《濟陽綱目》~ 卷二十二·上 (1)

1. 泄瀉滯痢總論

潔古，曰：臟腑瀉利，其證多種，大抵從風濕熱論之，是知寒少熱多。寒則不能久也，故曰暴泄非陰，久泄非陽。論云：春宜緩形，形緩動則肝木乃榮，反靜密則是行秋令。金能制木，風氣內藏。夏至則火盛而金去，獨火木旺而脾土損矣。輕則飧泄，身熱脈洪，谷不能化。重則下痢，膿血稠黏，裡急後重。故曰：諸泄稠黏，皆屬於火。經云：溲而便膿血。知氣行而血止也，宜大黃湯下之，是為重劑，黃芩芍藥湯，是為輕劑，是實則瀉其子。木能自虛，而脾土實矣，故經曰：春傷於風，夏為飧泄。此逆四時之氣，人所為也（此一節熱泄，所謂滯下也）。有自太陰脾經受濕而為水泄，虛滑身重，微滿不知穀味。假令春，宜益黃散補之，夏宜泄之。法曰：宜補，宜泄，宜和，宜止。和則芍藥湯，止則訶子湯。久則防變為膿血，是脾經傳變於腎，謂之賊邪，故難愈也。若先利而後瀉，謂之微邪，故易安。此皆脾土受濕，天之所為也，雖聖哲不能逃。口食味，鼻食氣，從鼻而入，留滯於脾而為水泄也（此一節濕泄，所謂泄瀉也）。有厥陰經動，下痢不止，其脈沉而遲，手足厥逆，膿血稠黏，此為難治，宜麻黃湯、小續命湯汗之。法云：為有表邪縮於內。當散之而自愈（此一節風泄，所謂火泄也）。有暴下無聲，身冷自汗，小便清利，大便不禁，氣難布息，脈微，嘔吐，急以重藥溫之，漿水散是也（此一節寒泄，所謂暴泄也）。故法曰：後重者宜下，腹痛者宜和，身重者宜除濕，脈弦者去風，膿血稠黏者以重藥竭之，身冷自汗者以毒藥溫之，風邪內縮者宜汗之則愈，鶩溏為痢（鶩音務，鴨也，便如水而少有結糞者）宜溫之而已。又曰：在表者發之，在裡者下之，在上者湧之，在下者竭之，身表熱者內疏之，小便澀者分利之。又曰：盛者和之，去者送之，過者止之。兵法曰：避其來銳，擊其惰歸。此之謂也。凡病泄而惡寒，太陰傳少陰，為土來剋水也，用除濕白朮、茯苓安脾，芍藥、桂枝、黃連破血。火邪不能勝水，太陰經不能傳少陰而反助火邪，上乘肺經，而痢必白膿也，加當歸、芍藥之類是已。又裡急後重，脈大而洪實，為裡實證而痛甚，是有物結墜也，宜下之。若脈浮大，慎不可下。雖裡急後重，脈沉細而弱者，謂寒邪在內而氣散也，可溫養而自安。裡急後重閉者，大腸氣不宣通也，宜加檳榔、木香宣通其氣。若四肢慵倦，小便少或不利，大便走，沉困，飲食減少，宜調胃去濕，白朮、芍藥、茯苓三味水煎服。白朮除脾胃之濕，芍藥除胃之濕熱，四肢困倦，茯苓能通水道走濕。如發熱惡寒，腹不痛，加黃芩為主。如未見膿而惡寒，乃太陰欲傳少陰也，加黃連為主，桂枝佐之。如腹痛甚，加當歸，倍芍藥。如見血，加黃連為主，桂枝、當歸佐之。如煩躁，或先便白膿後血，或發熱，或惡寒，非黃連不能止上部血也。如惡寒脈沉，先血後便，非地榆不能除下部血也。如惡寒脈沉，或腰痛，或臍下痛，非黃芩不能除中部血也。如便膿血相雜，而脈浮大，慎勿以大黃下之，下之必死，謂氣下竭也，而陽無所收。凡陰陽不和，惟以分陰陽之法治之。又曰：暴泄非陰，久泄非陽。有熱者，脈疾，身動，聲亮，麻黃湯，此陽也。寒者，脈沉而細，身困，鼻息微者，姜附湯主之。身重不舉，朮附湯主之。渴引飲者，是熱在膈上，水多入，則自胸膈入胃中，胃本無熱，因不勝其水，胃受水攻，故水穀一時下，此證當灸大椎三五壯，立已，乃督脈瀉也。如用藥，使車前子、雷丸、白朮、茯苓之類，五苓散亦可。又有寒泄者，大䐜滿而泄，又有鶩溏者，是寒泄也。鶩者，鴨也，大便如水，其中有少結糞者是也。如此者，當用天麻、附子、乾薑之類。又法曰：泄有虛實寒熱，虛則無力，不及拈衣，便已泄出，謂不能禁固也。實則數至，圊而不便，俗云虛坐努責是也。裡急後重，皆依前法，進退大承氣湯主之。太陽病為挾熱痢，涼膈散主之（表證誤下，因而下痢不止，為挾熱痢）。陽明為痼瘕，進退大承氣湯主之。太陰濕勝濡瀉，不可下而可溫，四逆湯主之。少陰蟄風不動禁固，可澀，赤石脂丸、乾薑湯主之。厥陰風泄，以風治，宜小續命湯、消風湯主之。少陽風氣自動，大柴胡湯主之。

白話文：

古人說，臟腑瀉痢的症狀很多，大致上可從風、濕、熱三個方面來分析，其中以寒少熱多為主。寒氣發作迅速，所以叫做暴泄，暴泄不是陰虛，久泄也不是陽虛。古籍記載，春季應該緩和身形，身形緩和活動，肝木就會旺盛，反之靜止密閉，就符合秋季的運作规律。金克木，風氣藏於內。夏至時節，火氣旺盛而金氣消退，獨留火木旺盛，而脾土受損。輕則會出現飧泄，身體發熱，脈象洪大，飲食無法消化。重則會出現下痢，膿血稠黏，裡急後重。所以說，所有瀉痢症狀中，膿血稠黏都屬於火熱證。經書說，小便混濁有膿血，說明氣機已經運行，血也止住了，可以用大黃湯治療，這是重劑；可以用黃芩芍藥湯治療，這是輕劑，就是實則瀉其子。木氣可以自虛，而脾土卻是實證，所以經書說，春季受風，夏季就會出現飧泄。這是違背四季氣候規律造成的，是人為因素。

也有些人是因太陰脾經受濕而導致水泄，虛弱滑利，身體沉重，略微飽滿，感覺不到食物的味道。如果是在春季，可以用益黃散來補益，夏季則要瀉掉濕氣。方法是，要麼補，要麼瀉，要麼調和，要麼止瀉。調和可以用芍藥湯，止瀉可以用訶子湯。時間久了就要防止轉化為膿血，因為脾經會傳變到腎經，稱為賊邪，所以難以治愈。如果先有泄瀉，後有下痢，稱為微邪，所以比較容易治癒。這些都是脾土受濕引起的，是天災，即使是聖人賢哲也無法避免。嘴巴吃食物，鼻子吸氣，從鼻子進入，停留於脾臟，就導致水泄。也有些人是厥陰經氣血運行失調，下痢不止，脈象沉遲，手足厥逆，膿血稠黏，這是比較難治的，可以用麻黃湯、小續命湯發汗治療。古籍記載，這是因為表邪收縮在內，要散開它才能自愈。

還有些人會出現暴瀉無聲，身體寒冷自汗，小便清利，大便失禁，呼吸困難，脈象微弱，嘔吐，要立即用重藥溫暖身體，漿水散就是這樣的藥物。所以，方法是，裡急後重就應該下瀉，腹部疼痛就應該調和，身體沉重就應該除濕，脈象弦緊就應該祛風，膿血稠黏就應該用重藥竭除，身體寒冷自汗就應該用毒藥溫暖，風邪內縮就應該發汗才能治愈，鴨溏瀉痢就應該溫暖。古人還說，表證就應該發汗，裡證就應該下瀉，上焦病證就應該涌吐，下焦病證就應該竭除，身體表面發熱就應該內疏，小便澀滯就應該分利。又說，病勢盛者就應該調和，病勢衰退者就應該送補，病勢過度者就應該止住。兵法說，要避開敵人的鋒芒，擊潰敵人的敗退之勢。這也就是這個道理。

所有泄痢伴隨惡寒的，都是太陰傳變到少陰，是土克水的原理，可以用除濕的白朮、茯苓來安脾，用芍藥、桂枝、黃連來破血。火邪不能克制水邪，太陰經不能傳變到少陰，反而助長火邪，上犯肺經，所以下痢會出現白色膿血，這時可以加用當歸、芍藥之類藥物。又如裡急後重，脈象洪大而實，是裡實證，而且疼痛劇烈，是因有東西結滯在腸道引起的，應該下瀉。如果脈象浮大，就不要下瀉。即使是裡急後重，脈象沉細而弱的，說明是寒邪在內，氣機散失，可以溫養它，它就會自己好轉。裡急後重閉塞不通的，是大腸氣機不通暢，應該加用檳榔、木香來宣通氣機。如果四肢困倦，小便減少或不利，大便稀薄，身體沉重，飲食減少，就應該調胃去濕，用白朮、芍藥、茯苓三味藥水煎服用。白朮除脾胃濕氣，芍藥除胃熱濕氣，四肢困倦就用茯苓來通水道祛濕。如果發熱惡寒，腹部不痛，就用黃芩為主藥。如果沒有出現膿血，但是惡寒，說明太陰要傳變到少陰，就用黃連為主藥，桂枝佐之。如果腹部疼痛劇烈，就加用當歸，芍藥加倍。如果出現血便，就用黃連為主藥，桂枝、當歸佐之。如果煩躁不安，或者先便白色膿血後血便，或者發熱，或者惡寒，就必須用黃連來止血。如果惡寒，脈象沉細，先血便後膿便，就必須用地榆來除血。如果惡寒，脈象沉細，或者腰痛，或者臍下疼痛，就必須用黃芩來除血。如果便膿血混雜，脈象浮大，就不要用大黃下瀉，下瀉就會死亡，這是因為氣機下泄竭盡，陽氣無所歸宿。凡是陰陽不調，就用分陰陽的方法治療。

古人還說，暴泄不是陰虛，久泄也不是陽虛。發熱的，脈象急促，身體活動，聲音洪亮，就用麻黃湯，這是陽虛。寒冷的，脈象沉細，身體困倦，鼻息微弱，就用附子乾薑湯治療。身體沉重不能抬起，就用朮附湯治療。口渴引飲的，說明熱邪在膈上，大量飲水，就會從胸膈進入胃中，胃本身沒有熱，但因不能承受水邪，胃被水邪攻擊，所以水穀就會一起下瀉，這種情況應該灸大椎穴三五壯，就能立即止住，這是督脈瀉法。如果用藥，就用車前子、雷丸、白朮、茯苓之類，五苓散也可以。

還有一種寒泄，就是肚子脹滿卻泄瀉，還有一種鴨溏瀉痢，都是寒泄。鴨溏瀉痢是指大便如水，其中有少許結糞。出現這種情況，就應該用天麻、附子、乾薑之類藥物。還有一種方法，就是泄瀉有虛實寒熱之分，虛證就是身體無力，連衣服都拿不起來就已經泄瀉了，說明不能禁固。實證就是瀉瀉頻繁，肚子脹滿卻排不出來，俗話說虛坐努責就是這個意思。裡急後重，都按照前面的方法，用進退大承氣湯治療。太陽病出現挾熱痢，就用涼膈散治療。陽明病出現痼瘕，就用進退大承氣湯治療。太陰病濕氣過盛，濕邪濡瀉，不能下瀉，可以用溫陽藥物，四逆湯治療。少陰病蟄風不動，不能禁固，可以用澀腸藥物，赤石脂丸、乾薑湯治療。厥陰風泄，可以用祛風藥物，小續命湯、消風湯治療。少陽風氣自動，用大柴胡湯治療。

東垣，曰：胃氣和平，飲食入胃，精氣則輸於脾，上歸於肺，行於百脈，而養榮衛也。若飲食一傷，起居不時，損其胃氣，則上升精華之氣反下降，是為飧泄，久則太陰傳少陰而為腸澼。假令傷寒冷飲食，腹滿而脹，傳為飧泄者，宜溫熱之劑以消導之。傷濕熱之物，而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之。風邪下陷者，升舉之。濕氣內盛者，分利之。裡急者，下之。後重者，調之。腹痛者，和之。洞泄腸鳴無力，不及拈衣，其脈細微而弱者，溫之收之。膿血稠黏，數至圊而不能便，其脈洪大而有力者，下之寒之。大抵治病，當求其所因，察何氣之勝，取相剋之藥平之，隨其所利而利之，以平為期，此治之大法也。瀉痢久不止，或暴下者，皆太陰受病，不可離甘草、芍藥。若不受濕則不痢，故須用白朮。是以聖人立法，若四時下痢，於芍藥、白朮內，春加防風，夏加黃芩，秋加厚朴，冬加桂、附，然更詳外證寒熱處之。如裡急後重，須加大黃。如身困倦，須用白朮。若自汗逆冷，氣息微，加桂、附以溫之。如或後重，膿血稠黏，雖在盛冬，於溫藥內亦加大黃。

白話文：

東垣曰：

胃氣平和，飲食進入胃部，精氣便會輸送到脾臟，向上歸於肺臟，運行於全身經脈，滋養身體的營氣和衛氣。

如果飲食失調，作息不規律，損傷了胃氣，那麼上升的精華之氣就會反向下降，這就是飧泄。時間久了，太陰之氣傳導到少陰之氣，就會發展成腸澼。

假設因食用寒涼食物，導致腹滿脹痛，演變成飧泄，就應該用溫熱的藥物來消導。

若因食用濕熱之物，導致膿血下瀉，則應該用苦寒的藥物來內疏。

若是風邪下陷，則要升舉之。

濕氣內盛，則要分利之。

裡急後重，則要下之。

腹痛者，要和之。

如果出現腹瀉腸鳴無力，甚至連衣服都抓不住，脈象細弱，就要溫之收之。

如果膿血稠黏，多次想排便卻排不出來，脈象洪大有力，就應該用寒涼藥物下之。

總之，治療疾病，應該找出病因，觀察哪種氣盛，選擇相剋的藥物來平調，根據病情的需要，採取相應的治療措施，以恢復平衡為目標，這就是治療疾病的大法。

瀉痢久治不愈，或者突然發作，都是太陰受病，不可缺少甘草和芍藥。

如果沒有受濕邪影響就不會痢疾，所以必須使用白朮。

因此，古人制定了治療方法：

若四季下痢，在芍藥和白朮的基礎上，春天加防風，夏天加黃芩，秋天加厚朴，冬天加桂枝、附子，還要根據外在表現的寒熱症狀來調整。

如果出現裡急後重，就要加大黃的劑量。

如果出現身體困倦，就要使用白朮。

如果出現自汗、發冷、呼吸微弱，就要加桂枝、附子來溫之。

如果出現裡急後重，膿血稠黏，即使在冬天，也要在溫藥中加大黃的劑量。