《濟陽綱目》~ 卷二十二·上 (2)

1. 治五泄之法

保命集，云：夫五泄之病，其治法各不同者，外證各異也。胃泄者，飲食不化，色黃，承氣湯。脾泄者，腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆，建中、理中湯。大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛，乾薑附子湯。小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛，承氣湯。大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，急利小便。五泄之病，胃、小腸、大瘕三證，皆以清涼飲子主之，其泄自止。厥陰證，加甘草以緩之。少陰證，裡急後重，加大黃。又有太陰、陽明二證，當進退大承氣湯主之。太陰證不能食是也，當先補而後瀉之，乃進藥法也。先煎厚朴半兩，俱依本方制，水一盞半煎至一半服。若二三服後未已，謂有宿食未消，又加枳實二錢同煎服。若二三服泄又未已，如稍進食，尚有熱毒，又加大黃三錢推過，泄止住藥。如泄未止，謂腸胃有久塵垢滑黏，加芒硝半合，宿垢去盡則愈也。陽明證能食是也，當先瀉而後補，謂退藥法也，先用大承氣湯五錢，水一盞煎至七分，稍熱服。如利過泄未止，去芒硝後，稍熱退，減大黃一半，再煎兩服。如熱氣雖已，其人必腹滿，又減去大黃，與枳實厚朴湯，又煎三兩服。如腹滿退，泄亦自愈後，服厚朴湯數服，則已。（王損庵云：進退承氣法，須審之脈證的知有積熱，及形病俱實而後可下，此以上雖出潔古家珍，東垣活法機要，而多出於河間保命集之文，故其用藥於疏蕩為多，觀者會其意，毋泥其辭可矣）

白話文：

《保命集》記載，五泄之病，治療方法各有不同，因為外在表現各異。胃泄者，飲食不消化，糞便呈黃色，用承氣湯治療。脾泄者，腹脹滿，瀉瀉不止，吃東西就嘔吐反胃，用建中湯、理中湯治療。大腸泄者，吃過東西後就腹脹難受，大便色白，腸鳴腹痛，用乾薑附子湯治療。小腸泄者，小便帶膿血，小腹疼痛，用承氣湯治療。大瘕泄者，裡急後重，多次想大便卻排不出來，肛門疼痛，小便急促。五泄之病中，胃泄、小腸泄、大瘕泄三種病症，都可用清涼飲子治療，瀉瀉就會停止。若屬於厥陰證，加甘草緩解症狀。若屬於少陰證，裡急後重，加 大黃。此外，還有太陰證和陽明證，需要用進退大承氣湯治療。太陰證患者不能進食，應先補後瀉，這就是進藥法。先煎厚朴半兩，依照藥方配製，用一碗半水煎至半碗服用。如果服藥兩三劑後症狀未見好轉，說明還有積食未消，再加枳實二錢同煎服用。如果服藥兩三劑後瀉瀉仍然沒有停止，且稍微進食就會有發熱症状，再加大黃三錢推過，瀉瀉停止就停藥。如果瀉瀉還未停止，說明腸胃有久積的塵垢滑黏物，加芒硝半合，宿垢排盡就痊癒了。陽明證患者能進食，應先瀉後補，這就是退藥法。先用大承氣湯五錢，用一碗水煎至七分，稍微熱一點服用。如果瀉得太厲害，瀉瀉沒有停止，去掉芒硝，稍微熱一點服用，減少大黃一半，再煎兩劑。如果熱氣已經消退，患者仍然腹脹，再減少大黃，與枳實厚朴湯同煎，再服用三兩劑。如果腹脹消退，瀉瀉也自然痊癒，服用厚朴湯幾劑，就痊癒了。（王損庵說：進退承氣法，需要根據脈象和症狀，判斷是否積熱，以及是否形體虛弱，只有積熱和形體虛弱兼具的情況才能使用下瀉藥。以上内容雖然出自《潔古家珍》、《東垣活法機要》，但大多出自《河間保命集》，所以用藥偏向於疏導瀉下，讀者要領會其意，不要拘泥於文字即可。）

2. 論五泄之變無濕不成

張子和，曰：天之氣一也，一之用為風火燥濕寒暑。故濕之氣，一之一也。相乘而為五變，其化在天為雨，在地為泥，在人為脾，甚則為泄；故風而濕，其泄也胃；暑而濕，其泄也脾；燥而濕，其泄也大腸；熱而濕，其泄也小腸；寒而濕，其泄也大瘕。若胃不已，變而為飧泄，飧泄不已，變而為洞泄，洞泄不已，變而為脾泄寒中，此風乘濕之變也。若脾泄不已，變而為霍亂，霍亂不已，變而為注下，注下不已，變而為腫蠱，此暑乘濕之變也。若大腸泄不已，變而為䐜脹，䐜脹不已，變而為腸鳴，腸鳴不已，變而為支滿鶩溏，此燥乘濕之變也。若小腸泄不已，變而為腸澼，腸澼不已，變而為臟毒，臟毒不已，變而為前後便血，此熱乘濕之變也。若大瘕泄不已，變而為脫肛，脫肛不已，變而為廣腸痛，廣腸痛不已，變而為乳痔腸風，此寒乘濕之變也。凡此二十五變，若無濕則終不成疾，況脾胃二土，共管中州，脾好飲，脾亦惡濕，此泄之所由生也。凡下痢之脈，微且小者生，浮大者死。水腫之脈，反是浮大者生，沉細者死。夫病在裡脈沉，在表脈浮。里當下之，表當汗之。下痢而脈浮滑，水腫者脈沉細，表裡受病，故不治也。凡臟血便血，兩手脈俱弦者死絕，俱滑大者生，血溫身熱者死。王太僕則曰：若下血而身熱血溫，是血去而外逸也，血屬火故也。七日而死者，火之成數也。夫飧泄得之於風，亦汗可愈，或伏驚怖，則膽木受邪，暴下綠下，蓋謂戊己見伐於甲木也。嬰兒泄綠水，《素問》有嬰兒風，理亦如之。洞泄者，飧泄之甚，但飧泄近於洞泄，洞泄久則寒中，溫之可也。治法曰：和之則可也，汗之則不可。蓋在腑則易治，入臟則難攻。洞泄寒中，自腑而入臟，宜和解而勿爭。水腫之作者，未遽而然也。由濕遍於大腸，小溲自澀，水濕既瀦，腫滿日倍，面黃腹大，肢體如泥，濕氣周身，難專一法。越其高而奪其下，發其表而滲其中。酸收而辛散，淡滲而苦堅，用攻劑以救其甚，緩劑以平其餘。如是則孤精得氣，獨魄反陽。亦可保形，陳莝去而淨腑潔矣。彼豆蔻、烏梅、罌粟囊勿驟用也。設病形一變，必致大誤，或通而塞，或塞而通，塞塞通通，豈限一法。世俗止知塞劑之能塞，而不知通劑之能塞者，拘於方也。凡治濕皆以利小便為主，諸泄不已，宜灸水分穴，謂水穀之所別也，臍之上一寸半，灸五七壯。腹鳴如雷，水道行之候也。凡濕勿針，《內經》雖云繆刺其處，莫若以張長沙治傷寒法治之。蓋泄者，亦四時傷寒之一也。仲景曰：上湧而下泄，表汗而里攻，半在表，半在裡，則宜和解之。表裡俱見，隨證滲泄。此雖以治傷寒，其於治濕也同。仍察脈以視深淺，問年壯以視虛實，所投必如其意矣。

白話文：

張子和說，天地間的氣息本質上是一樣的，只是表現形式不同，化為風、火、燥、濕、寒、暑。濕氣也是天地間氣息的一種表現形式，它會因其他氣息的影響而發生變化，就好像水一樣，會因不同因素而呈現不同的狀態。濕氣在天空化作雨，在地面變成泥土，在人體則影響脾臟，嚴重時會導致腹瀉。

風與濕氣結合，就會導致胃部腹瀉；暑熱與濕氣結合，則會導致脾臟腹瀉；燥熱與濕氣結合，則會導致大腸腹瀉；熱氣與濕氣結合，則會導致小腸腹瀉；寒氣與濕氣結合，則會導致大腸積聚。

如果胃部腹瀉不斷，就會轉變成飧泄，飧泄不斷，就會轉變成洞泄，洞泄不斷，就會轉變成脾臟虛寒，這是風氣乘虛而入濕氣的變化。如果脾臟腹瀉不斷，就會轉變成霍亂，霍亂不斷，就會轉變成注下，注下不斷，就會轉變成腫蠱，這是暑氣乘虛而入濕氣的變化。如果大腸腹瀉不斷，就會轉變成䐜脹，䐜脹不斷，就會轉變成腸鳴，腸鳴不斷，就會轉變成腹部脹滿、大便稀溏，這是燥氣乘虛而入濕氣的變化。如果小腸腹瀉不斷，就會轉變成腸澼，腸澼不斷，就會轉變成臟毒，臟毒不斷，就會轉變成前後便血，這是熱氣乘虛而入濕氣的變化。如果大腸積聚不斷，就會轉變成脫肛，脫肛不斷，就會轉變成廣腸痛，廣腸痛不斷，就會轉變成肛門周圍長出肉疙瘩，這是寒氣乘虛而入濕氣的變化。

以上這些變化，如果沒有濕氣的參與，就不會產生疾病。尤其脾胃是人體的土氣，負責管理中焦，脾臟喜愛濕氣，但也害怕濕氣，因此這些腹瀉都是由於濕氣所致。

腹瀉的脈象，微小而弱的脈象代表病情較輕，浮大而強的脈象代表病情較重。水腫的脈象則相反，浮大而強的脈象代表病情較輕，沉細而弱的脈象代表病情較重。

疾病在內部，脈象則沉；疾病在外部，脈象則浮。內部疾病要從下部治療，外部疾病要從表面治療。腹瀉卻出現浮滑的脈象，水腫卻出現沉細的脈象，這就代表疾病既在內又在外，是難以治療的。

臟腑出血、便血，兩手脈象都弦緊的代表病危，兩手脈象都滑大的代表病情較輕；身體發熱、血液溫熱的代表病危。王太僕說，如果下血而且身體發熱、血液溫熱，就代表血液外溢，這是因為血液屬火。七天內死亡，是火氣盛極的表現。

飧泄是由風氣引起，可以用汗法治療，或者受到驚嚇，導致膽木受邪，就會出現暴瀉綠色的糞便，這是戊己土被甲木克伐的結果。嬰兒腹瀉拉綠水，在《素問》中稱為嬰兒風，治療原理也是一樣。

洞泄是飧泄加重的表現，只是飧泄更接近洞泄，洞泄久了就會導致脾胃虛寒，可以用溫熱的方法治療。治療方法是，和解調治可以，發汗就不行。因為疾病在腑臟就容易治療，進入臟器就難以攻治。洞泄脾胃虛寒，從腑臟進入臟器，應當和解調治，不要強攻。

水腫的形成，不是一下子就產生的。由於濕氣遍佈大腸，小便就會變得稀少，水濕積聚，腫脹日益加重，面色發黃、腹部膨大、四肢沉重，濕氣遍佈全身，沒有單一的方法可以治療。因此要採取「越其高而奪其下，發其表而滲其中」的方法，用酸味收斂、辛味散寒、淡味滲濕、苦味堅固，用攻補兼施的方法，以治其甚、緩其餘。這樣就可以使精氣得到滋養，陽氣回升，保全形體，清除陳舊積滯，淨化腑臟。

不要急於使用豆蔻、烏梅、罌粟囊，因為這樣可能會導致病情變化，造成更大的錯誤，或者通則不通，或者通則不通，不斷循環，豈能用一種方法來應對呢？世俗只知道收斂藥能收斂，卻不知道通利藥也能收斂，這是因為他們被固定的方劑所束縛。

治療濕氣，都要以利尿通便為主要方法，如果各種腹瀉無法止住，就應該灸水分穴，這個穴位是水穀分離的部位，位於肚臍上方一寸半，灸五到七壯。腹鳴如雷，是水道通暢的徵兆。

濕氣症不要用針刺，雖然《內經》說可以用針刺，但不如用張仲景治療傷寒的方法治療。因為腹瀉也是四時傷寒的一種表現。

仲景說，上衝而下瀉，表面發汗而內部攻邪，一半在表面，一半在內部，就應該和解調治。表裡兼見，就根據症狀滲泄。雖然這是治療傷寒的理論，但也可以用來治療濕氣。還要根據脈象判斷疾病的深淺，詢問病人的年齡和體壯程度判斷虛實，這樣才能根據病情選擇用藥。

頃商水縣白堤酒監軍昭信病飧泄，逾年不愈。此邑劉繼先命予藥之，為桂枝麻黃湯數兩，一劑而愈。因作五泄圖，摭《難》《素》本意，書錄於上，誠有望於後之君子。

白話文：

當時在商水縣白堤酒監軍昭信得了慢性腹瀉，一年多都沒有好轉。當地的醫生劉繼先叫我開藥方治療他，我就開了「桂枝麻黃湯」幾兩，喝了一次就痊癒了。因此畫出五種不同的腹瀉症狀圖，參考了《難經》和《內經》的意思，在上面寫下記錄，希望能夠對往後的大夫有所幫助。

3. 論泄瀉滯下異狀

丹溪，云：泄瀉之證，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相雜，雖有痛不痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人。

白話文：

丹溪說："腹瀉症狀，排便時食物可能消化了也可能沒有消化，但不會感到疼痛和困難。但如果持續拉肚子就不一樣了，可能會出現膿、血或是膿血混合的情況，也有可能會排出腸垢或者糞便混著未消化的食物渣滓。雖然有些人會感到腹部疼痛，但是都會伴隨著裏急後重（即肛門部位緊張感）以及讓人煩躁不安的情緒。"