《濟陽綱目》~ 卷二十二·上 (2)

1. 治五泄之法

保命集，云：夫五泄之病，其治法各不同者，外證各異也。胃泄者，飲食不化，色黃，承氣湯。脾泄者，腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆，建中、理中湯。大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛，乾薑附子湯。小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛，承氣湯。大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，急利小便。五泄之病，胃、小腸、大瘕三證，皆以清涼飲子主之，其泄自止。厥陰證，加甘草以緩之。少陰證，裡急後重，加大黃。又有太陰、陽明二證，當進退大承氣湯主之。太陰證不能食是也，當先補而後瀉之，乃進藥法也。先煎厚朴半兩，俱依本方制，水一盞半煎至一半服。若二三服後未已，謂有宿食未消，又加枳實二錢同煎服。若二三服泄又未已，如稍進食，尚有熱毒，又加大黃三錢推過，泄止住藥。如泄未止，謂腸胃有久塵垢滑黏，加芒硝半合，宿垢去盡則愈也。陽明證能食是也，當先瀉而後補，謂退藥法也，先用大承氣湯五錢，水一盞煎至七分，稍熱服。如利過泄未止，去芒硝後，稍熱退，減大黃一半，再煎兩服。如熱氣雖已，其人必腹滿，又減去大黃，與枳實厚朴湯，又煎三兩服。如腹滿退，泄亦自愈後，服厚朴湯數服，則已。（王損庵云：進退承氣法，須審之脈證的知有積熱，及形病俱實而後可下，此以上雖出潔古家珍，東垣活法機要，而多出於河間保命集之文，故其用藥於疏蕩為多，觀者會其意，毋泥其辭可矣）

白話文：

【治療五種泄瀉的方法】

根據《保命集》中的描述，五種泄瀉疾病的治療方法各有不同，因為它們的外部症狀各不相同。胃泄的特徵是食物無法消化，排泄物呈黃色，可用承氣湯來治療。脾泄的症狀包括腹部脹滿，排泄頻繁且食物攝入後易引起嘔吐，對此應使用建中湯或理中湯。大腸泄的表現為餐後即感緊迫，排泄物為白色，伴有腸鳴和劇烈疼痛，應使用乾薑附子湯。小腸泄的特徵為排尿時排出膿血，並伴隨下腹部疼痛，治療方法同樣為承氣湯。至於大瘕泄，其症狀為裏急後重，頻繁如廁但排泄困難，尿道疼痛，需急利小便。

對於胃、小腸、大瘕這三種泄瀉，都可使用清涼飲子作為主要治療，泄瀉自會停止。若是厥陰證狀，則需加入甘草以緩和病情。少陰證狀，裏急後重，需加入大黃。此外，還有太陰和陽明兩種證狀，應酌情使用大承氣湯。太陰證狀表現爲無法進食，應先補後瀉，先煎厚朴半兩，依本方製劑，用水一盞半煎至一半服用。若服用二三劑後仍未見效，可能因宿食未消，需加二錢枳實一同煎服。若二三劑後泄瀉仍持續，且進食後仍有熱毒，需再加三錢大黃，待泄瀉停止後停藥。若泄瀉仍未停止，可能是腸胃中有長期累積的污垢，需加半合芒硝，待宿垢完全清除後才能痊癒。陽明證狀表現爲能進食，應先瀉後補，先用五錢大承氣湯，用水一盞煎至七分，趁熱服用。若瀉瀉過度但仍未停止，去掉芒硝，待稍微冷卻，減少一半的大黃，再煎兩劑服用。若熱氣已去，但患者仍感到腹部脹滿，去掉大黃，改用枳實厚朴湯，再煎三兩劑服用。腹部脹滿消失，泄瀉也會自然痊癒。之後，再服用幾劑厚朴湯即可。

（王損庵表示：進退承氣法的使用，必須根據脈象和症狀確定有積熱，以及身體狀況確實需要瀉下，方可使用。上述方法雖出自潔古家珍和東垣活法機要，但多源自河間保命集的文獻，因此在用藥上偏向於疏蕩。讀者應理解其精神，而非拘泥於字面意思。）

2. 論五泄之變無濕不成

張子和，曰：天之氣一也，一之用為風火燥濕寒暑。故濕之氣，一之一也。相乘而為五變，其化在天為雨，在地為泥，在人為脾，甚則為泄；故風而濕，其泄也胃；暑而濕，其泄也脾；燥而濕，其泄也大腸；熱而濕，其泄也小腸；寒而濕，其泄也大瘕。若胃不已，變而為飧泄，飧泄不已，變而為洞泄，洞泄不已，變而為脾泄寒中，此風乘濕之變也。若脾泄不已，變而為霍亂，霍亂不已，變而為注下，注下不已，變而為腫蠱，此暑乘濕之變也。若大腸泄不已，變而為䐜脹，䐜脹不已，變而為腸鳴，腸鳴不已，變而為支滿鶩溏，此燥乘濕之變也。若小腸泄不已，變而為腸澼，腸澼不已，變而為臟毒，臟毒不已，變而為前後便血，此熱乘濕之變也。若大瘕泄不已，變而為脫肛，脫肛不已，變而為廣腸痛，廣腸痛不已，變而為乳痔腸風，此寒乘濕之變也。凡此二十五變，若無濕則終不成疾，況脾胃二土，共管中州，脾好飲，脾亦惡濕，此泄之所由生也。凡下痢之脈，微且小者生，浮大者死。水腫之脈，反是浮大者生，沉細者死。夫病在裡脈沉，在表脈浮。里當下之，表當汗之。下痢而脈浮滑，水腫者脈沉細，表裡受病，故不治也。凡臟血便血，兩手脈俱弦者死絕，俱滑大者生，血溫身熱者死。王太僕則曰：若下血而身熱血溫，是血去而外逸也，血屬火故也。七日而死者，火之成數也。夫飧泄得之於風，亦汗可愈，或伏驚怖，則膽木受邪，暴下綠下，蓋謂戊己見伐於甲木也。嬰兒泄綠水，《素問》有嬰兒風，理亦如之。洞泄者，飧泄之甚，但飧泄近於洞泄，洞泄久則寒中，溫之可也。治法曰：和之則可也，汗之則不可。蓋在腑則易治，入臟則難攻。洞泄寒中，自腑而入臟，宜和解而勿爭。水腫之作者，未遽而然也。由濕遍於大腸，小溲自澀，水濕既瀦，腫滿日倍，面黃腹大，肢體如泥，濕氣周身，難專一法。越其高而奪其下，發其表而滲其中。酸收而辛散，淡滲而苦堅，用攻劑以救其甚，緩劑以平其餘。如是則孤精得氣，獨魄反陽。亦可保形，陳莝去而淨腑潔矣。彼豆蔻、烏梅、罌粟囊勿驟用也。設病形一變，必致大誤，或通而塞，或塞而通，塞塞通通，豈限一法。世俗止知塞劑之能塞，而不知通劑之能塞者，拘於方也。凡治濕皆以利小便為主，諸泄不已，宜灸水分穴，謂水穀之所別也，臍之上一寸半，灸五七壯。腹鳴如雷，水道行之候也。凡濕勿針，《內經》雖云繆刺其處，莫若以張長沙治傷寒法治之。蓋泄者，亦四時傷寒之一也。仲景曰：上湧而下泄，表汗而里攻，半在表，半在裡，則宜和解之。表裡俱見，隨證滲泄。此雖以治傷寒，其於治濕也同。仍察脈以視深淺，問年壯以視虛實，所投必如其意矣。

頃商水縣白堤酒監軍昭信病飧泄，逾年不愈。此邑劉繼先命予藥之，為桂枝麻黃湯數兩，一劑而愈。因作五泄圖，摭《難》《素》本意，書錄於上，誠有望於後之君子。

白話文：

標題: [論五泄之變無溼不成]

內容: 張子和說，天地之氣原本是一體的，但在運行過程中分化爲風、火、燥、溼、寒、暑六種。其中，溼氣也是這六種之一。這些氣相互影響產生五種變化，它們在天體現爲雨，在地面表現爲泥濘，在人體內則表現爲脾臟，過量時則導致泄瀉。具體而言，風帶溼，其泄瀉源於胃部；暑帶溼，其泄瀉源於脾臟；燥帶溼，其泄瀉源於大腸；熱帶溼，其泄瀉源於小腸；寒帶溼，其泄瀉源於大瘕。

如果胃部問題得不到解決，會轉變爲飧泄，飧泄再持續，又會轉變爲洞泄，洞泄再持續，最終會轉變爲脾泄寒中，這是風乘溼的變化。如果脾泄無法停止，會變成霍亂，霍亂繼續，會變成注下，注下再持續，會變成腫蠱，這是暑乘溼的變化。如果大腸泄瀉持續，會變成䐜脹，䐜脹持續，會變成腸鳴，腸鳴再持續，會變成支滿鶩溏，這是燥乘溼的變化。如果小腸泄瀉持續，會變成腸澼，腸澼持續，會變成髒毒，髒毒再持續，會變成前後便血，這是熱乘溼的變化。如果大瘕泄瀉持續，會變成脫肛，脫肛再持續，會變成廣腸痛，廣腸痛再持續，會變成乳痔腸風，這是寒乘溼的變化。總的來說，這二十五種變化，如果沒有溼氣的存在，最終都不會成爲疾病。

脾胃兩髒共同管理中州，脾喜飲水，但也厭惡溼氣，這就是泄瀉產生的原因。一般來說，下痢者的脈象微小者生，浮大者死。水腫者的脈象則相反，浮大者生，沉細者死。病情在裏的脈象沉，病情在表的脈象浮。裏的病症應當下藥，表的病症應當發汗。下痢而脈象浮滑，水腫者脈象沉細，表裏同時患病，所以無法治癒。髒血便血者，兩手脈象都呈弦狀者死，都呈滑大者生，血溫身熱者死。

王太僕說，如果下血而身體發熱，血液溫度升高，這是因爲血離開身體後，外部的熱量逸散。七天後死亡，是因爲火的生成數已到。飧泄是由風引起的，也可以通過發汗治癒，或者由於驚嚇恐懼，膽木受到邪氣侵擾，突然出現綠色的下泄，這是因爲戊己被甲木所伐。嬰兒綠色的泄瀉，《素問》中有所謂的嬰兒風，原理也是如此。洞泄，是飧泄的嚴重表現，只是飧泄接近於洞泄，洞泄長期存在會導致寒中，應該採取溫補的方法治療。治療方法是調和，不能發汗。因爲病症在腑相對容易治療，一旦進入髒，則難以攻克。洞泄寒中，是從腑進入髒，應該採取調和的方法，不要急於求成。

水腫的形成不是一蹴而就的。溼氣遍佈大腸，小便自然澀滯，水溼積聚，腫脹日益加重，面色黃腫，腹部膨脹，肢體如泥，溼氣瀰漫全身，難以用單一的方法治療。要從高位入手，降低低位，發汗表皮，滲透內部。酸收與辛散，淡滲與苦堅，使用攻劑來緩解嚴重的症狀，緩劑來平復其餘的症狀。這樣可以使精神恢復活力，靈魂迴歸陽光。也可以保持身體健康，陳舊的廢物被清除，淨腑得以清潔。豆蔻、烏梅、罌粟囊等藥物不要輕易使用。如果病情發生變化，可能會導致嚴重的錯誤，或者從通到塞，或者從塞到通，塞塞通通，豈能限定一種方法。世人只知道堵塞劑可以堵塞，卻不知道通劑也能堵塞，這是被方劑限制了思維。

治療溼氣，主要以利尿爲主，各種泄瀉持續不斷，應該灸水分穴，即水谷分離的地方，位於肚臍上方一寸半，灸五七壯。腹部如雷鳴，是水道運行的徵兆。溼氣不要針刺，《內經》雖然提到可以刺入穴位，但不如採用張長沙治療傷寒的方法。因爲泄瀉，也是四季傷寒的一種。仲景說，上湧而下泄，表汗而裏攻，一半在表，一半在裏，應該採取調和的方法。表裏同時顯現，根據症狀進行滲泄。雖然這是用來治療傷寒的，但對於治療溼氣也同樣適用。同時，還要觀察脈象以判斷病情的深淺，詢問年齡以判斷虛實，投藥一定要符合病情。

不久前，商水縣白堤酒監軍昭信患上了飧泄，一年都無法治癒。該縣劉繼先讓我給他開藥，我給他開了幾兩桂枝麻黃湯，一劑就痊癒了。因此，我製作了五泄圖，摘錄了《難》《素》的原意，記錄在上面，希望能對後來的君子有所幫助。

3. 論泄瀉滯下異狀

丹溪，云：泄瀉之證，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相雜，雖有痛不痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人。

白話文：

丹溪先生說，關於泄瀉的情況，食物有時候會消化，有時候不會，而且病人通常不會感到劇烈的腹痛，只會覺得非常疲倦。然而，對於痢疾的情況就不一樣了，可能排出的是膿，或者是血，或者是膿和血混在一起，或者是黏液，或者是沒有食物殘渣，或者是食物殘渣和這些混在一起。雖然在疼痛的程度上有些差異，但都有一個共同特徵，就是會感到腹部緊迫，想排便的感覺非常強烈，讓人十分煩惱。