《大方脈》~ 傷寒心法集解　卷一 (18)

1. 太陰全篇

程應旄曰：脈浮弱，腹滿時痛者，太陰之證見矣。然太陽表邪內陷，留滯於太陰，非藏寒痛也，仍用桂枝湯升發陽邪，但倍加芍藥以調和之。

柯琴曰：腹滿為太陰陽明俱有之證，然位同而職異。太陰主出，太陰病則腐穢氣凝不利，故滿而時痛。陽明主納，陽明病則腐穢燥結不行，故大實而痛。是知大實痛是陽明病而非太陰病矣。仲景因表證未解，陽邪已陷入太陰，故倍芍藥以益脾調中，而除腹滿之時痛，此用陰和陽法也。若表邪未解，而陽邪陷入陽明，則加大黃以潤胃通結而除其大實之痛，此雙解表裡法也。

凡妄下，必傷胃之氣液。胃氣虛，則陽邪襲陰，故轉屬太陰；胃液涸，則兩陽相搏，故轉屬陽明。屬太陰則腹滿時痛而不實，陰道虛也；屬陽明則腹滿大實而痛，陽道實也。滿而時痛，是下利之兆；大實而痛，是燥屎之徵。故一則倍加芍藥，小變建中之劑；一則少加大黃，微示調胃之方也。

太陰陽明同病總訣

太陰寒，陽明熱，表裡同病須詳擇，汗後腹滿時減復，寒虛厚朴方可啜。

發汗後，表不徹，腹滿大痛無休歇，實熱內壅便不通，大承攻裡為先策。

首章言脾與胃表裡同病，當分虛實寒熱也。如發汗後，表邪已解，但見腹中時滿，時不滿，減復如常，而無腹痛燥結之證者，此是太陰寒邪。寒虛之氣上逆作滿，乃可溫之證，服厚朴生薑半夏人參甘草湯，以散滿溫中降逆（方見和解門）。

次章申言脾胃同病，有屬實熱者。如發汗後，表邪不解，從陽化熱，則見腹滿大痛，終日不減，常常而滿，或不大便，此為轉屬陽明實熱內壅之滿，乃可攻之證，服大承氣湯（見攻裡門）。下之而腹滿如故，即減去一二分，算不得減，不妨再下之，必當以減盡為度。

太陰陽明同病集解

成無己曰：吐後脹滿與下後脹滿皆為實者，言邪氣乘虛入里而為實也。今發汗後，外邪已解，腹時脹滿，知非裡實，由太陰不足，脾氣不通，故壅而為滿也，與此湯和脾氣而降逆氣，宜矣。至後條，發汗後，表不解，腹滿大痛者，乃腹滿不減、減不足言之實滿也，當用大承氣湯下之。

《總注》曰：太陰為病，必腹滿而痛，治之之法，當以脈消息之。若其人脈弱，續自便利，則其中不實，設當行大黃芍藥者，宜減之。以胃氣弱，難堪峻攻，其便易動故也。由此推之，可知大便硬者，不論在陰在陽，凡脈弱，皆不可輕下也。或問：大黃能傷胃氣，故宜減。芍藥能調脾陰，何以亦宜減？答曰：脈弱則氣餒不充，仲景以溫甘之藥能生氣。

芍藥之味酸寒，雖不若大黃之峻，要非氣弱者所宜多用，故亦減之。

白話文：

[太陰全篇]

程應旄說：脈象浮弱，肚子脹滿且時常疼痛，這就是太陰病的症狀。但這也可能是太陽表的邪氣侵入體內，滯留在太陰所致，並非單純的臟腑虛寒疼痛。此時仍應該用桂枝湯來提升發散陽氣，只是要加倍使用芍藥來調和。

柯琴說：肚子脹滿是太陰和陽明都會出現的症狀，但兩者的病因不同。太陰主疏洩，太陰病會導致體內腐敗之氣凝結不暢，所以腹脹且時痛。陽明主納入，陽明病會導致體內腐敗的物質乾燥結塊不通暢，所以肚子脹滿且疼痛劇烈。因此，肚子脹滿且疼痛劇烈是陽明病，而非太陰病。張仲景認為，在表證未解的情況下，陽邪已經侵入太陰，所以加倍使用芍藥來補益脾氣、調和中焦，解除腹脹和時痛，這是用陰柔之藥來調和陽剛之邪的方法。如果表證未解，陽邪侵入陽明，就應該加大黃來潤滑腸胃、通暢結塊，解除腹脹和劇痛，這是表裡雙解的方法。

凡是過度使用攻下藥的，必然會損傷胃氣和津液。胃氣虛弱，陽邪就會侵入陰分，導致轉為太陰病；胃液耗竭，兩陽之邪相互搏擊，就會轉為陽明病。轉為太陰病，就會腹脹且時痛，但不堅硬，這是陰虛的表現；轉為陽明病，就會腹脹且堅硬疼痛，這是陽實的表現。腹脹時痛，是腹瀉的徵兆；腹脹堅硬疼痛，是腸道有乾燥糞便的徵兆。所以，前者應該加倍使用芍藥，略微改變成建中湯；後者應該少量加入大黃，稍微顯示調和腸胃的方劑。

太陰陽明同病總訣

太陰病為寒證，陽明病為熱證，表裡同時發病需要仔細辨別。發汗後肚子脹滿，時好時壞，這是寒虛，可以用厚朴方。

發汗後，表證沒有解除，肚子脹滿且劇痛不止，這是實熱在體內壅塞，大便不通，要先用大承氣湯攻下。

首章說明脾和胃表裡同時發病時，要區分虛實寒熱。如果發汗後，表邪已經解除，但出現肚子時而脹滿，時而不脹滿，脹滿程度時好時壞，沒有腹痛和乾燥結塊的症狀，這是太陰寒邪。寒虛之氣上逆導致脹滿，屬於需要溫補的症狀，可以服用厚朴生薑半夏人參甘草湯，來散滿、溫中、降逆。

次章說明脾胃同時發病，屬於實熱的情況。如果發汗後，表邪沒有解除，陽邪化熱，就會出現肚子脹滿劇痛，整天不減輕，時常脹滿，或者大便不通，這是轉為陽明實熱內壅導致的脹滿，屬於需要攻下的症狀，可以服用大承氣湯。服用後肚子脹滿如果只有輕微的減輕，不算真的減輕，可以再次攻下，直到肚子脹滿完全消失為止。

太陰陽明同病集解

成無己說：嘔吐後腹脹和攻下後腹脹都是屬於實證，說明邪氣趁虛侵入體內，轉為實證。現在發汗後，外邪已經解除，肚子時而脹滿，說明不是裡實，而是太陰不足，脾氣不通暢導致的壅塞脹滿，應該用這個湯劑調和脾氣，降逆氣。而後面的條文說，發汗後，表證沒有解除，肚子脹滿劇痛，說明肚子脹滿不減輕，或者減輕的幅度很小，屬於實證的脹滿，應該用大承氣湯攻下。

《總注》說：太陰病，一定會腹脹且疼痛，治療的方法要根據脈象來判斷。如果脈象虛弱，又經常腹瀉，說明體內不實，如果需要使用大黃芍藥，應該減量。因為胃氣虛弱，難以承受峻猛的藥力，大便容易被催動。由此可見，大便乾燥堅硬的情況，不論屬於太陰還是陽明，凡是脈象虛弱的，都不能輕易使用攻下藥。有人問：大黃會損傷胃氣，所以要減量，芍藥能調和脾陰，為什麼也要減量？回答說：脈象虛弱說明氣血不足，張仲景認為溫甘的藥物可以生氣。

芍藥的味道酸寒，雖然不如大黃峻猛，但也不是氣虛的人適合多用的，所以也要減量。