《大方脈》~ 傷寒心法集解　卷一 (11)

1. 陽明全篇

次章言雖有前證，腹不滿，大便溏硬未定，脈微澀者，慎不可下。如舌滑尿白，裡熱尚微，雖小便數，大便硬，其熱遠在廣腸，亦不可下，用蜜煎、豬膽二導法通利之（見攻裡門）。此陽明慎下之法也。

又言胃實自汗，潮熱，原應下之，若兼惡寒、脈浮緩之表，則當用桂枝加葛根湯，先解其表，表解之後，乃可議下（方見發表門）。

陽明府病集解

《總注》曰：病人得汗後，煩熱解，太陽之邪將盡未盡，其人復如瘧狀，日晡時發熱，則邪入陽明審矣。然雖已入陽明，尚恐未離太陽，故必詳辨其脈。脈實大者，可下。若脈浮虛者，仍是陽明兼太陽，宜先汗解，而後議下也。

方解曰：大承氣湯，正陽陽明藥也，治脈沉實、三焦大熱、痞滿燥實堅五證全見者宜之。小承氣湯，少陽陽明藥也，治邪在上焦則滿，在中焦則脹，胃實則潮熱，邪乘心則狂妄，胃熱干肺則喘急，因痞滿燥實堅證未全具，故除芒硝，欲其毋犯下焦真陰也。調胃承氣湯，太陽陽明藥也，其病在上，不宜竣攻，故用緩劑以調和承順之，非若大小承氣專於攻下也。麻仁丸，乃潤燥之通劑，又不待邪入胃府而後用也。

至若津液內竭，腸胃乾燥，大便因硬，此非結熱，故不可攻，宜以潤藥外治而導引之，故用豬膽、蜜煎二導法。

白話文：

接下來要說的是，雖然前面提到了可能符合陽明病的症狀，但如果病人肚子沒有脹滿，大便時而稀溏時而堅硬，而且脈象微弱澀滯，就要謹慎，不可以輕易使用瀉下的藥物。如果舌頭潤滑，小便清白，表示體內的熱還很輕微，即使小便次數多，大便堅硬，那也只是熱在遠處的大腸，同樣不可以輕易使用瀉藥，應該用蜜煎或豬膽汁灌腸的方法來疏通腸道（這些方法在攻裡門中有提到）。這就是陽明病需要謹慎使用瀉下藥物的原則。

另外，如果病人因為胃腸實熱而出現自汗、潮熱等症狀，本來應該用瀉下的藥物，但如果同時出現怕冷、脈象浮緩等表證，就應該先用桂枝加葛根湯來解除表證，等表證解除了，才能考慮使用瀉下藥物（這個方子在發表門有提到）。

陽明府病集解

總的來說：病人出汗後，煩熱症狀減輕，表示太陽經的邪氣快要消失但還沒完全消失，這時病人又出現像瘧疾一樣的症狀，在傍晚時發熱，就表示邪氣已經傳入陽明經了。但是，即使邪氣進入陽明經，仍然要擔心它是否還殘留有太陽經的邪氣，所以必須詳細辨別脈象。如果脈象洪大有力，表示可以瀉下；如果脈象浮虛無力，表示是陽明病同時合併太陽病，應該先用發汗的方法來解除表證，然後才能考慮使用瀉下藥物。

方劑的解釋：大承氣湯是治療陽明病的代表方劑，適用於脈象沉實有力，上中下三焦都有大熱，同時出現痞、滿、燥、實、堅這五種症狀的病人。小承氣湯也是治療陽明病的方劑，但適用於邪氣在上焦時出現胸滿，在中焦時出現腹脹，胃腸實熱而導致潮熱，邪氣侵犯心臟而出現狂躁，胃熱影響肺部而出現喘急等症狀。由於病人痞、滿、燥、實、堅這五種症狀還沒有完全出現，所以方中去掉了芒硝，是為了避免過度攻伐下焦的真陰。調胃承氣湯則是治療太陽病轉入陽明病的方劑，由於病邪還在上部，不宜使用峻猛的攻下藥，所以使用緩慢的藥劑來調和順應病勢，不像大小承氣湯專門用於攻下。麻仁丸則是一種潤燥通便的方劑，不需要等到邪氣進入胃腑才使用。

至於體內津液枯竭、腸胃乾燥、導致大便堅硬的情況，這不是因為熱結引起的，所以不可以攻下，應該用潤燥的藥物，並配合灌腸的方法來引導排便，所以可以使用豬膽汁或蜜煎來灌腸。