《醫略十三篇》~ 卷十三 (10)

1. 關格考（附刻）

由吐逆水穀不化，食不得入，不得小便，即由嘔吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而關格，亦人迎一盛少陽，二盛太陽，三盛陽明，四盛以上為格，及一陽發病，其傳為膈，三陽結為隔之意。由是言之，嘔吐即反胃噎膈關格之始，關格即噎膈反胃嘔吐之終也。自王太僕以內格嘔逆，食不得入，是有火也。

病嘔而吐，食入反出，是無火也。然則吐逆時，或能食，或不能食，豈時或有火，時或無火，此王氏未達經義也。巢元方竊《金匱要略》之意，以停水積飲在胃脘則藏冷，脾不磨則朝食暮吐，暮食朝吐為反胃。又竊通評虛實論之意，以三焦隔絕，津液不行，由憂患則氣結為噎膈，分反胃噎膈為二門。

蓋不知反胃進為噎膈也。張子和譏巢氏始分病派，反失其本，引《內經》三陽結為隔，三陽解作大腸小腸膀胱，又引少陽所至為嘔湧溢，食不下，又引肝移寒於心為狂膈中，又引人迎四盛以上為格，且言膈亦當為格，則似知噎膈進為關格，何不以三陽之結，為人迎三盛，病在陽明之證，少陽所至，肝移寒於心，為人迎一盛，病在少陽，及一陽發病，其傳為膈之證，而反謂三陽乃大腸小腸膀胱，未符經旨。

劉守真以嘔湧溢，食不下，火氣炎上，胃膈熱甚，專主於熱，是關格噎膈反胃嘔吐之不分也。李東垣以左為人迎，右為氣口，清氣反行濁道為格，濁氣反行清道為關。（清氣反行濁道，即太陰肺之清氣，反行陽明胃之濁道，即人迎四盛以上之格證。濁氣反行清道，即陽明胃之濁氣，反行太陰肺之清道，即寸口四盛以上之關證。

清濁反行，猶良民化為盜賊。）論證則是，而反以左右分人近氣口，蓋不知人迎脈之所在也。朱丹溪以噎膈乃反胃之漸，而分關格另為一門，蓋不知關格即噎膈之終也。陳無擇、嚴用和分五膈五噎，創立形證，隨五藏五志，猶舍尺寸而意短長，並不解關格噎膈反胃嘔吐同歸一體之證也。

趙以德宗《靈樞》濁中有清，清中有濁之旨，而分胃有三脘，以邪在下脘，則血滯谷不消食之清濁不分為噎塞，變為嘔吐。此蓋知噎膈嘔吐相通，而不知關格即嘔吐噎膈之終也。王肯堂宗仲景關則不得小便，格則吐逆，以為格者拒扞其外入者不得內，關者閉塞其內出者不得泄，又以三陽結之隔為隔絕之證，而非關格。蓋不知三陽結之隔，即人迎三盛，病在陽明之證，進而為關格也。

又宗潔古嘔吐即反胃膈氣，又宗丹溪噎膈即反胃之漸，而又分嘔吐膈氣為二門，是不知嘔吐進而為反胃，反胃進而為噎膈也。馬仲化力辨關格為脈體，非證名，以《難經》仲景、王冰、東垣、丹溪為誤更謬，以癃閉作關，則不得小便，可謂不揣其本而齊其末矣。且不知《靈樞》脈度篇及《難經》三十七難，直以關格為證名矣。

白話文：

這段文字探討了中醫古籍中關於「關格」這種疾病的辨析，以及歷代醫家對此的各種觀點。

文章指出，關格的形成，往往是從嘔吐、反胃、噎膈等症狀逐步發展而來的。最初可能是因為飲食不消化，導致嘔吐，進而發展為吃不下東西的反胃，再到難以下嚥的噎膈，最終演變成關格。可以說，嘔吐是關格的起始，而關格是嘔吐等一系列症狀的最終階段。

文章批評了許多醫家的觀點。例如，有人認為嘔吐是因為體內有火，但也有人認為是因為體內無火，作者認為這種說法沒有抓住病機的本質。還有人把反胃和噎膈分成兩個不同的病，作者認為這是不對的，因為反胃會進一步發展成噎膈。甚至有人將三陽之氣的結聚解釋為大腸、小腸、膀胱的病變，作者認為這是沒有理解經脈的含義。

作者還指出，有些醫家把關格歸咎於火氣過旺，或是把人迎脈和氣口脈混淆，或是把噎膈和關格分開來理解，這些都是沒有理解關格的整體病機。甚至有人認為關格是一種脈象，而非一種疾病，作者認為這完全是不懂《靈樞》等經典的原文。

作者強調，關格的發展過程是一個連續的整體，從嘔吐開始，經過反胃、噎膈，最終形成關格，這是一個病程的演變，不能將它們割裂開來。關格的病機，往往與陽明經有關。關格的形成，是因為飲食不消化、氣機阻滯，導致體內清濁之氣無法正常升降，最終形成這種難以治療的重症。