《醫略十三篇》~ 卷十三 (9)

1. 關格考（附刻）

蔣寶素曰：關格者，陰關於內，陽格於外，陰陽相離，關閉格絕之危證，乃嘔吐反胃噎膈諸證之終也。《靈樞·終始篇》、禁服篇，俱以人迎氣口自一盛二盛三盛至四盛以上為關格。脈度篇，不言人迎氣口，直以陰氣太盛，則陽氣不能榮為關。陽氣太盛，則陰氣不能榮為格。

陰陽俱盛，不得相榮為關格，則關格為證明矣。四時氣篇，以膈塞不通，邪在胃脘，即人迎三盛，病在陽明名膈者，尚未至於格也。邪氣藏府病形篇，以脾脈微急為膈中，食飲入而還出。上膈篇，以氣為上膈，食飲入而還出，蟲為下膈，食晬時乃出，即反胃轉膈之證。《素問·六節藏象論》，亦以人迎寸口論關格，與終始、禁服二篇之義同。

陰陽別論，以一陽發病，其傳為隔。又云：三陽結為隔，即人迎一盛病在少陽，三盛病在陽明，膈塞不通，邪在胃脘之義。隔與膈通，未至於格也。脈要精微論，以脈反四時，陰陽不相應為關格，即終始篇之溢陽溢陰，禁服篇之春夏人迎微大，秋冬寸口微大，人迎倍於氣口，氣口倍於人迎之意。通評虛實論，以膈則閉絕，上下不通，即膈轉關格之意。

《難經》三難，以脈上魚為溢，入尺為覆為關格，即終始、禁服二篇溢陽溢陰之意。三十七難，不言脈，直以五藏六府九竅陰陽不相榮為關格，與脈度篇同。《史記》倉公診齊丞相舍人奴，望之殺然黃，察之如死青之茲，（《素問》云：青如草滋者死，黃如枳實者死。）乃內關之病，當至春鬲塞不通，不能食飲，法至夏泄血死，即脈度篇三十七難，陰脈不和，則血留之為關格之意。《金匱要略》以膈氣虛脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。

此膈氣虛，胃中冷，則胃病，膈膜亦病，即三陽結謂之隔，隔塞不通，邪在胃脘之意。又脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，暮食朝吐，變為胃反。夫弦脈屬木，即人迎一盛，病在少陽，一陽發病，其傳為膈，由反胃傳膈之意。又趺陽脈浮，浮則為虛，虛則傷脾，脾傷不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。

又諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。又胃反嘔吐者，大半夏湯主之。即脾病及胃，病在陽明，由嘔吐進為反胃之證也。《傷寒論》以心脈下為本，大者則為關格不通，不得尿，即脈要精微論，應太過不足為精，應不足有餘為消，陰陽不相應為關格之意。又寸口脈浮大，浮為虛，大為實，在尺為關，在寸為格，關則不得小便，（不得小便，人迎二盛，病在膀胱之時，津液先虧。三盛病在陽明，飲食愈少，津液就枯。

至四倍以上，則食飲不下，州都液涸。及寸口一盛，厥陰肝木盜腎水。二盛少，陰腎水自病。三盛太陰脾土克腎水。至四倍以上，則腎水與膀胱津液俱竭。故不得小便，非癃閉可比），格則吐逆。又下取趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入為關格，即終始、禁服二篇之溢陰為關，溢陽為格，《難經》上魚為溢，入尺為覆，為關格之意。

白話文：

蔣寶素認為，關格是陰氣內阻，陽氣外阻，陰陽失調，導致氣機閉塞的危急病症，是嘔吐、反胃、噎膈等症狀的最終發展結果。《靈樞》的《終始篇》和《禁服篇》都認為，人迎脈氣盛到四次以上，就是關格。而《脈度篇》則不提人迎脈，只說陰氣過盛，陽氣無法運行則為關；陽氣過盛，陰氣無法運行則為格。陰陽都過盛，不能互相滋養，便是關格。 《四時氣篇》則認為，膈塞不通，邪氣在胃脘，人迎脈三次脈象盛大，病在陽明，稱為膈，還未達到關格的程度。《邪氣藏府病形篇》則認為，脾脈微弱而急促，是膈中之病，飲食入口又吐出。《上膈篇》認為，氣阻礙導致上膈，飲食入口又吐出；蟲阻礙導致下膈，食物在特定時間吐出，是反胃轉膈的症狀。《素問·六節藏象論》也用人迎、寸口脈診斷關格，與《終始篇》、《禁服篇》的觀點一致。

《陰陽別論》認為，一陽之氣發病，傳變就會導致膈；三陽之氣交結，也會導致膈，人迎脈一次脈象盛大，病在少陽；三次脈象盛大，病在陽明，膈塞不通，邪氣在胃脘。膈與膈症狀相似，但尚未發展到關格。《脈要精微論》認為，脈象反常，陰陽失調，就是關格，這與《終始篇》中溢陽溢陰，《禁服篇》中春夏人迎脈略大，秋冬寸口脈略大，人迎脈比氣口脈強，或氣口脈比人迎脈強的描述一致。《通評虛實論》認為，膈則閉塞，上下不通，就是膈轉為關格的意思。

《難經》三難篇認為，脈象上魚際脈盛為溢，入尺脈盛為覆，都是關格，這與《終始篇》、《禁服篇》中溢陽溢陰的觀點一致。三十七難篇則不論脈象，只說五臟六腑九竅陰陽不能互相滋養，就是關格，與《脈度篇》的觀點相同。《史記》記載倉公診治齊丞相的舍人奴隸，觀察其面色，診斷為內關之病，預言春天會膈塞不通，不能飲食，夏天會出血而死，這與《脈度篇》和三十七難篇中陰脈不調導致瘀血積聚形成關格的描述相符。《金匱要略》認為，膈氣虛弱，脈象頻數，頻數是客邪熱盛，不能消化食物，胃中虛寒的表現。

這膈氣虛弱，胃中寒涼，就是胃病，膈膜也病變，這與三陽結導致膈，膈塞不通，邪氣在胃脘的說法一致。又弦脈是虛證，胃氣不足，早上吃飯晚上吐，晚上吃飯早上吐，就變為胃反。弦脈屬木，這與人迎脈一次脈象盛大，病在少陽，一陽發病，傳變為膈，由反胃發展為膈的說法一致。趺陽脈浮，浮則虛，虛則傷脾，脾氣受損，不能運化水谷，早上吃飯晚上吐，晚上吃飯早上吐，叫做胃反。

各種嘔吐，食物不能下行，可用小半夏湯治療；胃反嘔吐，可用大半夏湯治療。這說明脾胃病變，病在陽明，由嘔吐發展為反胃。《傷寒論》認為，心脈下陷為本，脈象盛大就是關格不通，不能排尿。這與《脈要精微論》中應太過不足為精，應不足有餘為消，陰陽不相應為關格的說法一致。寸口脈浮大，浮為虛，大為實，在尺脈為關，在寸脈為格，關則小便不利（小便不利，人迎脈兩次脈象盛大，病在膀胱，津液先虧；三次脈象盛大，病在陽明，飲食越少，津液越枯竭。脈象四次盛大以上，則飲食不能下嚥，津液枯竭。寸口脈一次脈象盛大，厥陰肝木盜奪腎水；二次脈象盛大，少陰腎水本身病變；三次脈象盛大，太陰脾土克伐腎水；脈象四次盛大以上，則腎水和膀胱津液都枯竭，所以小便不利，這與癃閉不同），格則嘔吐。下取趺陽脈沉而澀，沉則嘔吐，水穀不化，澀則食物不能入口，這都屬於關格，這與《終始篇》、《禁服篇》中溢陰為關，溢陽為格，《難經》中上魚際脈盛為溢，入尺脈盛為覆，為關格的說法一致。