《醫略十三篇》~ 卷五 (3)

1. 濕證第五

）故《難經》以濕溫與風寒濕熱同科，《活人》以濕主長夏，遂與暑相合，以暑濕相搏為濕溫。蓋不知《難經》所以名濕溫者，明與溫熱一體，即伏寒因濕而發非暑也。暑濕相搏，自有瘧痢瘴氣諸證，不得名濕溫。後世多宗《活人》，身涼不渴為濕溫，略而不辨，蓋思之而未得，不知《難經》濕溫之本旨，《金匱》六淫濕證之全體，伏邪因濕而發之源流也。余故論及之，以俟識者。

然濕性沉潛凝滯，治宜溫通。伏邪化熱傷陰，法當清解。治濕溫者，當以伏邪為主，參以治濕之意，如清解法中，佐以溫通之品，歸於伏邪門。《靈樞·邪氣藏府病形篇》曰：身半以下，濕中之也。此言濕從地升，先傷下也。歸於腳氣門。《素問·生氣通天論》曰：因於濕，首如裹。

此言濕從天降，先傷上也。歸於六淫濕證本門。又曰：濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。此言濕從熱化也。歸於痿證門。長刺節論曰：肌膚盡痛，名曰肌痹，傷於寒濕。此言濕從寒化也。歸於痹證門。陰陽應象大論曰：濕盛則濡泄。此濕內侵於脾也。歸於泄瀉門。

又曰：秋傷於濕，冬生咳嗽。此濕伏於脾，醞釀生痰，上傳於肺也。歸於咳嗽門。至真要大論曰：諸濕腫滿，皆屬於脾。此濕歸於土，脾不及運也。歸於腫脹門。又曰：諸痙項強，皆屬於濕。此濕過極，河間所謂風化制之也。歸於痙證門。《易》曰：水流濕。此言水流其萬物之已濕，濕本屬土，水亦能濕者，土無成位，濕無專主故也。

《左傳》曰：雨淫腹疾。四十九難曰：腎主濕，皆水流濕之意。《金匱》本《難經》腎主濕，立腎著之名。東垣推外濕內侵於脾，以酒濕傷中為內濕，猶類中之意。丹溪本秋傷於濕，脾濕生痰，多兼痰治。方約之本東垣內濕之意，以七情勞役之火，薰蒸脾胃水穀，而為濕熱。

蓋不知內濕，猶類中之意。戴元禮辨方土之殊，內外之異，互相多少，隨證施治，此土無成位，濕無專證，治無專法本是。然不知新受之濕，亦可專方以治也。張景岳以濕近東南，火土合德，化為濕熱。濕近西北，水土合德，化為寒濕。（蘭亭注曰：以南北分濕之多少則可，以南北分濕之寒熱則不可，東南豈無寒濕，西北豈無濕熱乎。）此以南北分寒熱，未免執泥。

醫案以濕久多化熱傷陰，治以扶陰化溫為主，猶治類中之意，以補前賢之未備。醫話制化濕湯，為治新受六淫濕證之專方，可謂中流砥柱矣。

略曰：內濕外濕，猶真中類中之意。西北高寒，內濕多而外濕少。東南卑濕，外濕多而內濕少。正如西北真中風多，類中風少。東南類中風多，真中風少。然東南卑濕，百病宜參濕治。

白話文：

所以《難經》將濕溫和風寒濕熱歸為同一類，而《活人》認為濕氣主導夏季，於是將其與暑氣結合，認為暑濕相搏就是濕溫。其實他們不知道《難經》之所以稱濕溫，是明確說明它與溫熱是一體的，指的是潛伏的寒邪因為濕氣而發作，並非暑氣。暑濕相搏會產生瘧疾、痢疾、瘴氣等疾病，不能稱之為濕溫。後世大多遵循《活人》的說法，認為身體發涼、不口渴就是濕溫，沒有仔細辨別，他們只是思考了，但沒有領會到《難經》關於濕溫的本意，以及《金匱要略》中六淫所致的濕證整體情況，還有潛伏邪氣因濕而發的來龍去脈。所以我在此論述這些，希望能引起有識之士的注意。

濕氣的特性是沉重、潛伏、凝滯，治療上應該用溫通的方法。潛伏的邪氣化熱而傷陰，治療上應當用清解的方法。治療濕溫，應該以潛伏的邪氣為主，同時參考治療濕氣的方法，比如在清解的藥方中，加入溫通的藥物，這要歸於伏邪門。 《靈樞·邪氣藏府病形篇》說：身體下半部分容易被濕氣侵襲。這是說濕氣從地面上升，先傷害下半身。這應該歸入腳氣門。《素問·生氣通天論》說：因為濕氣，頭部像被包裹一樣。這是說濕氣從天上降落，先傷害上半身。這應該歸入六淫濕證本門。 又說：濕熱不去除，大筋就會變得軟弱短縮，小筋變得鬆弛伸長，軟弱短縮的會導致拘攣，鬆弛伸長的會導致痿軟。這是說濕氣從熱邪變化而來。這應該歸入痿證門。《長刺節論》說：肌肉皮膚都疼痛，叫做肌痹，這是因為寒濕侵襲。這是說濕氣從寒邪變化而來。這應該歸入痹證門。《陰陽應象大論》說：濕氣過盛會導致泄瀉。這是說濕氣侵入脾臟。這應該歸入泄瀉門。

又說：秋季受到濕氣的侵襲，冬季會產生咳嗽。這是說濕氣潛伏在脾臟，醞釀產生痰液，向上傳到肺部。這應該歸入咳嗽門。《至真要大論》說：各種濕氣引起的腫脹滿悶，都與脾臟有關。這是說濕氣歸於土，是脾臟運化功能不足。這應該歸入腫脹門。又說：各種痙攣、頸項強直，都與濕氣有關。這是說濕氣過盛，就像河間學派所說的，會被風氣所制。這應該歸入痙證門。《易經》說：水往濕處流。這是說水會流向已經濕潤的地方，濕氣本來就屬於土，水也能使之濕潤，這是因為土沒有固定的位置，濕氣也沒有固定的歸屬。

《左傳》說：連日下雨會導致腹部疾病。《四十九難》說：腎臟主導濕氣，都是水往濕處流的意思。《金匱要略》根據《難經》腎臟主濕的觀點，建立了腎著的病名。東垣認為外來的濕氣侵入脾臟，酒濕傷及中焦也屬於內濕，類似於中風。丹溪認為秋季受到濕氣侵襲，脾濕會產生痰，所以多用化痰的藥物。方約之根據東垣內濕的觀點，認為是七情勞役的火熱，薰蒸脾胃的水穀，而產生濕熱。

其實他們不知道內濕，類似於中風的道理。戴元禮辨別了不同地區、不同情況的差異，內外濕氣相互的多少，並根據不同的症狀來治療，這符合了土無固定位置，濕無固定症狀，治療也沒有固定方法的道理。但他們不知道，新受的濕氣也可以用專門的藥方來治療。張景岳認為東南地區靠近濕熱，火和土的屬性相同，所以會化為濕熱；西北地區靠近寒冷，水和土的屬性相同，所以會化為寒濕。(蘭亭的注釋說：用南北來區分濕氣的多少可以，但用南北來區分濕氣的寒熱就不對了，東南地區難道沒有寒濕，西北地區難道沒有濕熱嗎？)這種用南北來區分寒熱的方法，難免有些固執。

醫案中提到濕氣久了會化熱傷陰，治療應該以扶助陰液、化解溫邪為主，類似於治療中風的原則，補充了前人的不足。醫話中制定了化濕湯，作為治療新受六淫濕證的專門藥方，可以說是非常重要的成就。

總結一下：內濕和外濕，就像真中風和類中風一樣。西北地區寒冷，內濕多而外濕少；東南地區潮濕，外濕多而內濕少。正如西北地區真中風多，類中風少；東南地區類中風多，真中風少。所以東南地區潮濕，各種疾病都應該參考濕邪來治療。