《濟陽綱目》~ 卷三十六 (1)

1. 論

醫說，云：古今論膈氣，乃有五種。謂憂、恚（胡桂切，音惠，恨怒也）、氣、寒，熱也。夫胸中氣結煩悶，飲食不下，羸瘦無力，此名憂膈。心下實滿，食不消化，噫輒醋心，大小便不利，此名恚膈。胸脅逆滿，咽喉閉塞，噫聞食臭，此名氣膈。心腹脹滿，咳逆腸鳴，食不生肌，此名寒膈。五心中熱，口舌生瘡，骨煩體重，唇乾口燥，背痛胸痹，此名熱膈。噎病亦有五種，謂氣、憂、食、勞、思也。噎者，乃噎塞不通，心胸不利，飲食不下也。各隨其證而治之。

張雞峰，曰：此病不在外，不在內，不屬冷，不屬熱，不是實，不是虛，所以藥難取效。此病緣憂思恚怒，動氣傷神，氣積於內，氣動則諸證悉見，氣靜疾候稍平，手捫之而不得疾之所在，目視之而不知色之所因，耳聽之而不知音之所發，故針灸服藥，皆不見效。此乃神意間病也。頃，京師一士人家有此症，勸令靜觀內養，將一切用心力事，委之他人，服藥方得見效。

潔古，曰：吐有三，氣、積、寒也，皆從三焦論之。上焦在胃口，上通天氣，主納而不出。中焦在中脘，上通天氣，下通地氣，主腐熟水穀。下焦在臍下，下通地氣，主出而不納。是故上焦吐者，皆從於氣，氣者，天之陽也。其脈浮而洪，其證食已暴吐，渴欲飲水，大便燥結，氣上衝胸而發痛，其治當降氣和中。中焦吐者，皆從於積，有陰有陽，食與氣相假為積而痛，其脈浮而弦，其證或先痛而後吐，或先吐而後痛，治法當以小毒藥去其積，檳榔、木香和其氣。下焦吐者，皆從於寒，地道也。其脈大而遲，其證朝食暮吐，暮食朝吐，小便清利，大便秘而不通。治法當以毒藥通其閉塞，溫其寒氣，大便漸通，復以中焦藥和之，不令大府秘結而自安也。（樓氏曰，潔古論三焦吐，其說蓋本於黃帝，所謂氣為上膈，食飲入而還出，為下膈，食晬時，乃反出之其上焦，食已暴吐者，今世謂之嘔吐也。中下二焦，朝食暮吐，暮食朝吐者，今世謂之膈氣翻冒也。今分嘔吐膈氣為二門。晬，祖對切，音最，晬時，周時也）

王太僕，曰：食不得入，是有火也。食入反出，是無火也。又發明曰：噎者，六腑之所主，陽也，氣也。塞者，五臟之所主，陰也，血也。二者皆因陰中伏火而作也。劉宗厚曰：若三焦傳化失常所致，主於氣也。若血虧胃脘乾槁所致，因於血也。塞，猶填塞不通之義。故發明有治幽門不通，噎塞不便通幽湯例。蓋陽無陰不能通化，陰之失位而陽伏其中，傳化不變而反上行矣。

虞氏，曰：先哲論膈噎翻胃，大率以血液乾槁，其或咽喉窒塞，食不能下，其槁在吸門。或食下則胃脘當心而痛，須臾吐出，食出痛止，其槁在賁門，此皆上焦之膈噎也。其或食物可下，良久復出，其槁在幽門，此中焦之膈噎也。其或朝食暮吐，暮食朝吐，其槁在闌門、大小腸之間，此下焦之膈噎也。雖然，亦有斯須輕病，而為醫所誤者，丹溪論之詳矣（闌門臍下攔約水穀，分膀胱大腸而為糞溺）。丹溪曰：《局方》治一切氣，冷氣，滯氣，逆氣，上氣，悉用香燥熱藥。夫周流於人之一身以為主者，氣也。陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已。苟內不傷於七情，外不感於六淫，其為氣也，何病之有？今曰冷氣、滯氣、逆氣、上氣，皆是肺受火邪，氣得炎上之化，有升無降，熏蒸清道，甚而至於上焦不納，中焦不化，下焦不滲，展轉變為嘔、為吐、為膈、為噎、為痰、為飲、為翻胃、為吞酸。夫治寒以熱，治熱以寒，此正治之法也。治熱用熱，治寒用寒，此反佐之法也。詳味《局方》既非正治，又非反佐，此愚之所以不能不疑也。按原病式曰：諸病嘔吐酸，皆屬於熱，諸積飲痞滿中膈，皆屬於濕。諸氣逆衝上，嘔湧溢，食不下，皆屬於火。諸堅痞腹滿，急痛吐腥穢，皆屬於寒。深契仲景之意。觀《金匱要略》用藥微意，可表者汗之，可下者利之，滯者導之，郁者揚之，熱者清之，寒者溫之，偏寒偏熱者反佐而行之，挾濕者淡以滲之，挾虛者補而養之，何嘗例用辛香燥熱之劑以火濟火，實實虛虛，咎將誰孰？或曰：脈訣謂熱則生風，冷生氣，寒主收引，今冷氣上衝矣，氣逆矣，氣滯矣，非冷而何？吾子引仲景之言而斥其非。然則諸氣、諸飲、諸嘔吐、翻胃、吞酸等病，將無寒病耶。予曰：五臟各有火，五志激之，其火隨起，若諸寒為病，必須身犯寒氣，口食寒物，乃為病寒。非若諸火，病自內作，所以氣之病寒者，十無一二。或曰：其餘痰氣嘔吐吞酸，噎膈翻胃，作熱作火論治，於理可通。若病人自言冷氣從下而上，非冷而何。予曰：上升之氣，自肝而出，中挾相火，自下而出，其熱為甚，自覺其冷，非真冷也。火極似水，積熱之甚，陽亢陰微，故見此證。冷生氣者，出高陽生之謬言也。若病果因於寒，當以去寒之劑治之，何至例用辛香燥熱為方。不知權變，豈不誤人。或曰：諸氣，諸飲，與夫嘔吐吞酸膈噎翻胃等症，《局方》未中肯綮，然則要略之方，果足用乎？抑猶有未發者乎？予曰：天地之氣化無窮，人身之病亦變化無窮。仲景之書載道者也。醫之良者，引例推類，可謂無窮之用，假令略有加減，修合終難俞越矩度。夫氣之初病也，其端甚微，或因些小飲食不謹，或因外冒風雨寒暑，或內感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟素實，表密無汗，或性急易怒，陰火炎上，以致津液不行，清濁相干。氣為之病，或痞，或痛，或不思食，或噎噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿，不求本原，便認為寒，遽以辛香燥熱之劑投之數帖，暫得快然，以為神方，仍前厚味不節，將理不謹，舊疾被劫暫舒，濁液易於攢聚，或半月或一月，前病復作，如此延蔓，自氣成積，自積成痰，此為痰、為飲、為吞酸之由也。痰挾汙血，遂成窠囊，於是為痞、為痛、為嘔、為噎膈翻胃之次第諸症隆起，飲食湯液，泥滯不行，滲道蹇澀，大便或秘或溏，下失傳化，中焦愈停，醫者不察，猶孰為冷，翻思前藥，隨手得快，以冀一旦豁然之效，不思胃為水穀之海，多血多氣，氣清和則能受。脾為消化之官，氣清和則能運。今得香熱之藥，偏助氣血沸騰。其始也，胃液凝聚，無所容受。其久也，脾氣耗散，傳化漸遲。其有胃熱易飢，急於得食，脾傷不磨，鬱積成痛，醫者猶曰虛而積寒，非尋常草木可療，妄以烏、附，助佐丹劑，專意服餌，積而久也。血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃相近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰翻胃。大便秘小，若羊屎。然名雖不同，病出一體。要略論飲有六，曰痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲，分別五臟諸證，治法至矣盡矣。第恨醫者不善處治，病者不守禁忌，遂使藥助病邪，展轉深痼，去生漸遠，深可哀憫。或曰：千金諸方，治膈噎翻胃，未嘗廢薑桂等劑，何也？予曰：氣之鬱滯，久留清道，非借香熱不足以行，然悉有大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、瓜蔞等藥為之佐使，其始則同，其終則異，病邪易伏，故易於安。或曰胃脘乾槁者，古方果可治乎？將他有要捷之法，或可補先人之未發者乎？予曰：古方用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以清痰，乾薑以養血，粟米以實胃，蜜水以潤燥，生薑以去穢，正是此意。張雞峰亦曰，噎當是神思間病。惟內觀自養可以治之。此言深中病情，治法亦為近理。夫噎病生於血乾，夫血者，陰氣也。陰主靜內外兩靜，則臟腑之火不起，而金水二氣有養，陰血自生。腸胃津液傳化合宜，何噎之有？

又，曰：翻胃即膈噎，膈噎乃翻胃之漸，大約有四，血虛、氣虛、有熱、有痰。病之初起，因內傷外感，而致痞痛噫酸嘈雜等症，醫者率用《局方》辛香燥劑，劫之而愈，復作復劫，延蔓至久而成噎膈。展轉深痼，良可哀憫。

治法用童便、韭汁、竹瀝、牛羊乳、驢尿氣虛，入四君子；血虛，入四物；有痰，用二陳，入氣血等藥中，切不可用香燥藥，宜薄滋味。氣虛以四君子為主。血虛以四物為主。氣血俱虛者，則口中多出沫，但見沫大出者不治。有痰以二陳為主。寸關脈沉而澀者，以解毒為主，二者可治。

有氣結者，用開導之劑。有陰火炎上者，作陰火治。有積血者，當消息去之。韭汁能下膈中瘀血。年少者，四物湯，清胃脘血，血燥不潤，故便澀，大便澀者難治，常令食兔肉則便利。年高者不治，治必用參朮輩，關防氣虛胃虛。糞如羊屎者，斷不可治，大腸無血故也。

又，云：一中年婦人翻胃，以四物湯，加帶白陳皮，留尖桃仁，生甘草，酒紅花，濃煎。入驢尿以防生蟲，與數十貼而安。一木匠，勤工作而有艾妻，且喜酒，病翻胃半年。面白，脈澀不勻。重取則大而無力。大便燥結，形體羸弱，精血耗故也。取新溫牛乳細飲之，每次盡一杯，晝夜五七次，漸至八九次，半月便潤，月餘而安。然或口乾，蓋酒毒未解，飲以甘蔗汁少許。一人年四十，病翻胃。二月不喜飲食或不吐，或吐。涎裹食出，得吐則快，脈澀，重取弦大。因多服金石房中藥所致，時秋熱，以竹瀝御米為粥，二三啜而止，頻與之，遂不吐，後以流水煮稀粥，少入竹瀝與之，間以四物湯，加陳皮益其血。一人咽膈間，常覺有物閉悶，飲食防礙，脈澀稍沉，形色如常，予作曾飲熱酒所致。遂以生韭汁，每服半盞，日三服，至二斤而愈。一人不能頓食，喜頻食。一口忽咽膈壅塞，大便燥結，脈澀似真藏脈，喜其形瘦而色紫黑，病見乎冬，卻有生意，以四物湯加白朮、陳皮，濃煎，入桃仁十二粒，研，再煎沸，飲之。更多食諸般血以助藥力，三十帖而知，至五十帖而便潤，七十帖而食進，百帖而愈。一人食必屈曲下膈，瀝瀝微痛，脈右澀而關沉，左卻和，此瘀血在胃脘之口。氣因鬱而為痰，必食物所致。詢其去臘日，飲點剁酒三盞，遂以韭汁半盞冷飲，細細呷之，盡半斤而愈。

古方用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以清痰，乾薑以養血，粟以實胃，蜜以潤燥，姜以去穢，有治寒者，必為當時有實因於寒者，用之得效，不比《局方》泛論使凡有此證，率用之也。挾寒者間或有之，今人率因痰氣，久誤於醫，傳變而成，其無寒也明矣。

集略，云：夫五噎五膈者，或由飲食痰飲，七情過用，脾胃內虛，以吞酸吐酸作痛之始。原病式曰：嘔湧溢食不下，火氣炎上，胃膈熱甚，則傳化失常故也。不可用香燥大熱之劑，亦有服耗氣藥過多，中氣不運而致者，當補氣自運，有服通利藥過多，致血液耗竭而愈結者，當補血潤血自行，如痰飲阻滯，脈結澀者，當清痰瀉熱，其火自降。有脾胃陽火衰，其脈沉細而微者，當以辛香之藥溫其氣，仍以益陰養胃為主，非如局方之惟務燥烈也。如實熱太甚，承氣三湯可下之。脾胃衰虛者禁用。大抵養血生津，清痰降火，潤氣補脾，開鬱為上，枳朮二陳湯降火，以酒炒芩、連清痰，以竹瀝、薑汁開鬱，以神麯、香附潤氣，以麻仁、杏子生津，以烏梅潤燥，少加白蜜，其間腸胃燥結，至食罷如羊屎者，不能為矣。調養之法，務在戒性安靜，張雞峰云：噎是神思間病，當內觀自養，使臟腑之火不起，以培金水二氣，若不守戒，忌厚味、房勞之人，及年高無血者，不愈。

蔭按：夫膈噎翻胃之證，因火而成，其來有漸，病源不一。有因思慮過度而動脾火者；有因忿怒過度而動肝火者；有因久食煎炒而生胃火者；有因淫欲忘反而起腎火者。蓋火氣炎上，熏蒸津液成痰，初則痰火未結，咽膈乾燥，飲食不得流利，為膈為噎；久則痰火已結，胃之上脘不開，飲食雖進，停滯膈間，須臾便出，謂之嘔吐。至於胃之下脘不開，飲食雖進，停滯胃中，良久方出，謂之翻胃。

丹溪云：年高者不治。蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復生。老年氣血已虛，用藥劫去痰火，雖得暫愈，其病復作。所以然者，氣虛則不能運化而生痰，血虛則不能滋潤而生火故也。丹溪又云：此證切不可用香燥之藥，若服之必死。宜薄滋味，夫證屬熱燥香燥之藥非宜。

又香散氣燥耗血，滋味助火而生痰也。予嘗用霞天膏，加於補虛藥中，以治此證者。一人則吐瀉以去積血；一人則吐瀉以去積痰，俱獲病安思食。但二人俱不能節戒，隨啖肥甘，終不能免。殊不知此證挾虛，雖云病去，而脾胃尚弱，肥甘難化，故病復也。噫，得此證者，可不謹哉，可不懼哉。

若用霞天膏吐瀉後，宜用人參膏補之。又按吳氏曰：噎膈者，有物噎塞，妨礙飲食之名，方書稱五噎五膈。五噎者，氣噎、憂噎、勞噎、食噎、思噎也。五膈者，憂膈、恚膈、氣膈、寒膈、熱膈也。立言雖曰有五，說症其實未周，今不拘其說，只據世人所有之證立方焉。翻胃者，胃不能安穀，食下即出之名也。

嗜酒燥暴之人多有此疾。若胃脘未枯，皆為可治。已枯者，從容用藥，猶可久延，若造次不察病理，非惟無益，而又害之矣。（張雞峰云：內觀靜養，深中病情，然其中有挾蟲、挾血、挾痰與食而為患者，皆當按法兼治，不可忽也）

李氏，曰：飲食不下，而大便不通，名膈噎。疏云：膈有拒格意，即膈食翻胃也。玉機云：噎塞大便不通，通幽湯。故以膈噎為題。《局方》以噎近咽，膈近胃而遺下焦，又妄分十膈五噎，皆非經旨。病因內傷憂鬱失志，及飲食淫欲而動脾胃肝腎之火。或因雜病誤服辛香燥藥，俱令血液衰耗，胃脘枯槁，其槁在上焦賁門者，食不能下，下則胃脘當心而痛，須臾吐出乃止。賁門即胃脘上口，言水穀自此奔入於胃，而氣則傳之於肺也。其槁在中焦幽門者，食物可下，良久復出。幽門與中脘相近，言其位幽僻，胃中水穀自此而入小腸也。其槁在下焦闌門者，朝食暮吐，暮食朝吐。闌門臍下攔約水穀，分水膀胱大腸而為糞溺，是大小腸膀胱乃氣血津液流通之道路也。經曰：三陽結謂之膈，小腸熱結，則血脈燥，大腸熱結，則不能便，膀胱熱結，則津液涸。三陽熱結，脈必洪數有力。前後閉塞，下既不通，必反而上行，所以噎食不下。縱下復出，乃陽火上行而不下降也。實火，黃連解毒湯加童便、薑汁，或益元散入薑汁，澄白，卻為小丸，時時服之，溫六丸尤妙。甚者，陶氏六一承氣湯，人參利膈丸。虛火衝上食不入者，枳梗二陳湯加厚朴、白朮及木香少許，或古萸蓮丸。渴者錢氏白朮散。大便閉者，導滯通幽湯或參仁丸、麻子仁丸。當噎未至於膈之時，便宜服此防之。膏肓之疾豈可怠忽。間有身受寒氣，口傷冷物，以脾胃火衰，膈上若冷，腸鳴，脈必滑微，宜暫用丁香煮散、五膈湯、五噎湯、單附子散以劫之。若不求其本，偏認為寒，概用辛香燥藥，必至爍陰不救。古云：膈噎神思間病，惟內觀自養之，益七情火熾，熏蒸津液為痰為積，積久則血愈衰。針經曰：怒氣所至，食則氣逆不下。勞氣所至，為膈噎喘促。思氣所至，為中痞三焦閉塞，咽嗌不利，痰飲脈滑或伏，二陳湯、古參夏湯、化痰丸、瓜蔞實丸，或用黃連、吳茱萸、貝母、瓜蔞仁、牛轉草水煎。食積，脈滑而短，枳朮丸加黃連、陳皮、半夏，或狗米平胃丸、虎脂平胃丸，或用保和丸二錢加姜炒黃連三錢，山楂二錢為丸，如麻仁大，胭脂為衣，每六十丸，人參煎湯，入竹瀝下。七情鬱結，脈沉而澀，飲食喜靜，胸背痛者，四七湯、溫膽湯。痞滿煩悶微嗽，二便不利者，分心氣飲、四磨湯，或木香檳榔二味等分為末，白湯下。傷神不睡者，十味溫膽湯、硃砂安神丸。腹脹腸鳴者，木香勻氣散。有積聚者，阿魏撞氣丸。惡聞食氣者，五膈寬中散。氣虛不能運化生痰者，脈必緩而無力，四君子湯。大便秘，加蘆根、童便。氣虛甚者，六君子湯加附子、大黃。酒毒加甘蔗汁，單人參湯、人參膏尤妙。血虛不能滋潤生火者，脈必數而無力，四物湯加童便、竹瀝、薑汁。大便閉，加桃仁、紅花。有瘀血，加壯丹皮、韭汁。防生蠱，加驢尿。血虛甚，加乾薑。血燥，加牛、羊乳汁，不可以人乳代之。蓋人乳反有七情飲食之毒火故也。氣血俱虛者，八物湯主之。不問虛實，俱以益陰養胃為主，庶免後患。

通用二陳湯，加童便、竹瀝、薑汁、韭汁。有熱，加土炒芩連、瓜蔞、桔梗。七情，加香附、川芎、木香、檳榔。不納食，加麥芽、神麯。熱結，食反上奔，加大黃、桃仁。氣虛，合四君子湯。血虛，合四物湯。雜方燒針丸、杵糠丸、紫金錠、霞天膏、神仙奪命丹、古阿魏散，或靈砂燒酒下。

凡五十歲後，血枯糞如羊屎，及年少不淡薄飲食，不斷絕房室者，不治。

袖珍論，曰：又有下虛之人氣上控膈，令人心下緊滿痞急，肌中苦痹，緩急如刺，不得俯仰，名曰胸痞。其證類乎五膈，又當以嚴氏瓜蔞實丸治之，臨證又宜詳審。