《大方脈》~ 傷寒心法集解　卷一 (4)

1. 陽明全篇

辨陽明傷寒初終脈證治法

陽明主裡，內候胃中，外候肌肉，故有病經、病府之分。如論中身熱煩渴，目痛鼻乾，不得眠，不惡寒，反惡熱者，此陽明經病也。潮熱譫語，手足腋下濈然汗出，腹滿脹痛，大便硬者，此陽明府病也，其候各有三。

經病則有邪已傳陽明，而太陽之表未罷，兼見頭痛、惡寒無汗之太陽證者；有太陽之邪罷，悉傳陽明，但見壯熱有汗、心煩不眠、口渴引飲之陽明證者；有陽明之邪未已，復轉少陽，兼見胸脅痛、寒熱往來、口苦而嘔、目眩耳聾之少陽證者。以上經病三證，主以葛根湯，或桂枝加葛根湯發之，或用白虎湯清之，或用柴胡白虎湯和之，隨證施治可也。

白話文：

陽明經主要負責身體內部的胃部，以及外部的肌肉，因此陽明經的病變可以分為經病和府病。如果一個人出現發燒、口渴、眼睛痛、鼻乾、失眠、不畏寒反畏熱等症狀，這就是陽明經病。而如果出現潮熱、神志不清、手腳和腋下冒汗、腹部脹痛、大便乾燥等症狀，這就是陽明府病。這兩種病變各自有不同的表現。

經病又分為三種：第一種是邪氣已經傳入陽明經，但太陽經的表證還沒消退，因此同時出現頭痛、畏寒、無汗的太陽經證；第二種是太陽經的邪氣完全傳入陽明經，只表現出發燒、出汗、心煩、失眠、口渴的陽明經證；第三種是陽明經的邪氣還沒消退，又轉入少陽經，因此同時出現胸脅疼痛、寒熱交替、口苦嘔吐、頭暈耳鳴的少陽經證。對於以上三種經病，可以使用葛根湯或桂枝加葛根湯來發汗，也可以用白虎湯來清熱，或者用柴胡白虎湯來調和，根據不同的症狀選擇不同的藥物治療。

府病則有太陽陽明，謂太陽病，或發汗，或吐，或下，或利小便，亡其津液，胃中乾燥，太陽之邪兼胃燥而轉屬陽明，致小便反數，大便硬者，所謂脾約是也；有正陽陽明，謂陽氣素盛，或有宿食，太陽之邪一傳陽明，遂入胃府，致大便不通者，所謂胃家實是也。有少陽陽明，謂病已到少陽，法當和解，而誤發汗，利小便，亡其津液，胃中燥熱，復轉屬陽明，致大便結燥者，所謂大便難者是也。以上府病三證，雖均為可下，然不無輕重之分。

故或以三承氣湯下之，或麻仁丸通之，或蜜煎膽汁導之，量其病而治之可也。此陽明病之大略也。

白話文：

府病三證與治療

府病是指病邪侵犯到胃府（即胃腸）的病症。根據病邪傳變的不同，可分為三種：

1. 太陽陽明病：

• 病因：太陽病邪（風邪）侵犯到太陽經，患者可能出現發汗、嘔吐、腹瀉或利尿等症狀，導致津液損耗，胃中乾燥。太陽邪氣進一步傳入陽明經，使小便反覆、大便乾燥，稱為脾約。

2. 正陽陽明病：

• 病因：體內陽氣本來就旺盛，或有宿食積滯，太陽邪氣傳入陽明經後，直接侵犯胃府，導致大便不通，稱為胃家實。

3. 少陽陽明病：

• 病因：病邪已經到達少陽經，本應採取和解的方法治療，卻誤用發汗、利尿之法，導致津液損耗、胃中燥熱，進一步傳入陽明經，使大便結燥，稱為大便難。

以上三種府病，雖然都屬於可以瀉下的病證，但病情輕重不一，因此治療方法也不同。

• 對於病情較重的患者，可以用大承氣湯瀉下。
• 對於病情較輕的患者，可以用麻仁丸通便。
• 對於病情更輕的患者，可以用蜜煎膽汁導泄。

總之，要根據患者的病情輕重，選擇合適的治療方法。這就是陽明病的治療原則。

茲以在經，在府詳疏於篇，俾讀者易為分別，則臨證施治自不紊矣。

陽明全篇集解

《總注》曰：陽明之病，本自太陽，初得病時發其汗，汗先出而不透徹，乃為汗不如法，故未盡之，邪因而轉屬陽明也。邪在經則為外證，邪入府則為胃實、便難、脾約三證矣。論中言三日陽明，脈大者，謂不兼太陽陽明之浮大，亦不兼少陽陽明之弦大，而獨見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳裡，邪熱入胃，而成內實之府病也。

陽明傷寒表病總訣

脈浮長，頭額疼，太陽未罷傳陽明。無汗惡寒面赤熱，鼻乾目痛臥不寧。

太陽表，郁陽明，或兼項強背牽疼，或下利兮或嘔逆，葛根湯治莫逡巡。

白話文：

《總注》

說道：陽明病的根源來自太陽，初期發病時會出汗，但汗出不透徹，屬於不正常的汗，所以邪氣沒有完全排出，就轉移到陽明經。邪氣停留在經絡，就是外證；邪氣進入臟腑，就會出現胃實、便祕、脾胃虛弱三種症狀。論文中說「三日陽明，脈大者」，是指脈象不屬於太陽陽明之浮大，也不屬於少陽陽明之弦大，而是單獨呈現陽明經的實大脈象。這是因為邪氣從表傳入裡，熱邪入侵胃部，形成內實的臟腑疾病。

《陽明傷寒表病總訣》

脈象浮而長，頭額疼痛，表示太陽病尚未完全解除，已經傳到陽明經。沒有汗、怕冷、臉頰發紅發熱，鼻子乾燥、眼睛疼痛、睡不安穩。

太陽病表證，鬱積於陽明經，可能伴隨頸項強直、背部牽拉疼痛，或腹瀉或嘔吐，應該服用葛根湯治療，不要猶豫。

首章言太陽未罷，初傳陽明，太陽表邪怫鬱，陽明肌熱，為陽明表病也。其脈浮長，陽明之表脈也。緣緣面赤，連額疼，發熱惡寒，身體無汗，目痛鼻乾，臥不得寧，皆屬陽明經表證，兼有太陽餘邪也。主治葛根湯，以解兩經之邪，或服柴葛解肌湯（俱見發表門）。

次章申言太陽陽明相合為病。如太陽，則有強痛發熱、惡寒無汗之表證。陽明，則有肌熱惡熱、心煩不眠之郁證。二陽合病，證當下利，亦用葛根湯兩解之。若不下利，而但加嘔者，內加製半夏。

陽明表病集解

方有執曰：陽明，經也；胃，府也。太陽之邪初傳陽明經，則為陽明外證，表病。

白話文：

第一章

首先說明太陽經的病邪尚未完全消退，就傳到了陽明經，太陽經的表邪鬱積在體內，陽明經則出現肌肉發熱的症狀，這就是陽明經的表病。脈象浮長，是陽明經表面的脈象。患者面部泛紅，連額頭都疼痛，發熱怕冷，身體不流汗，眼睛疼痛鼻子乾燥，躺下也難以安寧，這些都是陽明經表證，並且還夾雜著太陽經的餘邪。治療方法是用葛根湯，以解除兩經的邪氣，也可以服用柴葛解肌湯（詳細方法請參考發表門）。

第二章

接著說明太陽經和陽明經同時發病的情況。如果像太陽經發病，就會有強烈的疼痛、發熱、怕冷不流汗的表證。如果像陽明經發病，就會有肌肉發熱、怕熱、心煩失眠的鬱證。太陽經和陽明經同時發病，患者應該會腹瀉，這時也用葛根湯來解除兩經的邪氣。如果沒有腹瀉，但出現嘔吐的症狀，則在藥方中加入製半夏。

陽明表病集解

有人提出疑問：陽明經是經脈，胃是腑臟。太陽經的邪氣剛傳到陽明經的時候，就是陽明經的外證，也就是表病。

程應旄曰：陽明惡寒，終是帶表。至於府病，則惡熱矣。表之罷否，於此驗之。

鄭重光曰：此辨陽明傷寒之外證，不惡熱而惡寒，起自傷寒也。論云：惡寒將自罷，邪過表也。即自汗出而惡熱，邪鬱於肌肉，腠理開，汗外泄也。

方解曰：葛根為陽明主藥，凡太陽兼陽明證者，則佐入太陽藥中，凡少陽兼陽明證者，則佐入少陽藥中，無不可也。李東垣定為陽明經藥，張潔古云未入陽明者不可便服，豈二人未讀仲景書乎？要之，葛根、桂枝俱是解肌和里之藥，故有汗無汗、下利不下俱可用之，此與麻黃之專於發表者不同也。

白話文：

程應旄說：陽明病症雖然惡寒，但最終還是屬於表證。至於府病，就會惡熱了。表證是否已經消除，可以從這裡觀察。

鄭重光說：這是辨別陽明傷寒的表面症狀，不惡熱而惡寒，是起於傷寒引起的。論語中說：「惡寒將要自行消除，邪氣過於表層。」也就是說，當自汗而出並感到惡熱時，邪氣鬱結於肌肉，腠理開合，汗液外泄。

方解說：葛根是陽明經的主藥，凡是太陽經與陽明經兼證的，就應該把它加入太陽經藥物中，凡是少陽經與陽明經兼證的，就應該把它加入少陽經藥物中，都是可以的。李東垣認為它是陽明經藥，張潔古說未入陽明經的病人不可服用，難道這兩位都沒有讀過仲景的書嗎？總之，葛根和桂枝都是解肌和裡面的藥物，因此無論有沒有汗，是否下利，都可以使用。這與麻黃專門用於發表不同。

陽明傷寒熱病總訣

脈長洪，屬陽明，不惡寒兮反惡熱，身熱汗出煩躁渴，白虎湯醫真妙訣。

脈洪弦，兼少陽，耳聾口苦痛胸脅，往來寒熱眩而嘔，白虎小柴湯合啜。

首章言太陽已罷，邪傳陽明經中，尚未入府，其熱漸深，表裡俱熱而為經中熱病也。其脈長洪，陽明熱脈也。煩躁渴飲，身熱汗出，不惡寒，反惡熱，皆陽明經熱證也。主以白虎湯，解在經表裡之熱（見醫方瀉火門）。

次章言邪在陽明，熱尚未罷，又傳少陽，亦陽明經中熱病，當兩經兼治也。脈洪兼弦，耳聾口苦，胸痛脅痛，往來寒熱，目眩而嘔，是陽明兼少陽經脈證。當解兩經之邪，主以柴胡白虎湯（見瀉火門）。

白話文：

第一部分講的是，太陽經的病邪已經消退，傳到了陽明經，但尚未深入到陽明經的腑臟，病邪的熱氣逐漸加重，導致表裡都發熱，這就是陽明經中熱病。這種病的脈象又長又洪，是陽明經熱脈的典型表現。患者煩躁不安，口渴想喝水，身體發熱、出汗、不畏寒反而怕熱，這些都是陽明經熱證的症狀。治療上主要使用白虎湯，來消除陽明經表裡兩方面的熱邪。

第四段

• 次章言邪在陽明，熱尚未罷，又傳少陽，亦陽明經中熱病，當兩經兼治也。脈洪兼弦，耳聾口苦，胸痛脅痛，往來寒熱，目眩而嘔，是陽明兼少陽經脈證。當解兩經之邪，主以柴胡白虎湯（見瀉火門）。

第二部分講的是，病邪已經在陽明經，熱氣尚未消退，又傳到了少陽經，這也屬於陽明經中的熱病，需要同時治療這兩條經絡。患者脈象洪大且弦緊，出現耳聾、口苦、胸痛脅痛、反覆寒熱、頭昏眼花、嘔吐等症狀，這是陽明經兼少陽經的病症。治療上需要同時消除陽明經和少陽經的病邪，主要使用柴胡白虎湯。

註

陽明熱病集解

《總注》曰：陽明傷寒，有經熱，有府熱。如潮熱，自汗，不大便者，府熱也。身熱汗出不惡寒，反惡熱者，經熱也。今汗自出，似從中風傳來，故與中風外證同也，而身熱不惡寒，反惡熱，則知為陽明經熱，故不與中風外證同也。然陽明之熱，發於肌肉，必蒸蒸而熱，又不似太陽之陣陣發熱也。

柯琴曰：陽明邪從熱化，故不惡寒而惡熱。熱蒸外越，故身熱汗出。熱爍胃中，故渴欲飲水。邪盛而實，故脈洪，然猶在經，或兼浮也。蓋陽明屬胃，外主肌肉，雖內外大熱而未實，終非苦寒之味所宜也，故主以白虎湯。此湯入胃輸脾歸肺，水精四布，大煩大渴可除矣。白虎為西方金神，取以名湯，秋金得令而炎暑自解。

白話文：

總注

記載：陽明傷寒，分為經熱和府熱。像是出現潮熱、自汗、不大便的，屬於府熱。而身體發熱、汗出、不惡寒反而惡熱的，屬於經熱。

現在患者自行出汗，看似從中風傳來，所以與中風的外在症狀相似。但身體發熱不惡寒，反而惡熱，則可知是陽明經熱，所以與中風的外在症狀又不相同。

然而，陽明之熱，發於肌肉，必定是蒸蒸而熱，不像太陽病那樣陣陣發熱。

柯琴

說道：陽明病邪氣由熱化而成，所以不惡寒而惡熱。熱氣蒸騰外溢，所以身熱汗出。熱氣灼傷胃中，所以口渴想喝水。邪氣盛而實，所以脈洪，但還在經脈之中，可能兼有浮脈。

陽明屬胃，外主肌肉，雖然內外大熱但尚未實熱，終究不適合苦寒藥物，所以以白虎湯為主治。此湯入胃輸脾歸肺，水精四布，可消除大煩大渴。白虎為西方金神，以此命名湯藥，因秋金當令而炎熱自解。

方中有更加人參者，亦補中益氣而生津也，用以協和甘草、粳米之補，承製石膏、知母之寒，瀉火而土不傷，乃操萬全之術也。

陽明傷寒府病總訣

脈實大，胃府熱，胃實便難脾約決，承氣三湯麻仁丸，議下不無輕重別。

硬未定，脈微澀，熱遠蜜煎導其熱，浮緩惡寒先解表，桂枝加葛根啜。

首章言熱邪已入胃府，其脈實大，其證胃實，正陽陽明也。大便難者，少陽陽明也。脾約，糞出如彈丸者，太陽陽明也。解見全篇。蓋此三證皆可議下，然必蒸蒸潮熱，濈濈汗出，或滿或痛，始可議其微甚，分別下之。如三承氣湯、麻仁丸、六一順氣湯，隨證選用（俱見攻裡門）。

白話文：

如果病症尚未穩定，脈象微澀，說明熱邪尚未完全消除，可以將藥物用蜂蜜煎煮，引導熱邪外出。如果出現脈象浮緩、怕冷等症狀，應先解表，可用桂枝加葛根服用。

首章言熱邪已入胃府，其脈實大，其證胃實，正陽陽明也。大便難者，少陽陽明也。脾約，糞出如彈丸者，太陽陽明也。解見全篇。蓋此三證皆可議下，然必蒸蒸潮熱，濈濈汗出，或滿或痛，始可議其微甚，分別下之。如三承氣湯、麻仁丸、六一順氣湯，隨證選用（俱見攻裡門）。

本文開頭講述熱邪已經侵入胃部，脈象實大，症狀是胃實，屬於正陽明經病。大便困難屬於少陽明經病。脾胃虛弱，糞便如彈丸狀則屬於太陽陽明經病，詳細解釋請參閱全文。這三種病症都可以考慮用瀉藥治療，但必須出現蒸蒸潮熱、汗出不止、腹脹或疼痛等症狀纔可考慮使用瀉藥，並且要根據病症輕重分別選擇藥物。例如大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、麻仁丸和六一順氣湯等，都可以根據不同症狀選用（詳見攻裡門）。

次章言雖有前證，腹不滿，大便溏硬未定，脈微澀者，慎不可下。如舌滑尿白，裡熱尚微，雖小便數，大便硬，其熱遠在廣腸，亦不可下，用蜜煎、豬膽二導法通利之（見攻裡門）。此陽明慎下之法也。

又言胃實自汗，潮熱，原應下之，若兼惡寒、脈浮緩之表，則當用桂枝加葛根湯，先解其表，表解之後，乃可議下（方見發表門）。

陽明府病集解

《總注》曰：病人得汗後，煩熱解，太陽之邪將盡未盡，其人復如瘧狀，日晡時發熱，則邪入陽明審矣。然雖已入陽明，尚恐未離太陽，故必詳辨其脈。脈實大者，可下。若脈浮虛者，仍是陽明兼太陽，宜先汗解，而後議下也。

白話文：

次章

雖然病人有先前症狀，腹部不滿，大便溏稀或硬結未定，脈象微弱澀滯，要謹慎不可使用瀉下藥物。如果舌苔光滑、小便清白，內熱尚微，雖然小便次數頻繁，大便硬結，但其熱氣遠在直腸，也不可使用瀉下藥物，應使用蜂蜜煎煮豬膽的方法，溫和地通導大便（詳見攻裡門）。這是治療陽明經證慎用瀉下藥物的方法。

又言

如果病人胃中積實，自汗，潮熱，原本應該使用瀉下藥物，但如果同時伴有惡寒、脈象浮緩等表證，則應該先使用桂枝加葛根湯，解表發汗，等到表證解除後，才能考慮使用瀉下藥物（方劑詳見發表門）。

陽明府病集解

《總注》說：病人經過發汗後，煩熱症狀減輕，太陽經的邪氣將要消失但尚未完全消失，病人又出現類似瘧疾的症狀，每天下午發熱，那麼邪氣已經進入陽明經確診了。雖然已經進入陽明經，但可能尚未完全脫離太陽經，所以必須仔細辨別脈象。如果脈象沉實有力，可以考慮使用瀉下藥物。如果脈象浮虛，則仍然是陽明經兼太陽經，應該先用發汗藥解表，之後才能考慮使用瀉下藥物。

方解曰：大承氣湯，正陽陽明藥也，治脈沉實、三焦大熱、痞滿燥實堅五證全見者宜之。小承氣湯，少陽陽明藥也，治邪在上焦則滿，在中焦則脹，胃實則潮熱，邪乘心則狂妄，胃熱干肺則喘急，因痞滿燥實堅證未全具，故除芒硝，欲其毋犯下焦真陰也。調胃承氣湯，太陽陽明藥也，其病在上，不宜竣攻，故用緩劑以調和承順之，非若大小承氣專於攻下也。麻仁丸，乃潤燥之通劑，又不待邪入胃府而後用也。

至若津液內竭，腸胃乾燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻，宜以潤藥外治而導引之，故用豬膽、蜜煎二導法。

白話文：

方解曰：

大承氣湯，屬於陽明經的重劑，用於治療脈象沉實、三焦熱盛、痞滿燥實堅等五種症狀同時出現的患者。

小承氣湯，屬於少陽陽明經的藥物，用於治療邪氣在上焦則胸悶，在中焦則腹脹，胃實則潮熱，邪氣侵犯心臟則神志狂妄，胃熱灼傷肺部則呼吸急促等症狀。由於患者並未出現所有痞滿燥實堅的症狀，所以去掉了芒硝，避免損傷下焦的真陰。

調胃承氣湯，屬於太陽陽明經的藥物，由於病症在上焦，不宜峻猛攻治，因此用緩和的藥物來調和脾胃，使其順暢，不像大小承氣湯那樣專攻下焦。麻仁丸，則屬於潤燥通便的藥物，不需等到邪氣入侵胃腑才使用。

至於津液內竭、腸胃乾燥、大便乾燥的情況，並不是因為熱結，所以不可攻下，應該用潤燥的藥物外治，引導其順暢，因此採用豬膽、蜂蜜煎服的二導法。