《濟陽綱目》~ 卷五 (1)

1. 卷三十六

2. 噎膈翻胃

3. 論

醫說，云：古今論膈氣，乃有五種。謂憂、恚（胡桂切，音惠，恨怒也）、氣、寒，熱也。夫胸中氣結煩悶，飲食不下，羸瘦無力，此名憂膈。心下實滿，食不消化，噫輒醋心，大小便不利，此名恚膈。胸脅逆滿，咽喉閉塞，噫聞食臭，此名氣膈。心腹脹滿，咳逆腸鳴，食不生肌，此名寒膈。五心中熱，口舌生瘡，骨煩體重，唇乾口燥，背痛胸痹，此名熱膈。噎病亦有五種，謂氣、憂、食、勞、思也。噎者，乃噎塞不通，心胸不利，飲食不下也。各隨其證而治之。

張雞峰，曰：此病不在外，不在內，不屬冷，不屬熱，不是實，不是虛，所以藥難取效。此病緣憂思恚怒，動氣傷神，氣積於內，氣動則諸證悉見，氣靜疾候稍平，手捫之而不得疾之所在，目視之而不知色之所因，耳聽之而不知音之所發，故針灸服藥，皆不見效。此乃神意間病也。頃，京師一士人家有此症，勸令靜觀內養，將一切用心力事，委之他人，服藥方得見效。

潔古，曰：吐有三，氣、積、寒也，皆從三焦論之。上焦在胃口，上通天氣，主納而不出。中焦在中脘，上通天氣，下通地氣，主腐熟水穀。下焦在臍下，下通地氣，主出而不納。是故上焦吐者，皆從於氣，氣者，天之陽也。其脈浮而洪，其證食已暴吐，渴欲飲水，大便燥結，氣上衝胸而發痛，其治當降氣和中。中焦吐者，皆從於積，有陰有陽，食與氣相假為積而痛，其脈浮而弦，其證或先痛而後吐，或先吐而後痛，治法當以小毒藥去其積，檳榔、木香和其氣。下焦吐者，皆從於寒，地道也。其脈大而遲，其證朝食暮吐，暮食朝吐，小便清利，大便秘而不通。治法當以毒藥通其閉塞，溫其寒氣，大便漸通，復以中焦藥和之，不令大府秘結而自安也。（樓氏曰，潔古論三焦吐，其說蓋本於黃帝，所謂氣為上膈，食飲入而還出，為下膈，食晬時，乃反出之其上焦，食已暴吐者，今世謂之嘔吐也。中下二焦，朝食暮吐，暮食朝吐者，今世謂之膈氣翻冒也。今分嘔吐膈氣為二門。晬，祖對切，音最，晬時，周時也）

王太僕，曰：食不得入，是有火也。食入反出，是無火也。又發明曰：噎者，六腑之所主，陽也，氣也。塞者，五臟之所主，陰也，血也。二者皆因陰中伏火而作也。劉宗厚曰：若三焦傳化失常所致，主於氣也。若血虧胃脘乾槁所致，因於血也。塞，猶填塞不通之義。故發明有治幽門不通，噎塞不便通幽湯例。蓋陽無陰不能通化，陰之失位而陽伏其中，傳化不變而反上行矣。

虞氏，曰：先哲論膈噎翻胃，大率以血液乾槁，其或咽喉窒塞，食不能下，其槁在吸門。或食下則胃脘當心而痛，須臾吐出，食出痛止，其槁在賁門，此皆上焦之膈噎也。其或食物可下，良久復出，其槁在幽門，此中焦之膈噎也。其或朝食暮吐，暮食朝吐，其槁在闌門、大小腸之間，此下焦之膈噎也。雖然，亦有斯須輕病，而為醫所誤者，丹溪論之詳矣（闌門臍下攔約水穀，分膀胱大腸而為糞溺）。丹溪曰：《局方》治一切氣，冷氣，滯氣，逆氣，上氣，悉用香燥熱藥。夫周流於人之一身以為主者，氣也。陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已。苟內不傷於七情，外不感於六淫，其為氣也，何病之有？今曰冷氣、滯氣、逆氣、上氣，皆是肺受火邪，氣得炎上之化，有升無降，熏蒸清道，甚而至於上焦不納，中焦不化，下焦不滲，展轉變為嘔、為吐、為膈、為噎、為痰、為飲、為翻胃、為吞酸。夫治寒以熱，治熱以寒，此正治之法也。治熱用熱，治寒用寒，此反佐之法也。詳味《局方》既非正治，又非反佐，此愚之所以不能不疑也。按原病式曰：諸病嘔吐酸，皆屬於熱，諸積飲痞滿中膈，皆屬於濕。諸氣逆衝上，嘔湧溢，食不下，皆屬於火。諸堅痞腹滿，急痛吐腥穢，皆屬於寒。深契仲景之意。觀《金匱要略》用藥微意，可表者汗之，可下者利之，滯者導之，郁者揚之，熱者清之，寒者溫之，偏寒偏熱者反佐而行之，挾濕者淡以滲之，挾虛者補而養之，何嘗例用辛香燥熱之劑以火濟火，實實虛虛，咎將誰孰？或曰：脈訣謂熱則生風，冷生氣，寒主收引，今冷氣上衝矣，氣逆矣，氣滯矣，非冷而何？吾子引仲景之言而斥其非。然則諸氣、諸飲、諸嘔吐、翻胃、吞酸等病，將無寒病耶。予曰：五臟各有火，五志激之，其火隨起，若諸寒為病，必須身犯寒氣，口食寒物，乃為病寒。非若諸火，病自內作，所以氣之病寒者，十無一二。或曰：其餘痰氣嘔吐吞酸，噎膈翻胃，作熱作火論治，於理可通。若病人自言冷氣從下而上，非冷而何。予曰：上升之氣，自肝而出，中挾相火，自下而出，其熱為甚，自覺其冷，非真冷也。火極似水，積熱之甚，陽亢陰微，故見此證。冷生氣者，出高陽生之謬言也。若病果因於寒，當以去寒之劑治之，何至例用辛香燥熱為方。不知權變，豈不誤人。或曰：諸氣，諸飲，與夫嘔吐吞酸膈噎翻胃等症，《局方》未中肯綮，然則要略之方，果足用乎？抑猶有未發者乎？予曰：天地之氣化無窮，人身之病亦變化無窮。仲景之書載道者也。醫之良者，引例推類，可謂無窮之用，假令略有加減，修合終難俞越矩度。夫氣之初病也，其端甚微，或因些小飲食不謹，或因外冒風雨寒暑，或內感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟素實，表密無汗，或性急易怒，陰火炎上，以致津液不行，清濁相干。氣為之病，或痞，或痛，或不思食，或噎噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿，不求本原，便認為寒，遽以辛香燥熱之劑投之數帖，暫得快然，以為神方，仍前厚味不節，將理不謹，舊疾被劫暫舒，濁液易於攢聚，或半月或一月，前病復作，如此延蔓，自氣成積，自積成痰，此為痰、為飲、為吞酸之由也。痰挾汙血，遂成窠囊，於是為痞、為痛、為嘔、為噎膈翻胃之次第諸症隆起，飲食湯液，泥滯不行，滲道蹇澀，大便或秘或溏，下失傳化，中焦愈停，醫者不察，猶孰為冷，翻思前藥，隨手得快，以冀一旦豁然之效，不思胃為水穀之海，多血多氣，氣清和則能受。脾為消化之官，氣清和則能運。今得香熱之藥，偏助氣血沸騰。其始也，胃液凝聚，無所容受。其久也，脾氣耗散，傳化漸遲。其有胃熱易飢，急於得食，脾傷不磨，鬱積成痛，醫者猶曰虛而積寒，非尋常草木可療，妄以烏、附，助佐丹劑，專意服餌，積而久也。血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃相近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰翻胃。大便秘小，若羊屎。然名雖不同，病出一體。要略論飲有六，曰痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲，分別五臟諸證，治法至矣盡矣。第恨醫者不善處治，病者不守禁忌，遂使藥助病邪，展轉深痼，去生漸遠，深可哀憫。或曰：千金諸方，治膈噎翻胃，未嘗廢薑桂等劑，何也？予曰：氣之鬱滯，久留清道，非借香熱不足以行，然悉有大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、瓜蔞等藥為之佐使，其始則同，其終則異，病邪易伏，故易於安。或曰胃脘乾槁者，古方果可治乎？將他有要捷之法，或可補先人之未發者乎？予曰：古方用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以清痰，乾薑以養血，粟米以實胃，蜜水以潤燥，生薑以去穢，正是此意。張雞峰亦曰，噎當是神思間病。惟內觀自養可以治之。此言深中病情，治法亦為近理。夫噎病生於血乾，夫血者，陰氣也。陰主靜內外兩靜，則臟腑之火不起，而金水二氣有養，陰血自生。腸胃津液傳化合宜，何噎之有？

白話文：

論

古人認為膈氣有五種：憂、恚（憤怒）、氣、寒、熱。胸中氣結煩悶，吃不下東西，消瘦無力，這是憂膈；心下飽滿，食物消化不良，打嗝時覺得胸口發酸，大小便不暢，這是恚膈；胸脅部脹滿，咽喉堵塞，打嗝聞到食物的臭味，這是氣膈；心腹部脹滿，咳嗽、腸鳴，吃東西長不了肉，這是寒膈；五心煩熱，口舌生瘡，骨頭痠痛身體沉重，嘴唇乾裂口乾舌燥，後背疼痛胸悶，這是熱膈。

噎病也有五種：氣、憂、食、勞、思。噎病就是食物在食道阻塞不通，胸悶不適，吃不下東西。各種噎病都要根據其症狀治療。

張雞峰認為，這種病不在外不在內，不屬寒也不屬熱，不是實證也不是虛證，所以用藥很難見效。此病源於憂思、憤怒、動氣傷神，氣積於內，氣機紊亂則各種症狀都出現，氣機平順則病情稍有好轉。用手指觸摸也找不到病灶，觀察面色也找不到病因，聽聲音也找不到病源，所以針灸和服藥都不見效。這是一種心神方面的疾病。京城一位士大夫家曾有人患此病，勸他靜心養神，將所有費心費力的事都委託他人，服藥後才見效。

潔古認為，嘔吐有三種：氣、積、寒，都從三焦論治。上焦在胃口，上通天氣，主要吸收而不排出；中焦在中脘，上通天氣，下通地氣，主要消化水穀；下焦在臍下，下通地氣，主要排出而不吸收。所以上焦嘔吐，都是由於氣機失常，氣是天的陽氣，脈象浮而洪大，症狀是吃了東西就立刻嘔吐，口渴想喝水，大便秘結，氣往上衝擊胸部而疼痛，治療應當降氣和胃；中焦嘔吐，都是由於積滯，有陰有陽之分，食物和氣機互相阻礙而形成積滯疼痛，脈象浮而弦，症狀是或先痛後吐，或先吐後痛，治療應當用小毒藥去除積滯，再用檳榔、木香等藥和解氣機；下焦嘔吐，都是由於寒邪，屬地道，脈象大而遲，症狀是早上吃東西晚上吐，晚上吃東西早上吐，小便清長，大便秘結不通，治療應當用毒藥通利閉塞，溫暖寒邪，待大便通暢後，再用中焦藥調理，避免大腸腑秘結，使之自然恢復。樓氏說，潔古論述三焦嘔吐的說法，大概本於黃帝內經，所謂氣為上膈，食物飲水進入又吐出，為下膈，在飯後不久，食物反倒從上焦吐出，現代稱之為嘔吐。中下二焦，早上吃東西晚上吐，晚上吃東西早上吐，現代稱之為膈氣翻冒。現在將嘔吐和膈氣分為兩個門類。

王太僕認為，食物吃不進去，是有火；食物吃進去又吐出來，是沒火。他又闡明：噎是六腑的功能失常，屬陽、屬氣；塞是五臟的功能失常，屬陰、屬血。這兩種病都是由於陰中伏火而引起的。劉宗厚說：如果是三焦運化失常導致的，屬於氣；如果是血虧胃脘乾燥導致的，屬於血。塞，就是阻塞不通的意思。所以有治療幽門不通的噎塞不便通幽湯。總之，陽氣沒有陰氣的滋養就不能運化，陰氣失位，陽氣潛伏其中，運化失常而反向上行。

虞氏認為，前輩們論述膈噎翻胃，大多認為是血液乾燥，或者咽喉阻塞，食物下不去，乾燥在食管入口處；或者食物下去了，胃脘部心口疼痛，不久就吐出來，食物吐出來疼痛就停止，乾燥在賁門；或者食物可以下咽，很久以後又吐出來，乾燥在幽門，這是中焦的膈噎；或者早上吃東西晚上吐，晚上吃東西早上吐，乾燥在闌門、大腸之間，這是下焦的膈噎。當然，也有輕微的病症，卻被醫生誤診的，朱丹溪論述得很詳細。朱丹溪說，《局方》治療一切氣，冷氣、滯氣、逆氣、上氣，都用辛香燥熱的藥物。周流於人體，為人體機能之主的，是氣。陽氣上升則陰氣下降，陰氣下降則陽氣上升，一升一降，無窮無盡。如果內心不傷於七情，外不感於六淫，氣機運行正常，哪有什麼疾病？現在說的冷氣、滯氣、逆氣、上氣，都是肺受火邪，氣機炎上，只升不降，熏蒸阻塞經絡，以致上焦不納，中焦不化，下焦不滲，輾轉變成嘔吐、膈氣、噎氣、痰飲、翻胃、吞酸等病症。治療寒證用溫熱之法，治療熱證用寒涼之法，這是正治；治療熱證用熱藥，治療寒證用寒藥，這是反佐。仔細研讀《局方》，既非正治，也非反佐，所以我很難不產生懷疑。按原病式說：諸病嘔吐酸腐，都屬於熱證；諸積飲痞滿中膈，都屬於濕證；諸氣逆衝上，嘔吐不止，吃不下東西，都屬於火證；諸堅痞腹滿，急痛嘔吐腥穢之物，都屬於寒證。這與張仲景的醫理很相符。《金匱要略》用藥的原則是：可以發汗的用發汗法，可以通下的用通下法，滯礙的用導滯法，鬱結的用疏通法，熱證用清熱法，寒證用溫熱法，寒熱夾雜的用反佐法，夾濕的用淡滲法，虛證的用補益法，何曾例用辛香燥熱的藥物來助長火邪？這樣實證用實法，虛證用虛法，豈不是自相矛盾？有人說：《脈訣》說熱則生風，冷則生氣，寒則收引，現在冷氣上衝，氣逆，氣滯，不是寒證是什麼？你引用仲景的醫論而批評其錯誤，那麼，諸氣、諸飲、諸嘔吐、翻胃、吞酸等病症，難道沒有寒證嗎？我說：五臟各有陰火，五志可以激動它，火邪就隨之而起。如果寒證作病，必須身體受寒，吃冷的東西，才會得病。不像火證，病邪是從內部產生的，所以氣病屬寒的，十之八九不到一、二。有人說：其他痰氣嘔吐、吞酸、噎膈、翻胃等病症，用熱法治療是合理的。如果病人自稱冷氣從下往上衝，不是寒證是什麼？我說：上升之氣，從肝而出，夾帶著相火，從下往上衝，其熱甚於寒，所以病人感覺是冷的，並不是真的寒邪。火極則似水，積熱過甚，陽亢陰虛，所以才會出現這種症狀。冷生氣的說法，是高陽生所說的謬論。如果病果真因寒邪而起，應該用溫熱之藥治療，為什麼要例用辛香燥熱的藥方呢？不懂得權衡變化，豈不是誤人子弟？有人說：諸氣、諸飲及嘔吐、吞酸、膈噎、翻胃等症，《局方》沒有說到點子上，那麼《金匱要略》的方劑，真的夠用嗎？難道還有沒有發掘出來的東西嗎？我說：天地間氣化無窮，人體的疾病也變化無窮。仲景的醫書是載道的。醫術高明的醫生，可以舉一反三，應用無窮，即使略微加減，修合終究難越軌。氣病的初期，其症狀很輕微，或許是飲食不節，或許是外感風寒，或許是內傷七情，或許是飲食厚味，偏助陽氣，積成膈熱，或許是體質素盛，表密無汗，或許是性情急躁易怒，陰火炎上，以致津液不能運行，清濁相干。氣病的症狀，或痞或痛，或不思飲食，或噎嗝腐臭，或吞酸，或嘈雜，或膨脹，如果不追究病因，就認為是寒證，急忙用辛香燥熱的藥物治療幾劑，暫時感覺舒服，認為是神方，仍然厚味不節，飲食不慎，舊病雖暫時緩解，但濁液容易積聚，或者半個月，或者一個月，舊病復發，這樣反覆發作，從氣滯變成積滯，從積滯變成痰飲，這是形成痰飲、吞酸的原因。痰飲夾雜瘀血，就形成包塊，於是出現痞塊、疼痛、嘔吐、噎膈、翻胃等一系列症狀，飲食湯水停滯不通，滲透阻塞，大便或秘或溏，下焦運化失常，中焦更加停滯，醫生不細察，還以為是寒證，又想起以前的藥方，隨便用些能見效的藥，希望一下子見效，卻不考慮胃是水穀之海，胃中有很多氣血，氣機平和才能容納食物；脾是消化器官，氣機平和才能運化。現在用了辛香燥熱的藥物，反而助長氣血沸騰。開始時，胃液凝聚，沒有容納食物的地方；時間久了，脾氣耗散，運化越來越慢。如果有胃熱而易飢餓，急於吃東西，脾胃受損而不能磨化食物，鬱積成痛，醫生還說這是虛證而積寒，不是普通的草藥可以治療的，妄用烏頭、附子等藥物，專門服用這些補藥，積久之後，氣血都耗傷了，胃脘乾燥。乾燥在上，靠近咽喉之下，水飲可以下行，食物難以吞咽，有時可以吞嚥，吞嚥的也不多，叫做噎；乾燥在下，靠近胃，食物雖可以下咽，但很難完全進入胃中，不久就吐出來，叫做膈，也叫做翻胃。大便乾燥如羊屎。雖然名稱不同，但病都是一個原因。要略論飲有六種，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲，分別闡明五臟的各種症狀，治療方法詳盡周全。只是可惜醫生不善於治療，病人又不遵守禁忌，結果藥物反而助長邪氣，病情越來越嚴重，壽命越來越短，令人惋惜。有人說：《千金要方》治療膈噎翻胃，從來不用薑、桂等藥，為什麼呢？我說：氣機鬱滯，久留於經絡，不藉助辛香溫熱的藥物，不足以通行，但都要有大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、瓜蔞等藥物佐使，開始用藥雖然相同，但結果卻不同，邪氣容易潛伏，所以容易治癒。有人說胃脘乾燥，古方真的可以治療嗎？難道有更快的方法，可以補充前人的不足嗎？我說：古方用人參補肺，用糯米解毒，用竹瀝清痰，用乾薑養血，用粟米充實胃氣，用蜜水潤燥，用生薑去穢，正是這個意思。張雞峰也說，噎病是心神方面的疾病，只有內觀自養才能治療。這句話深中病情，治療方法也很合理。噎病是因血液乾燥而生，血液是陰氣，陰氣主靜，內外都靜，則臟腑的火邪不盛，金水二氣得以滋養，陰血自然產生。腸胃津液運化合宜，哪有什麼噎病呢？