《濟陽綱目》~ 卷二十三 (2)

1. 論瘧備三因

陳無擇，云，夫瘧備三因，外則感四氣，內則動七情，飲食飢飽，房室勞逸。皆能致之。經所謂夏傷暑，秋痎瘧者，此則因時而敘耳，不可專以此論。外所因證，有寒瘧，有溫瘧，有癉瘧，並同《素問》。有濕瘧者，寒熱身重，骨節煩疼，脹滿自汗，善嘔。因汗出復浴，濕舍皮膚，及冒雨濕。有牝瘧者，寒多不熱，但慘慼振慄，病以時作。此則多感陰濕，陽不能勝陰也。五種瘧疾，以外感風寒暑濕，與衛氣相併而成。除癉瘧獨熱，溫瘧先熱，牝瘧無熱外，諸瘧皆先寒後熱。內所因證，以蓄怒傷肝，氣鬱所致，名曰肝瘧。以喜傷心，心氣耗散所致，名曰心瘧。以思傷脾，氣鬱涎結所致，名曰脾瘧。以夏傷肺，肺氣凝痰所致，名曰肺瘧。以失志傷腎所致，名曰腎瘧。所致之症，並同《素問》。此五種瘧疾，以感氣不和，鬱結痰飲所致。不內外因，有疫瘧者，一歲之間，長幼相似。有鬼瘧者，夢寐不祥，多生恐怖。有瘴瘧者，乍熱乍寒，乍有乍無，南方多病。有胃瘧者，飲食飢飽，傷胃而成，世謂食瘧。有勞瘧者，經年不瘥，前後復發，微勞不任。亦有數年不瘥，結成癥瘕在腹脅，名曰老瘧，亦曰瘧母。以上諸證，各有方治，宜推而用之。

白話文：

陳無擇表示，瘧疾的發生具備三大因素：一是外在受到四季氣候影響；二是內在情緒波動，包括喜怒哀樂等七情影響；三是飲食過飽或飢餓，以及房事過度或勞累。

經典中有所謂夏季受暑氣影響，秋季易患瘧疾的說法，這主要是根據季節的影響來描述的，然而我們不能單純以此來定義。從外在因素來看，瘧疾可分為寒瘧、溫瘧、癉瘧，這些定義都與古籍《素問》相符合。另外，還有濕瘧，患者會出現寒熱交錯、身體沉重、骨節疼痛、腹部脹滿及自汗、易嘔吐的症狀，這是因為汗水後立即沐浴，導致濕氣滯留在皮膚，或是淋雨受潮所致。

又有一種叫做牝瘧，特徵是寒冷感強烈但體溫不高，患者常感到悲慘、畏懼，病情按時段發作，這種情況多是感受了過多的陰濕，陽氣無法壓制陰氣所致。以上五種瘧疾，都是由外在的風寒暑濕影響，與人體防禦系統結合而成。除了癉瘧只有熱感、溫瘧先熱後寒、牝瘧無熱感外，其他類型的瘧疾都是先冷後熱。

再從內在因素來看，若肝臟受怒氣影響，氣血鬱結，就會形成肝瘧。若心臟受喜悅影響，心氣耗散，就會形成心瘧。若脾臟受思考影響，氣血鬱結，唾液堆積，就會形成脾瘧。若肺臟受夏季影響，肺氣凝結成痰，就會形成肺瘧。若腎臟受失望影響，就會形成腎瘧。這些病症，都與《素問》中的描述相符。這五種瘧疾，都是因為感受的氣候不協調，氣血鬱結，痰飲聚集所致。

除此之外，還有非內外因素引起的瘧疾，例如疫瘧，在一年之中，無論老少都有可能感染。鬼瘧，常做噩夢，容易產生恐懼感。瘴瘧，忽冷忽熱，病情時好時壞，南方較常見。胃瘧，飲食不當，導致胃部受損，俗稱食瘧。勞瘧，多年未能痊癒，病情反覆發作，稍微勞累就承受不了。還有可能多年未愈，最終在腹部形成瘤塊，稱為老瘧，也叫瘧母。

對於上述各種情況，都有相應的治療方法，應根據實際情況選擇使用。

2. 論瘧疾寒熱皆陰陽二氣所為

葉氏，曰：或問瘧證之論，《內經》詳矣。其曰夏傷於暑，至秋感風寒而作，或為癉瘧，或為溫瘧，或為寒瘧。其寒熱交作之故，余已知之。然後人又謂風寒暑濕四氣各自為瘧，及痰瘧、食瘧之論，不知其寒熱之生也，與《內經》所言之情同否？曰：《內經》言瘧兼風寒暑而成，後人則專指一氣而得者也。雖所感有不同，然以理論之，則四氣之所以為寒熱者，要皆不外乎陰陽相併之一言耳。何以見之，邪之襲人，或風或寒，或暑或濕，在表在裡，淺深不同。人之衛氣，一日一夜周於身，邪氣所居之地，衛氣與之相合，則邪隨氣行，入里則並於陰而為寒，出外則並於陽而為熱，此所以為寒熱之往來也。不可謂風寒暑三氣相兼，與一氣獨得者，其寒熱之病機各異也。若夫痰食二瘧，此自內而得者，其情與外感少殊。蓋痰鬱於中，陰陽痞隔，二氣相爭，爭則陰勝而為寒，陽勝而為熱矣。其寒其熱，非陰陽之相併，乃勝復之道也。食瘧者，多食動脾之所致也。或食積於中而不化，或食雖化而脾受傷，二者皆能致脾氣之虛，脾虛則陰陽之氣失所養而不得其平，不平則戰，戰則寒熱生矣。此寒熱與痰瘧之情相似，但彼由陰陽痞隔，此由陰陽不平，略少異耳。醫者能以此數者而推之，各得其理，則世又有所謂痰瘧、瘴瘧、鬼瘧之證，皆可觸類而長之矣。

白話文：

葉氏說，有人詢問關於瘧疾的理論，《內經》對此已有詳盡的論述。它指出，如果夏天受到暑熱的傷害，到了秋天再感受到風寒，就可能引發瘧疾，可能是冷瘧，可能是溫瘧，也可能是寒瘧。對於寒熱交替出現的原因，我已經瞭解。但是後人又認爲風、寒、暑、溼四種氣都能單獨引起瘧疾，以及痰瘧和食瘧的說法，我不清楚這種寒熱的產生，是否與《內經》所說的狀況相同？

他說，《內經》提到瘧疾是由風、寒、暑三種氣共同引起的，而後人則專指一種氣就可以引發瘧疾。雖然感受的氣有所不同，但從理論上來說，這四種氣導致寒熱的原因，都離不開陰陽相互作用的原理。怎麼理解呢？當邪氣侵襲人體，無論是風、是寒、是暑還是溼，都在表在裏，深淺不一。人的衛氣，一天一夜會在全身循環一次，邪氣所在的地方，衛氣會與之結合，於是邪氣隨着氣的運行，進入體內就會與陰相結合產生寒，外出體表則與陽相結合產生熱，這就是寒熱交替的原因。不能說風、寒、暑三種氣共同作用，與單一氣作用，它們引發寒熱的病理機制就一定不同。

至於痰和食兩種瘧疾，這是從內部產生的，情況與外感稍微有些不同。痰鬱積在體內，陰陽被阻隔，兩種氣互相爭鬥，爭鬥中陰勝則爲寒，陽勝則爲熱。這種寒熱，不是陰陽的相互作用，而是勝復的規律。食瘧，通常是飲食過多導致脾臟受損造成的。或者食物在體內積聚無法消化，或者食物雖消化但脾臟受損，這兩種情況都會導致脾氣虛弱，脾虛則陰陽之氣失去滋養，不能保持平衡，不平衡則會出現鬥爭，鬥爭就會產生寒熱。這種寒熱與痰瘧的情況類似，只是痰瘧是由於陰陽被阻隔，而食瘧是由於陰陽不平衡，略有差異。醫生能夠根據這些理論推導，掌握其中的道理，那麼世界上所謂的痰瘧、瘴瘧、鬼瘧等病症，都可以通過類比來理解和治療了。

3. 論治瘧須求邪所著處

準繩，云：《內經》論病諸篇，唯瘧論最詳。語邪則風寒暑濕四氣皆得留著而病瘧，論邪入客處所，則有腸胃之外，榮氣之舍，脊骨之間，五臟募原，與入客於臟腑淺深不同。語其病狀，則分寒熱先後，遇寒熱之多寡，則因反時而病，以應令氣生長化收藏之變，此皆外邪所致者也。及乎語溫瘧在臟者，止以風寒中於腎。語癉瘧者，止以肺素有熱。然冬令之寒，既得以中於腎，則其餘四臟令氣之邪，又豈無入客於所屬之臟者乎。既肺本氣之熱為瘧，則四臟之氣，鬱而為熱者，又豈不似肺之為瘧乎。此殆舉一隅，可以三隅反也。故陳無擇謂內傷七情，飢飽房勞，皆得鬱而蘊積痰涎，其病氣與衛氣並則作瘧者，豈非用此例以推之歟。夫如是，內外所傷之邪，皆因其客在榮氣之舍，故瘧有止發之定期。榮氣有舍，猶行人之有傳舍也，故瘧。榮衛之氣日行一周，歷五臟六腑十二經絡之界分。每有一界分，必有其舍，舍有隨經絡沉內薄之瘧邪，故與日行之衛氣，相集則病作，離則病休。其作也，不惟脈外之衛虛併入於陰，《靈樞》所謂足陽明與榮俱行者，亦虛以從之。陽明之氣虛，則天真因水穀而充大者亦暫衰。所以瘧作之際，禁勿治刺，恐傷胃氣與天真也。必待陰陽並極而退，其榮衛天真胃氣離而復集，過此邪留所客之地，然後治之。或當其病未作之先，迎而奪之。丹溪謂瘧邪得於四氣之初，弱者即病。胃氣強者，伏而不得動。至於再感，胃氣重傷，其病乃作。此謂外邪必用汗解，虛者先以參朮實胃，加藥取汗。唯足厥陰最難得汗，其汗至足方佳。大率取汗非用麻黃輩，但開鬱通經，其邪熱即散為汗矣。又云：瘧發於子半之後，午之前，是陽分受病，其病易愈；發於午之後，寅之前，是陰分受病，其病難愈。必分受病陰陽氣血，藥以佐之，觀形察色以別之。蓋嘗從是法而治，形壯色澤者，病在氣分，則通經開鬱以取汗。色稍夭者，則補虛取汗。挾痰者，先實其胃一二日，方服劫劑。形弱色枯者，則不用取汗。亦不可劫，但補養以通經調之。其形壯而色紫黑者，病在血分，則開其阻滯。色枯者，補血調氣。夫如是者，猶為尋常之用。至於取汗不得汗，理血而汗不足，若非更求藥之切中病情，直造邪所著處，何能愈之乎。

白話文：

根據《內經》對各種疾病的討論，對於瘧疾的闡述是最為詳細的。在談到致病因素時，風、寒、暑、濕等四種氣候因素都可能導致瘧疾的發生。如果進一步探討這些致病因素在人體中的影響位置，除了腸胃之外，還有營氣的藏身之所，脊椎骨間，五臟的募原，以及深入臟腑的不同層次。在描述瘧疾的症狀時，會區分發燒和畏寒的先後順序，以及冷熱程度的差異，這通常是由於季節反常而導致，並與自然界的氣候變化，如生長、化育、收藏等過程息息相關，這些都是由外界環境因素引起的瘧疾。

談到溫熱型的瘧疾，通常認為是由風寒侵襲腎臟所引起。而對於癉型瘧疾，則歸咎於肺臟原本就有熱度。然而，既然冬天的寒冷能影響腎臟，那麼其它四個臟器在季節變化時受到的影響，是否也會同樣作用於它們呢？既然肺臟的熱度能引發瘧疾，那麼其它四臟的氣血鬱結形成熱度，是否也會有類似的結果呢？這是一個以偏概全的例子，但可以由此推知其它情況。因此，陳無擇認為，內在的情緒壓力、飲食不均、房事過度等因素，都能使痰涎在體內積聚，當病氣與衛氣相遇時，就會引發瘧疾，這是否也是基於相同的理論呢？

不管是外在還是內在的因素，只要它們影響了營氣的運行，瘧疾就會有固定的發作週期。營氣的運行就像是旅人的歇腳之處，所以瘧疾才會有規律的發作。營衛之氣每天在體內循環一圈，遍歷五臟六腑以及十二條經絡的範圍。每經過一個區域，必然會有一個歇息之所，而在這個歇息之所，潛伏著隨著經絡深層的瘧邪，當它與每日循環的衛氣相遇時，疾病就會發作，一旦分離，症狀就會緩解。發病時，不僅脈外的衛氣會進入陰分，《靈樞》中提到的足陽明經和營氣一起運行的情況也會出現。當陽明經的氣力減弱，身體藉由飲食吸收的精華也會暫時減少。因此，在瘧疾發作期間，應該避免針灸治療，以免傷害到胃氣和身體的元氣。必須等到陰陽兩者達到極點並開始消退，營氣、衛氣、元氣和胃氣重新集合，並且邪氣停留在它原本的位置上，才能進行治療。或者在病發前，提前採取措施來預防。

丹溪認為，瘧邪是在四季交替之際產生的，體質較弱的人會立即生病，而胃氣旺盛的人則會讓邪氣潛伏，無法活動。直到再次感染，胃氣受到重創，瘧疾才會爆發。對於外來的邪氣，必須通過發汗來排除，體質虛弱的人應先服用人參、白朮等藥物來滋補胃氣，再用其他藥物來促進發汗。足厥陰經是最難出汗的地方，只有當汗水流到腳底時，效果纔是最好的。一般來說，發汗並不需要使用麻黃等強烈的藥物，只要能開竅通經，邪熱就會散發成為汗水。此外，如果瘧疾在半夜到中午之間發作，表示是陽分受病，比較容易治癒；如果在下午到凌晨之間發作，表示是陰分受病，則較難治癒。在治療時，必須區分陰陽氣血的狀態，並通過觀察外貌和麪色來判斷。如果病人體魄健壯，面色紅潤，表示病在氣分，可以通過通經開竅來促進發汗。如果面色憔悴，則需要先補虛再發汗。如果病人有痰，應先調理胃氣一兩天，再服用治療瘧疾的藥物。如果病人體弱面色枯槁，就不應該強制發汗，也不能使用劇烈的藥物，只能通過滋補來調節經絡。對於體魄健壯但面色紫黑的病人，表示病在血分，需要清除瘀滯。面色枯槁的病人，則需要補血調氣。這些方法雖然常用，但如果發汗無法奏效，或者調理血液也無濟於事，除非能找到對症下藥的藥物，直接針對邪氣所在的部位，否則很難治癒瘧疾。

4. 論瘧為二少陽相合

準繩，云：經曰：夏傷於暑，秋必痎瘧。暑者，季夏也。季夏者，濕土也。君火持權，不與之子，暑濕之令不行也，濕令不行，則土虧矣。所勝妄行，木氣太過，少陽旺也，所生者受病，則肺金不足，所不勝者侮之，故水得以乘之土分。土者坤也，坤土申之分，申為相火，水入於土，則水火相干，陰陽交爭，故為寒熱。兼木氣終見三焦，是二少陽相合也。少陽在濕土之分，故為寒熱。肺金不足，灑淅寒熱，此皆往來未定之氣也，故為痎瘧。久而不愈，瘧不發於夏而發於秋者，以濕熱在酉之分，方得其權，故發於大暑以後也。

白話文：

根據醫學古籍所述，有這樣的理論：夏季若受到暑熱侵害，到了秋季就可能會引發瘧疾。這裡的暑熱，指的是季夏時節的高溫。季夏，也就是濕土旺盛的時期。當心火（君火）勢力強大，未能與其子（肺金）形成平衡，暑濕的影響就會被抑制。一旦濕氣的運行受阻，土（脾）的能量就會減弱。這時，勝過土的木氣會變得過盛，這代表少陽（肝膽）能量正處於旺盛狀態。而其所生的金（肺）就會因此受損，肺金的能量不足，無法抑制過盛的木氣，結果導致水（腎）趁虛而入，侵蝕到本屬土的部分。

土象徵大地，也就是坤卦的象徵，而坤卦的時間點是在申時。申時正是相火旺盛的時候，水進入土中，水火互相干擾，陰陽兩極的力量開始較量，因而產生寒熱交錯的現象。再加上木氣最終影響到三焦，這就是所謂的二少陽（肝膽和三焦）能量相結合的情況。由於少陽在濕土的環境中，所以才會出現寒熱交替的症狀。肺金能量不足，導致身體時冷時熱，這些都是身體內外氣息交換失調的表現，因而引發了瘧疾。如果病情長時間未能痊癒，那麼瘧疾可能不會在夏季爆發，反而會在秋季出現。這是因為夏季的濕熱到了酉時（秋季）才真正達到頂峯，因此瘧疾多在酷暑後期或秋季爆發。