《濟陽綱目》~ 卷二十二·下 (3)

1. 論《局方》用熱藥澀藥之非

丹溪，曰：瀉痢一證，《局方》用鍾乳健脾丸、朝真丹、訶黎勒丸、大溫脾丸等藥，皆用熱藥為主，澀藥為佐使，當為腸虛感寒而成滑者設也。彼瀉利者，將無熱證耶，將無積滯耶。《內經》曰：利有膿血，多屬滯下。夫瀉利證，其類尤多，先賢曰濕多成泄，此確論也。然有挾風者，固不可得而同矣。況風與濕之外，又有雜合受邪，似難例用澀熱之藥。《局方》出證有兼治裡急者。有兼治後重者，有兼治裡急後重者，此豈非滯下病乎。今瀉利與滯下混同論治，實實虛虛之患，將不俟終日矣。經曰：暴注下迫，皆屬於熱。又曰：暴注皆屬火。又曰：下利清白屬於寒，屬火熱者二，屬水寒者一，瀉利一證似乎屬熱者多，屬寒者少。《局方》專以澀熱為用，若用之於下利青白為寒者或可矣，所謂下迫者，即裡急後重之謂也，其病屬火，相火所為，其毒甚於熱矣，投以澀熱，非殺而何。

白話文：

丹溪說：瀉痢這種病症，《局方》中用鍾乳健脾丸、朝真丹、訶黎勒丸、大溫脾丸等藥，都以熱藥為主，澀藥為輔助，這是針對腸胃虛寒導致滑泄的情況而設的。然而，瀉痢者，可能沒有熱證，也可能沒有積滯。

《內經》說：若泄瀉伴有膿血，多半屬於滯下。瀉痢證的種類很多，前賢說濕氣過盛容易導致泄瀉，這是正確的論點。但若夾雜風邪，則情況就不同了。更何況除了風濕之外，還有其他各種雜合的邪氣，就更難一概而論使用澀熱之藥。

《局方》中列舉的證狀，有兼治裡急的，有兼治後重的，也有兼治裡急後重的，這些豈不都是屬於滯下病嗎？現在將瀉痢與滯下混為一談，用相同的治療方法，虛虛實實，實實在在是個大問題，恐怕不會等到晚上就會出問題。

經書上說：突然腹瀉，排便急迫，都屬於熱證。又說：突然腹瀉都屬於火證。還說：下利清白屬於寒證。屬於火熱證的有兩種，屬於水寒證的只有一種，瀉痢證似乎屬於熱證的多，屬於寒證的少。

《局方》專以澀熱為用，如果用於下利清白屬於寒證的情況可能還行。所謂下迫，就是裡急後重的意思，這種病屬於火證，是相火作祟，其毒性比一般的熱證還要嚴重，用澀熱之藥，不把火氣壓下去怎麼行呢？

又云：仲景治痢，可下者率用承氣湯加減下之。大黃之寒，其性善走，佐以厚朴之溫，善行滯氣，緩以甘草之甘，飲以湯液，灌滌腸胃，滋潤輕快。積行即止。《局方》用砒、丹、巴、硇類聚成丸，其氣凶暴，其體重滯，積氣已行，而毒氣未消，猶暴賊手持兵刃，使之徘徊瞻顧於堂奧之間，縱有愈病之功，而腸胃清純之氣豈無損傷之患乎？其可溫者，乃用薑、附溫之，《局方》類以熱藥為主，澀藥為佐，用之於下痢清白者猶可，其裡急後重，經所謂下迫者屬火熱，加以澀藥，非殺而何？

白話文：

古人說，張仲景治療痢疾，對於可以服用瀉藥的患者，大多使用承氣湯加減治療。大黃性寒，善於向下運行，佐以厚朴的溫性，能通暢阻滯之氣；再用甘草的甘味緩和，以湯劑服用，灌洗腸胃，使之滋潤輕快。積滯排泄後即能止瀉。

《局方》中用砒霜、丹砂、巴豆、硇砂等藥物製成丸劑，其藥性兇猛，藥體沉重，積滯之氣已排泄，但毒氣尚未消除，猶如兇惡的賊人手持兵器，在堂屋中徘徊瞻望，縱使能治癒疾病，但腸胃清純之氣難免會受到損傷。

對於可以溫補的痢疾，則應該使用生薑、附子等溫性藥物。而《局方》中多用熱藥為主，澀藥為輔，用於治療清白稀薄的痢疾尚可，但對於裡急後重，經脈下迫的火熱痢疾，如果再用澀藥，無異於火上澆油，非但無益，反而會加重病情。

又云：痢疾乃外感兼內傷之候也，須分表裡，當作表裡治之。在表者，必惡寒發熱，身首俱痛，宜以小柴胡湯去人參、棗子，加蒼朮、川芎、陳皮、生芍藥，微汗以散之；在裡者，必後重窘迫，腹痛，下積宜早，以大小承氣、河間酒煎大黃湯之類下之。餘邪未盡，更以芍藥湯、香連丸之類以徹其邪。

白話文：

古籍中記載：痢疾是外感和內傷共同導致的病症，需要區分表裡，分別對症治療。

若屬於表證，病人必會出現惡寒發熱、頭身疼痛等症狀，可用小柴胡湯去人蔘、棗子，加入蒼朮、川芎、陳皮、生芍藥，微汗以散寒解表；

若屬於裡證，病人必會出現肛門墜脹、腹痛、下腹有積聚等症狀，應及早用大小承氣湯、河間酒煎大黃湯等方劑瀉下通便。

若餘邪未盡，可再用芍藥湯、香連丸等方劑徹底驅除病邪。

穢積已盡而更衣未息者，此大腸不行收令故也，宜以固腸丸、參香散之類以止澀之。噤口者，須詳證按法調治，切不可輕用粟殼、肉豆蔻、訶子之類以試之，殺人於反掌之間也。但凡痢證不問輕重，若邪氣正盛，而以粟殼之類止遏之，雖不死，亦成休息痢，二三年不能愈也。又不可輕用巴豆。

牽牛等熱毒之藥攻之，蓋病因熱毒，又得熱毒之劑，以火濟火，不死何待？

白話文：

如果已經把積累的穢物排泄乾淨了，但是腹瀉還是沒有停止，這說明大腸不能很好地收縮，導致消化不良。應該用固腸丸、參香散之類的藥物來止瀉。

如果病人嘴巴緊閉不說話，必須仔細診斷，根據病情用藥治療，千萬不能隨便用粟殼、肉豆蔻、訶子之類的藥物來嘗試，這些藥物可能會瞬間致死。

無論痢疾的輕重，如果邪氣正盛，就用粟殼之類的藥物來阻止它，即使不死，也會變成休息痢，兩三年都治不好。

而且也不能輕易使用巴豆。

牽牛等具有熱毒的藥物，會加重病情。因為病根就是熱毒，而這些藥物也帶有熱毒，用火去救火，怎麼可能不死呢？

註釋

• 穢積：指腸胃中積累的廢物。
• 更衣：指腹瀉停止。
• 收令：指收縮。
• 噤口：指嘴巴緊閉不說話。
• 休息痢：指反覆發作的痢疾。
• 牽牛：一種中藥，具有瀉下作用。

總結

這段文字主要講述了關於腹瀉和痢疾的治療原則。強調了根據病情用藥的重要性，告誡醫生不可輕易用藥，以免造成嚴重後果。

2. 論滯下亦有挾虛挾寒

丹溪曰）：或問：河間之言滯下，果無挾虛挾寒者乎，否乎？予曰：泄利之病，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相混，雖有痛、不痛、大痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人，似乎皆熱證實也。予近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知，敢筆其略以備覽。予從叔年逾五十，夏間患滯下病，腹微痛，所下褐色，後重頻並，穀食大減，時有微熱。察其脈，皆弦而澀，似數而稍長，卻喜不甚浮大，兩手相等，視其神氣大減。予曰：此非滯下，乃憂慮所致，心血虧，脾氣弱耳。遂以參、術為君，當歸、陳皮為臣，川芎、炒芍藥為佐使，時暄熱甚，少加黃連，兩月而安。婁長官年三十餘，奉養厚者，夏秋間患滯下，腹大痛，有人教服單煮乾姜，與一帖則痛定，少頃又作，又與之定，由是服乾薑至三斤。八日視之，左脈弦而稍大似數，右脈弦而大稍減，亦似數，重取之似緊。予曰：此必醉飽後吃寒涼太過，當作虛寒治之。因其多服乾薑，遂教用四物湯去地黃，加人參、白朮、陳皮、酒紅花、茯苓、桃仁，煎入生薑汁飲之，至一月而安。金氏婦年近四十，秋初尚熱患滯下，腹但隱痛，夜重於晝，全不得睡，食亦稍減，口乾不飲，已得治痢靈砂二帖矣。予觀之，兩手脈皆澀，且不勻，神思倦甚，飲食全減。日與四物湯，倍加白朮，以陳皮佐之，與十數帖而安。此三病者，若因其逼迫而用竣劑，豈不誤人。

白話文：

丹溪曰：

有人問我：河間先生說滯下之症，果真沒有夾雜虛寒的嗎？

我回答：泄瀉之病，水谷或消化或不消化，都不會有強烈的排便感，只覺得疲倦。但滯下則不然，糞便中可能有膿血，或膿血混合，或腸垢，或沒有糟粕，或糟粕混雜在一起，雖然有疼痛、不痛、劇痛的區別，但都伴隨著裡急後重，逼迫難受，看起來像是熱證實證。

我近年來行醫，也遇到不少虛寒證的病人，不可不察。我鬥膽將自己所見略述於此，以供參考。

我的叔父年過五十，夏天患了滯下病，腹部輕微疼痛，排泄物呈褐色，裡急後重頻繁，食慾大減，偶爾有低燒。觀察他的脈象，弦而澀，似乎數而稍長，但脈搏卻不很浮大，兩手脈象一致，精神狀態大不如前。我說：這不是滯下之症，而是憂慮所致，心血虧虛，脾氣虛弱。於是，我用人參、白朮為君藥，當歸、陳皮為臣藥，川芎、炒芍藥為佐使藥。當時天氣炎熱，加了少許黃連，兩個月後便痊癒了。

婁長官三十多歲，生活富裕，夏秋之際患了滯下病，腹部劇痛。有人教他服用單煮乾薑，吃一帖就止痛，過一會兒又痛，再吃一帖又止痛，就這樣一直服用乾薑，足足吃了三斤。八天後，我觀察他的脈象，左手脈弦而稍大，似數，右手脈弦而稍小，也似數，用力按壓，感覺緊。我說：這一定是吃太多寒涼食物，導致虛寒，應當用虛寒的方劑治療。因為他服用乾薑過多，我便教他用四物湯去掉地黃，再加人參、白朮、陳皮、酒紅花、茯苓、桃仁，煎好後加入生薑汁飲用，一個月後便痊癒了。

金氏婦女年近四十，秋季初時天氣還很熱，患了滯下病，腹部隱隱作痛，晚上比白天嚴重，整夜睡不着，食慾也略微減退，口乾但不想喝水，已經服用了兩帖治痢靈砂。我觀察她的脈象，兩手脈皆澀，而且不均勻，精神倦怠，食慾大減。每天給她服用四物湯，白朮加倍，用陳皮佐之，服用了十多帖就痊癒了。

這三名病人，如果因為他們排便困難而使用峻猛的藥物，豈不是誤人子弟嗎？

劉宗厚，曰：按滯下之證，古人多與泄瀉同論，至《三因方》始能另立條目，蓋實有不同。夫病有從外感而得者，須分六氣之異。外既受傷，腸胃鬱結，遂成赤白等證，當隨其寒熱溫涼以調之。有因臟氣發動，干犯腸胃而得者，須察其何臟相乘，以平治之。又有因飲食失節而得者，則又審其何物所傷，以消克之。世之感此疾者，其因誠不越乎是三者。但其受病之後，腸胃怫鬱，膿血稠黏，裡急後重，諸方雖有寒熱虛實之論，劉河間則以為一出於熱。然考之《內經》，似亦熱多而寒少也。丹溪則以為亦有挾虛挾寒之證，深戒學者須宜識此。世之《局方》，不辨三因，專用澀熱之藥，其失甚矣。至河間立說，專用苦寒疏下之藥，則亦未甚為當。何則，蓋病有虛實，治有先後。若病勢暴至，元氣壯實，積滯膠固，須宜下之。病久氣脫，虛滑不禁者，亦宜溫之澀之。大抵治利，當從仲景、河間之法，可溫則溫，可下則下，或解表，或利小便，或待其自已。劉河間分別在表、在裡，挾風、挾熱、挾寒等證，後之作者，無越於斯。但氣血一條，未嘗表出立論，其於芍藥湯下，有曰行血則便膿愈，調氣則後重除。蓋謂溲便膿血，血之滯也，故曰行血自愈；奔迫後重，氣之實也，故曰調氣自除。誠哉是言，但膿血赤白亦有氣病血病之分，後重裡急亦有氣實血虛之異，學者又不可不察。

白話文：

劉宗厚論滯下之證

劉宗厚說：關於滯下之證，古人大多與泄瀉同論，直到《三因方》才另立條目，說明兩者確有不同。

疾病有因外感而得者，需要分六氣之異。外感之後，腸胃鬱結，便會出現赤白等證，應根據其寒熱溫涼進行調節。

也有人因臟氣發動，干犯腸胃而得病，需要觀察是哪個臟腑相乘，用相應的方法平治。

還有人因飲食失節而得病，就要審查是哪種食物所傷，用相應方法消克之。

世人患此病，其原因不過這三種。但病發之後，腸胃怫鬱，膿血稠黏，裡急後重，諸方雖然有寒熱虛實之論，劉河間卻認為皆屬熱證。

然而考究《內經》，似乎熱證居多，寒證較少。丹溪則認為也有挾虛挾寒之證，特別提醒學者要注意這一點。

世上的《局方》，不辨三因，只用澀熱之藥，其失誤甚大。而河間立論，專用苦寒疏下之藥，也不盡然合理。

為什麼呢？因為疾病有虛實之分，治療也有先後之別。若病勢突然發作，元氣旺盛，積滯堅固，就應該下之。若病久氣虛，虛滑不禁，就應該溫之澀之。

總之，治療泄瀉，應遵循仲景、河間之法，可以溫則溫，可以下則下，或者解表，或者利小便，或者等待它自行痊癒。

劉河間分別論述了表證、裡證，以及挾風、挾熱、挾寒等證，後來的作者，沒有超出他的範疇。但是氣血一體，他並未另立論點。

他在《芍藥湯》下，說：行血則便膿愈，調氣則後重除。意思是，溲便膿血，是血滯之症，所以說行血自愈；奔迫後重，是氣實之症，所以說調氣自除。

這話確實有道理，但是膿血赤白也有氣病血病之分，後重裡急也有氣實血虛之異，學者不可不察。

葉氏，曰：按《原病式》謂痢雖有赤白，而一本於熱，此足以破《局方》好行辛熱者之弊。然痢之白者，不可盡歸於熱，亦有因於寒者。痢如凍膠，或如鼻涕，明是冷證。此緣多啖生冷，脾胃受傷，氣凝而滯下生焉，非薑、桂之辛熱不可也，但患此者，十之四五耳。且寒鬱之久，多變為熱，薑、桂之類始則可用，久則又宜通變矣。又有濕熱為痢者，日久不愈，腸胃氣虛，未傳寒變，或過用冷藥，以致腸胃中寒，此亦宜有以溫之也。

白話文：

**葉氏曰：**根據《原病式》的記載，痢疾雖然有赤白之分，但其根源皆在於熱。這足以打破《局方》一味使用辛熱藥物的弊端。然而，痢疾中的白色痢疾並非全然由熱引起，也可能因寒而致病。

如果痢疾的糞便像凍膠或鼻涕一樣，則明顯是寒證。這是由於過食生冷，傷及脾胃，導致氣凝滯留，而下瀉所致。此類情況，非用薑、桂等辛熱之物不可。但這種情況只佔所有痢疾患者的四五成左右。

而且，寒氣鬱結日久，往往會轉化為熱。薑、桂之類的辛熱藥物，初期可以服用，但時間久了，則應該改用通變之藥。

還有一種情況是濕熱導致的痢疾，久治不愈，腸胃氣虛，尚未轉變為寒證，或者過度使用寒涼藥物，導致腸胃中寒，此類情況也需要溫熱治療。