出則愈矣，慎不可於此上辨之。以其虛實內外，病皆有之，故難辨耳。只依先說，病人自覺發熱惡寒之熱及燥作之熱上辨之，為準則矣。

辨外感八風之邪

或有飲食勞倦所傷之重者，三二日間，特與外感者相似，其餘證有特異名者，若不將兩證重別分解，猶恐將內傷不足之證，誤作有餘外感風邪，雖辭理有重複處，但欲病者易辨，醫者易治耳。

外感八風之邪，乃有餘證也。內傷飲食不節，勞役所傷，皆不足之病也。其內傷，亦惡風自汗，若在溫暖無風處，則不惡矣。與外傷鼻流清涕、頭痛自汗頗相似，細分之特異耳。外感風邪，其惡風自汗，頭痛，鼻流清涕，常常有之，一日一時，增加愈甚，直至傳入里作下證乃罷。

語聲重濁，高厲有力，鼻息塞壅而不通，能食，腹中和，口知味，大小便如常，筋骨疼痛，不能動搖，便著床枕，非扶不起。其內傷與飲食不節，勞役所傷，然亦惡風，居露地中，遇大漫風起，卻不惡也，惟門窗隙中些小賊風來，必大惡也，與傷風、傷寒俱不同矣。況鼻流清涕，頭痛自汗，間而有之。

鼻中氣短，少氣不足以息，語則氣短而怯弱妨食，或食不下，或不欲食，三者互有之。腹中不和，或腹中急而不能伸，口不知五穀之味，小便頻數而不渴。初勞役得病，食少，小便黃赤，大便常難，或澀或結，或虛坐，只見些小白膿，時有下氣，或泄黃如糜。或溏泄白色，或結而不通。

若心下痞，或胸中閉塞，如刀斸之痛。二者亦互作不並出也。有時胃脘當心而痛，上支兩脅痛，必臍下相火之勢，如巨川之水，不可遏而上行，使陽明之經逆行，亂於胸中，其氣無止息，甚則高喘。熱傷元氣，令四肢不收，無氣以動，而懶倦嗜臥。以外感風寒俱無此證，故易為分辨耳。

辨手心手背

內傷及勞役，飲食不節病，手心熱，手背不熱。外感風寒，則手背熱，手心不熱。此辨至甚皎然。

辨口鼻

若飲食勞役所傷，其外證在口，必口失穀味，必腹中不和，必不欲言，縱勉強對答，聲必怯弱，口沃沫多唾，鼻中清涕或有或無，即陰證也。外傷風寒，則其外證必顯在鼻。鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞盛有力，而口中必和。傷寒則面赤，鼻壅塞而干；傷風則鼻流清涕而已。

《內經》云：鼻者，肺之候。肺氣通於天。外傷風寒，則鼻為之不利。口者，坤土也，脾氣通於口。飲食失節，勞役所傷，不知穀味，亦不知五味。又云：傷食惡食，傷食明矣。

辨氣少氣盛

外傷風寒者，故其氣壅盛而有餘。內傷飲食勞役者，其口鼻中皆氣短促，不足以息。何以分之？蓋外傷風寒者，心肺元氣初無減損，又添邪氣助之，使鼻氣壅塞不利，面赤不通，其鼻中氣不能出，並從口出。但發一言，必前輕而後重，其言高，其聲壯厲而有力。是傷寒則鼻乾無涕，面壅色赤，其言前輕後重，其聲壯厲而有力者，乃有餘之驗也。

傷風則決然鼻流清涕，其聲嗄，其言響如從甕中出，亦前輕而後重，高揭而有力，皆氣盛有餘之驗也。內傷飲食勞役者，心肺之氣先損，為熱所傷。熱既傷氣，四肢無力以動，故口鼻中皆短氣少氣，上喘懶語，人有所問，十不欲對其一，縱勉強答之，其氣亦怯，其聲亦低，是其氣短少不足之驗也。明白如此，雖婦人女子亦能辨之，豈有醫者反不能辨之乎。

辨頭痛

內證頭痛，有時而作，有時而止。外證頭痛，常常有之，直須傳入里方罷。此又內外證之不同者也。

辨筋骨四肢

內傷等病，是心肺之氣已絕於外，必怠惰嗜臥，四肢沉困不收，此乃熱傷元氣。脾主四肢，既為熱所乘，無氣以動。經云：熱傷氣。又云：熱則骨消筋緩，此之謂也。若外感風寒，是腎肝之氣已絕於內。腎主骨，為寒；肝主筋，為風。自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也。

故經言膽主筋，膀胱主骨是也。或中風，或傷寒，得病之日便著床枕，非扶不起，筋骨為之疼痛，不能動搖，乃形質之傷。經云：寒傷形。又云：寒則筋攣骨痛。此之謂也。

辨外傷不惡食

若勞役、飲食失節、寒溫不適，此三者皆惡食。

仲景《傷寒論》曰：中風能食，傷寒不能食，二者皆口中和而不惡食。若勞役所傷，及飲食失節，寒溫不適，三者俱惡食，口不知五味，亦不知五穀之味。只此一辨，足以分內外有餘不足之二證也。傷寒證雖不能食，而不惡食，口中和，知五味，亦知穀味。蓋無內證，則心氣和、脾氣通，知五穀之味矣。

辨渴與不渴

以上十一段，俱辨內傷與外感不同，系東垣全論。

外感風寒之邪，三日以外谷消水去，邪氣傳裡，始有渴也。內傷飲食，勞役久病者，必不渴，是邪氣在血脈中，有餘故也。初勞役形質，飲食失節，傷之重者，必有渴。以其心火熾上，克於肺金，故渴也。

又當以此辨之，雖渴欲飲冷水者，當徐少與之，不可縱意而飲，恐水多峻下，則胃氣愈弱，輕則為脹，重則傳變諸疾，必反覆悶亂，百脈不安，夜加增劇，不得安臥，不可不預度也。