《濟陽綱目》~ 卷二十二·下 (3)

1. 論《局方》用熱藥澀藥之非

丹溪，曰：瀉痢一證，《局方》用鍾乳健脾丸、朝真丹、訶黎勒丸、大溫脾丸等藥，皆用熱藥為主，澀藥為佐使，當為腸虛感寒而成滑者設也。彼瀉利者，將無熱證耶，將無積滯耶。《內經》曰：利有膿血，多屬滯下。夫瀉利證，其類尤多，先賢曰濕多成泄，此確論也。然有挾風者，固不可得而同矣。況風與濕之外，又有雜合受邪，似難例用澀熱之藥。《局方》出證有兼治裡急者。有兼治後重者，有兼治裡急後重者，此豈非滯下病乎。今瀉利與滯下混同論治，實實虛虛之患，將不俟終日矣。經曰：暴注下迫，皆屬於熱。又曰：暴注皆屬火。又曰：下利清白屬於寒，屬火熱者二，屬水寒者一，瀉利一證似乎屬熱者多，屬寒者少。《局方》專以澀熱為用，若用之於下利青白為寒者或可矣，所謂下迫者，即裡急後重之謂也，其病屬火，相火所為，其毒甚於熱矣，投以澀熱，非殺而何。

又云：仲景治痢，可下者率用承氣湯加減下之。大黃之寒，其性善走，佐以厚朴之溫，善行滯氣，緩以甘草之甘，飲以湯液，灌滌腸胃，滋潤輕快。積行即止。《局方》用砒、丹、巴、硇類聚成丸，其氣凶暴，其體重滯，積氣已行，而毒氣未消，猶暴賊手持兵刃，使之徘徊瞻顧於堂奧之間，縱有愈病之功，而腸胃清純之氣豈無損傷之患乎？其可溫者，乃用薑、附溫之，《局方》類以熱藥為主，澀藥為佐，用之於下痢清白者猶可，其裡急後重，經所謂下迫者屬火熱，加以澀藥，非殺而何？

又云：痢疾乃外感兼內傷之候也，須分表裡，當作表裡治之。在表者，必惡寒發熱，身首俱痛，宜以小柴胡湯去人參、棗子，加蒼朮、川芎、陳皮、生芍藥，微汗以散之；在裡者，必後重窘迫，腹痛，下積宜早，以大小承氣、河間酒煎大黃湯之類下之。餘邪未盡，更以芍藥湯、香連丸之類以徹其邪。

穢積已盡而更衣未息者，此大腸不行收令故也，宜以固腸丸、參香散之類以止澀之。噤口者，須詳證按法調治，切不可輕用粟殼、肉豆蔻、訶子之類以試之，殺人於反掌之間也。但凡痢證不問輕重，若邪氣正盛，而以粟殼之類止遏之，雖不死，亦成休息痢，二三年不能愈也。又不可輕用巴豆。

牽牛等熱毒之藥攻之，蓋病因熱毒，又得熱毒之劑，以火濟火，不死何待？

白話文：

丹溪指出，對於瀉痢這一種症狀，《局方》多使用如鍾乳健脾丸、朝真丹、訶黎勒丸、大溫脾丸等藥物，這些藥物多以熱藥為主，澀藥為輔助，主要用於治療因腸胃虛弱感受寒冷而導致的滑瀉。然而，瀉痢的人，難道就沒有熱症嗎？難道就沒有食物積滯嗎？《內經》中說：如果瀉痢伴有膿血，大多是由於食物積滯所致。瀉痢的症狀種類繁多，前輩學者曾說，濕氣過重會造成瀉痢，這是確實的論點。然而，有時瀉痢是由風邪引起的，這種情況就不能一概而論了。更何況，除了風邪和濕氣，還有許多其它原因導致的疾病，很難一律使用澀熱藥物來治療。《局方》中的處方，有的用於治療腸胃緊縮，有的用於治療排便困難，有的則同時治療兩種症狀，這難道不是食物積滯的病症嗎？現在將瀉痢和食物積滯混為一談，實際上是將虛證誤認為實證，這樣的誤診可能很快就會發生。經典中說：突然出現的劇烈瀉痢，通常是由熱邪所致。又說：急性的瀉痢，多是由火邪引起。再說：如果瀉痢排出的糞便是清白色的，那通常是寒症，由火熱引發的佔多數，由水寒引起的較少。《局方》專門使用澀熱藥物，如果用於治療清白色糞便的寒症，或許可以接受，但所謂的"下迫"，就是指腸胃緊縮和排便困難，這是由火邪導致的，其毒性比一般的熱邪更嚴重，如果使用澀熱藥物，那不是等於殺害病人嗎？

另外，仲景在治療痢疾時，如果是可以使用下法的情況，一般會使用承氣湯加減來進行治療。大黃的性質偏寒，能快速行走，配合溫暖的厚朴，可以幫助消化，加上甘草的甘甜，以湯液飲用，可以清潔腸胃，滋潤輕快，當積食被排出，病情就會停止。然而，《局方》使用的藥物，如砒霜、硃砂、巴豆等，其性質兇猛，且容易滯留，即使積食已經排出，但是毒素尚未清除，就像暴徒手持武器，在屋內徘徊觀望，雖然可能有治癒疾病的功效，但腸胃的純淨氣息難道不會受到傷害嗎？對於需要溫暖的病人，應該使用薑、附等溫暖的藥物，而《局方》卻主要使用熱藥，以澀藥為輔，用於治療清白色的痢疾還可以接受，但如果腸胃緊縮和排便困難，這是經典中所說的"下迫"，屬於火熱，再使用澀藥，那不是等於殺害病人嗎？

再者，痢疾是由外部感染和內部損傷共同作用的結果，必須區分表裡，並從表裡兩方面進行治療。如果病在表，通常會有畏寒、發燒、頭痛、身體疼痛的症狀，應使用小柴胡湯，去掉人參和棗子，加入蒼朮、川芎、陳皮、生芍藥，微微出汗以驅散邪氣；如果病在裡，通常會有排便困難、腹部疼痛、需要及時排積的症狀，應使用大小承氣湯、河間酒煎大黃湯等進行下法治療。如果邪氣仍未完全清除，應使用芍藥湯、香連丸等進一步清除邪氣。

如果污垢已經排盡，但排便仍未停止，這可能是大腸未能正常運作，應該使用固腸丸、參香散等澀腸藥物來制止。對於不能開口進食的病人，必須詳細診斷並按照正確的方法進行治療，絕對不能輕易使用粟殼、肉豆蔻、訶子等藥物來試驗，否則可能在瞬間奪取性命。無論痢疾的輕重，如果在邪氣旺盛時使用粟殼等藥物來抑制，即使不致死，也可能形成休息痢，可能需要兩三年才能痊癒。同樣，也不能輕易使用巴豆、牽牛等熱毒藥物來攻擊，因為疾病本身就是由熱毒引起的，再使用熱毒藥物，無異於火上加油，如此下去，如何能夠生存？

2. 論滯下亦有挾虛挾寒

丹溪曰）：或問：河間之言滯下，果無挾虛挾寒者乎，否乎？予曰：泄利之病，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相混，雖有痛、不痛、大痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人，似乎皆熱證實也。予近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知，敢筆其略以備覽。予從叔年逾五十，夏間患滯下病，腹微痛，所下褐色，後重頻並，穀食大減，時有微熱。察其脈，皆弦而澀，似數而稍長，卻喜不甚浮大，兩手相等，視其神氣大減。予曰：此非滯下，乃憂慮所致，心血虧，脾氣弱耳。遂以參、術為君，當歸、陳皮為臣，川芎、炒芍藥為佐使，時暄熱甚，少加黃連，兩月而安。婁長官年三十餘，奉養厚者，夏秋間患滯下，腹大痛，有人教服單煮乾姜，與一帖則痛定，少頃又作，又與之定，由是服乾薑至三斤。八日視之，左脈弦而稍大似數，右脈弦而大稍減，亦似數，重取之似緊。予曰：此必醉飽後吃寒涼太過，當作虛寒治之。因其多服乾薑，遂教用四物湯去地黃，加人參、白朮、陳皮、酒紅花、茯苓、桃仁，煎入生薑汁飲之，至一月而安。金氏婦年近四十，秋初尚熱患滯下，腹但隱痛，夜重於晝，全不得睡，食亦稍減，口乾不飲，已得治痢靈砂二帖矣。予觀之，兩手脈皆澀，且不勻，神思倦甚，飲食全減。日與四物湯，倍加白朮，以陳皮佐之，與十數帖而安。此三病者，若因其逼迫而用竣劑，豈不誤人。

劉宗厚，曰：按滯下之證，古人多與泄瀉同論，至《三因方》始能另立條目，蓋實有不同。夫病有從外感而得者，須分六氣之異。外既受傷，腸胃鬱結，遂成赤白等證，當隨其寒熱溫涼以調之。有因臟氣發動，干犯腸胃而得者，須察其何臟相乘，以平治之。又有因飲食失節而得者，則又審其何物所傷，以消克之。世之感此疾者，其因誠不越乎是三者。但其受病之後，腸胃怫鬱，膿血稠黏，裡急後重，諸方雖有寒熱虛實之論，劉河間則以為一出於熱。然考之《內經》，似亦熱多而寒少也。丹溪則以為亦有挾虛挾寒之證，深戒學者須宜識此。世之《局方》，不辨三因，專用澀熱之藥，其失甚矣。至河間立說，專用苦寒疏下之藥，則亦未甚為當。何則，蓋病有虛實，治有先後。若病勢暴至，元氣壯實，積滯膠固，須宜下之。病久氣脫，虛滑不禁者，亦宜溫之澀之。大抵治利，當從仲景、河間之法，可溫則溫，可下則下，或解表，或利小便，或待其自已。劉河間分別在表、在裡，挾風、挾熱、挾寒等證，後之作者，無越於斯。但氣血一條，未嘗表出立論，其於芍藥湯下，有曰行血則便膿愈，調氣則後重除。蓋謂溲便膿血，血之滯也，故曰行血自愈；奔迫後重，氣之實也，故曰調氣自除。誠哉是言，但膿血赤白亦有氣病血病之分，後重裡急亦有氣實血虛之異，學者又不可不察。

葉氏，曰：按《原病式》謂痢雖有赤白，而一本於熱，此足以破《局方》好行辛熱者之弊。然痢之白者，不可盡歸於熱，亦有因於寒者。痢如凍膠，或如鼻涕，明是冷證。此緣多啖生冷，脾胃受傷，氣凝而滯下生焉，非薑、桂之辛熱不可也，但患此者，十之四五耳。且寒鬱之久，多變為熱，薑、桂之類始則可用，久則又宜通變矣。又有濕熱為痢者，日久不愈，腸胃氣虛，未傳寒變，或過用冷藥，以致腸胃中寒，此亦宜有以溫之也。

白話文：

丹溪表示：有人問我，河間對於'滯下'病症的理解，是否真的沒有包含虛弱和寒性的情況呢？我回答：在泄利的病症中，食物可能消化也可能不消化，病人通常只會感到疲倦。然而在'滯下'的情況下，排泄物可能是膿、血，或是膿血混合，甚至無形的糞便，雖然痛或不痛的程度各異，但都會感到裏急後重，非常痛苦，這似乎是熱性的實證。但我近年來經歷的病例中，也存在極度虛弱和寒性的例子，這點我們不能忽視，讓我來舉幾個例子。

我有一位超過五十歲的叔父，在夏季得了'滯下'的病，腹部微微疼痛，排泄物呈棕色，他頻繁感到裏急後重，食慾大減，偶爾有微燒。我觀察他的脈搏，都呈現弦而澀的特徵，看似快速但稍微延長，幸運的是並不是非常浮大，兩手的脈象大致相同，但他看起來精神非常不好。我判斷這不是一般的'滯下'，而是由於過度憂慮導致的心血虧損和脾氣虛弱。我開了以人參、白朮為主，當歸、陳皮為輔，加上川芎、炒芍藥的處方，因為天氣炎熱，我還加了一點黃連，兩個月後他的病情得到了緩解。

婁長官，年約三十多歲，生活富裕，他在夏秋之交得了'滯下'，腹部劇烈疼痛，有人建議他服用單煮乾薑，每次服用後疼痛就會緩解，但不久後又會再次發作，於是他就這樣連續服用了三斤的乾薑。八天後我再去看他，他的左手脈搏呈弦而大的特徵，看似快速，右手脈搏也是弦而大，但稍微減少，同樣看似快速，我用力按下去感覺像是緊繃。我判斷他一定是在醉酒或飽餐後食用了過多的寒涼食物，應該按照虛寒的方式治療。由於他之前大量服用了乾薑，我建議他使用去地黃的四物湯，加上人參、白朮、陳皮、酒紅花、茯苓、桃仁，煎煮時加入生薑汁一起飲用，一個月後他的病情得到改善。

金氏婦，年近四十，初秋時天氣仍熱，她得了'滯下'，腹部隱隱作痛，夜晚比白天更嚴重，完全無法入睡，食慾也有所下降，口乾但不想喝水，她已經吃了兩帖治痢靈砂。我看她的脈象，雙手都呈現澀的特徵，且不穩定，精神非常疲憊，食慾全無。我每天給她服用加倍白朮的四物湯，以陳皮作為輔助，十多帖後她的病情得到緩解。

以上三個病例，如果因為他們的裏急後重就使用峻烈的藥物，豈不是誤診？

劉宗厚表示：根據'滯下'的症狀，古人常將它與泄瀉混為一談，直到《三因方》才開始獨立列出條目，因為它們確實存在差異。有些疾病是由外感引起，必須區分六氣的不同。一旦身體受到影響，腸胃會產生鬱結，形成'赤白'等症狀，應根據寒熱溫涼進行調理。有些疾病是由臟腑功能失調引起的，需辨別是哪個臟腑功能失調，進行平調治療。有些疾病是由飲食失調引起的，需辨別是哪種食物造成的傷害，進行消導治療。世間大多數患有這種疾病的人，病因都不超出這三種情況。但當他們生病後，腸胃鬱悶，膿血粘稠，裏急後重，儘管各種方法對寒熱虛實都有討論，劉河間認為這完全是熱性導致的。然而，《內經》的考察顯示，這種疾病更多是熱性，但也存在寒性的可能。丹溪認為，也有虛弱和寒性的案例，強烈提醒學者必須認識到這一點。市面上的《局方》未區分三因，專門使用收澀和清熱的藥物，這是很大的失誤。劉河間的理論專門使用苦寒疏通和下瀉的藥物，但也不是完全正確。為什麼呢？因為疾病有虛實之分，治療有先後之別。如果病情突然惡化，元氣壯實，積滯膠固，應進行下瀉。如果病情久遠，氣虛滑利，應進行溫補。總的來說，治療'滯下'，應遵循仲景和劉河間的方法，可以溫補就溫補，可以下瀉就下瀉，或者解表，或者利尿，或者等待自然康復。劉河間對表裡、風熱、寒熱等症狀的區分，後世的醫生無法超越。但對於氣血的問題，他未有明確的理論，對於芍藥湯，他說過「行血則便膿愈，調氣則後重除」。這意味著，排泄物中的膿血是血液的淤滯，所以說行血自愈；裏急後重是氣的充實，所以說調氣自除。這句話確實很對，但膿血赤白也有氣血之分，裏急後重也有氣實血虛之別，學者不可不察。

葉氏表示：根據《原病式》的描述，'滯下'雖然有赤白之分，但主要基於熱性，這足以打破《局方》偏好使用辛熱藥物的弊端。然而，白色的'滯下'不能全部歸咎於熱性，也有由寒性引起的。像凍膠或鼻涕般的'滯下'，明顯是寒性。這是由於過量食用生冷食物，導致脾胃受傷，氣凝滯下，非薑、桂的辛熱不可治療，但這樣的病例只佔所有病例的四五成。而且，長期的寒鬱多會轉為熱性，薑、桂之類的藥物初期可以使用，但長時間後應考慮調整。還有濕熱引起的'滯下'，如果久治不愈，腸胃氣虛，未轉為寒性，或者過度使用寒涼藥物，導致腸胃中寒，這時也應考慮溫補。