《醫略十三篇》~ 卷十三 (3)

1. 關格考（附刻）

蔣寶素曰：關格者，陰關於內，陽格於外，陰陽相離，關閉格絕之危證，乃嘔吐反胃噎膈諸證之終也。《靈樞·終始篇》、禁服篇，俱以人迎氣口自一盛二盛三盛至四盛以上為關格。脈度篇，不言人迎氣口，直以陰氣太盛，則陽氣不能榮為關。陽氣太盛，則陰氣不能榮為格。

陰陽俱盛，不得相榮為關格，則關格為證明矣。四時氣篇，以膈塞不通，邪在胃脘，即人迎三盛，病在陽明名膈者，尚未至於格也。邪氣藏府病形篇，以脾脈微急為膈中，食飲入而還出。上膈篇，以氣為上膈，食飲入而還出，蟲為下膈，食晬時乃出，即反胃轉膈之證。《素問·六節藏象論》，亦以人迎寸口論關格，與終始、禁服二篇之義同。

白話文：

蔣寶素說：關格是說陰氣阻滯於內，陽氣阻隔於外，陰陽氣機分離，導致閉塞不通的危重證候，是嘔吐、反胃、噎膈等諸證的最終階段。《靈樞·終始篇》和《禁服篇》都以人迎氣口脈從微盛、稍盛、漸盛到極盛，超過極盛程度為關格。而《脈度篇》沒有提到人迎氣口，而是直接以陰氣過盛導致陽氣無法濡養為關，陽氣過盛導致陰氣無法濡養為格。

陰陽氣機都過於盛大，無法互相濡養，就會導致關格，關格是一種證候證明。在《四時氣篇》中，以膈氣鬱結不通，邪氣阻滯於胃脘，人迎脈三盛，病在陽明經稱為膈證，這還沒有發展到關格的程度。在《邪氣藏府病形篇》中，脾脈脈象微細而急促為膈中證，吃進的食物會從口中吐出。在《上膈篇》中，氣機阻滯於上焦為上膈，吃進的食物會從口中吐出，寄生蟲阻滯於下焦為下膈，在進食後一段時間才會從口中吐出，也就是反胃轉膈的證候。《素問·六節藏象論》中也以人迎脈和寸口脈的變化來論述關格，與《終始篇》和《禁服篇》的義理相同。

陰陽別論，以一陽發病，其傳為隔。又云：三陽結為隔，即人迎一盛病在少陽，三盛病在陽明，膈塞不通，邪在胃脘之義。隔與膈通，未至於格也。脈要精微論，以脈反四時，陰陽不相應為關格，即終始篇之溢陽溢陰，禁服篇之春夏人迎微大，秋冬寸口微大，人迎倍於氣口，氣口倍於人迎之意。通評虛實論，以膈則閉絕，上下不通，即膈轉關格之意。

《難經》三難，以脈上魚為溢，入尺為覆為關格，即終始、禁服二篇溢陽溢陰之意。三十七難，不言脈，直以五藏六府九竅陰陽不相榮為關格，與脈度篇同。《史記》倉公診齊丞相舍人奴，望之殺然黃，察之如死青之茲，（《素問》云：青如草滋者死，黃如枳實者死。）乃內關之病，當至春鬲塞不通，不能食飲，法至夏泄血死，即脈度篇三十七難，陰脈不和，則血留之為關格之意。《金匱要略》以膈氣虛脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。

白話文：

陰陽別論

一陽發病，其傳染會成為隔（膈肌阻隔）。又說：三陽（太陽、少陽、陽明）結聚成隔，即人迎脈搏盛，病在少陽；三盛，病在陽明，膈肌阻塞不通，邪氣在胃脘中的意思。隔與膈相通，未至於完全阻塞。

脈要精微論

脈搏反常於四季，陰陽不相應為關格，即《終始篇》的溢陽溢陰，《禁服篇》的春夏人迎脈微大，秋冬寸口脈微大，人迎脈倍於氣口脈，氣口脈倍於人迎脈的意思。

通評虛實論

由於膈肌阻塞，上下不通，即膈轉關格的意思。

《難經》三難

脈搏上魚為溢，入尺為覆為關格，即《終始篇》、《禁服篇》溢陽溢陰的意思。

三十七難

不說脈搏，直接說五臟六腑九竅的陰陽不相調和為關格，與《脈度篇》相同。

《史記》倉公診齊丞相舍人奴

望之面容枯槁發黃，察之如死青色（《素問》說：面色青如草滋者會死，黃如枳實者會死。），是內關的病，將於春分時節膈塞不通，不能飲食，到夏季將出血而死，即《脈度篇》三十七難，陰脈不和，則血留之為關格的意思。

《金匱要略》

膈氣虛脈搏才會數，數脈是外來的熱氣，不能消化食物，胃中虛冷的緣故。

此膈氣虛，胃中冷，則胃病，膈膜亦病，即三陽結謂之隔，隔塞不通，邪在胃脘之意。又脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，暮食朝吐，變為胃反。夫弦脈屬木，即人迎一盛，病在少陽，一陽發病，其傳為膈，由反胃傳膈之意。又趺陽脈浮，浮則為虛，虛則傷脾，脾傷不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。

又諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。又胃反嘔吐者，大半夏湯主之。即脾病及胃，病在陽明，由嘔吐進為反胃之證也。《傷寒論》以心脈下為本，大者則為關格不通，不得尿，即脈要精微論，應太過不足為精，應不足有餘為消，陰陽不相應為關格之意。又寸口脈浮大，浮為虛，大為實，在尺為關，在寸為格，關則不得小便，（不得小便，人迎二盛，病在膀胱之時，津液先虧。三盛病在陽明，飲食愈少，津液就枯。

白話文：

當膈氣虛弱、胃中寒冷時，就會發生胃病，膈膜也會生出病症，就是三陽經絡不通，稱為膈症，意思是指隔膜不通塞，邪氣停留在胃脘部。此外，脈象弦細表示虛弱，胃氣不足，早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，變成胃反。弦脈屬木，即人迎穴位過於盛大，病症在少陽經，少陽經發病，傳給膈膜，從胃反傳到膈膜的意思。還有趺陽脈浮起，浮則表示虛弱，虛弱則傷脾，脾臟受傷無法消化，早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，叫做胃反。

另外，各種嘔吐，食物無法順利下行的，可用「小半夏湯」為主方。胃反嘔吐的，可用「大半夏湯」為主方。也就是脾臟和胃臟有病，病症在陽明經，從嘔吐進展到胃反的證候。《傷寒論》以心脈的下方為根本，太過就會關格不通，小便排不出來，也就是脈要精微論中所說的，應當過剩的不足，應當不足的過剩，陰陽不相應稱為關格。還有寸口脈浮大，浮表示虛弱，大表示實證，在尺部為關脈，在寸部為格脈，關格就會小便排不出來。（小便排不出來，人迎穴位過盛，病症在膀胱的時候，津液率先虧損。人迎穴位過盛三次，病症在陽明經，飲食越來越少，津液就會枯竭。）

至四倍以上，則食飲不下，州都液涸。及寸口一盛，厥陰肝木盜腎水。二盛少，陰腎水自病。三盛太陰脾土克腎水。至四倍以上，則腎水與膀胱津液俱竭。故不得小便，非癃閉可比），格則吐逆。又下取趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入為關格，即終始、禁服二篇之溢陰為關，溢陽為格，《難經》上魚為溢，入尺為覆，為關格之意。

由吐逆水穀不化，食不得入，不得小便，即由嘔吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而關格，亦人迎一盛少陽，二盛太陽，三盛陽明，四盛以上為格，及一陽發病，其傳為膈，三陽結為隔之意。由是言之，嘔吐即反胃噎膈關格之始，關格即噎膈反胃嘔吐之終也。自王太僕以內格嘔逆，食不得入，是有火也。

白話文：

如果脈象比尋常狀態增強四倍以上，就會飲食不入，身體各處的液體也會乾枯。且寸口脈增強，表示厥陰肝木盜取了腎水。脈增強的程度稍小，是陰腎水本身出現了問題。脈增強再大一點，表示太陰脾土剋制了腎水。如果脈增強四倍以上，那麼腎水和膀胱的津液全部耗盡。所以無法小便，這和一般的癃閉不同。如果脈搏有阻滯感，就會出現嘔吐逆氣。此外，下取趺陽脈脈象沉伏且澀滯，沉伏就會嘔吐逆氣，水穀無法消化；澀滯則食物無法進入，成為關格。關格就是《終始》、《禁服》兩篇所說的溢陰為關，溢陽為格。《難經》中說「上魚為溢」，意指脈象進入尺位為覆，這也就是關格的意思。

由嘔吐、水穀不化、食物無法進入構成的關格，也就是由嘔吐而引發反胃，反胃而引發噎隔，噎隔而引發關格。同樣的，人迎脈增強一點表示少陽經發病，增強兩點表示太陽經發病，增強三點表示陽明經發病，增強四點以上就成為關格。且陽氣發病，其傳變會形成膈證，三陽同時發病就會形成隔結。由此可知，嘔吐就是反胃、噎膈、關格的開始，關格也是噎膈、反胃、嘔吐的結束。王太僕認為內關格的嘔逆、食不得入，是由於體內有火邪。

病嘔而吐，食入反出，是無火也。然則吐逆時，或能食，或不能食，豈時或有火，時或無火，此王氏未達經義也。巢元方竊《金匱要略》之意，以停水積飲在胃脘則藏冷，脾不磨則朝食暮吐，暮食朝吐為反胃。又竊通評虛實論之意，以三焦隔絕，津液不行，由憂患則氣結為噎膈，分反胃噎膈為二門。

蓋不知反胃進為噎膈也。張子和譏巢氏始分病派，反失其本，引《內經》三陽結為隔，三陽解作大腸小腸膀胱，又引少陽所至為嘔湧溢，食不下，又引肝移寒於心為狂膈中，又引人迎四盛以上為格，且言膈亦當為格，則似知噎膈進為關格，何不以三陽之結，為人迎三盛，病在陽明之證，少陽所至，肝移寒於心，為人迎一盛，病在少陽，及一陽發病，其傳為膈之證，而反謂三陽乃大腸小腸膀胱，未符經旨。

白話文：

患者嘔吐，吃進的食物立刻吐出，這是因為體內缺乏熱氣。然而，嘔吐的時候，患者有時能進食，有時不能進食，難道這時而有熱氣，時而沒有熱氣嗎？這是王姓醫師未能通達經書的道理。巢元方私自採用《金匱要略》的觀點，認為胃中積有水液，脾胃失調，早晨吃的食物會在傍晚時吐出，傍晚吃的食物會在早晨時吐出，這種現象稱為反胃。他又私自採用《虛實論》的觀點，認為三焦不通，津液不流通，由於憂愁煩惱導致氣鬱結，形成噎膈，將反胃和噎膈分為兩個不同的病症。

殊不知反胃發展下去就會變成噎膈。張子和批評巢氏最初將疾病分類，卻遺失了根本原因。他引用《內經》中「三陽結為隔」的說法，認為三陽指的是大腸、小腸和膀胱。又引用「少陽所至，嘔湧溢，食不下」的說法，認為少陽的病變會導致嘔吐、食不下嚥。還引用「肝移寒於心為狂膈中」的說法，認為肝氣寒滯會導致心氣鬱結，出現狂膈。又引用「人迎四盛以上為格」的說法，同時說明膈也應該是格，這似乎知道噎膈發展下去會變成關格。那為什麼不把三陽之結當作人迎三盛，認為病症在陽明經？少陽所至，肝移寒於心，當作人迎一盛，認為病症在少陽經？以及陽經發病，傳變成膈的證據，卻反而說三陽指的是大腸、小腸和膀胱，這不符合經書的旨意。

劉守真以嘔湧溢，食不下，火氣炎上，胃膈熱甚，專主於熱，是關格噎膈反胃嘔吐之不分也。李東垣以左為人迎，右為氣口，清氣反行濁道為格，濁氣反行清道為關。（清氣反行濁道，即太陰肺之清氣，反行陽明胃之濁道，即人迎四盛以上之格證。濁氣反行清道，即陽明胃之濁氣，反行太陰肺之清道，即寸口四盛以上之關證。

清濁反行，猶良民化為盜賊。）論證則是，而反以左右分人近氣口，蓋不知人迎脈之所在也。朱丹溪以噎膈乃反胃之漸，而分關格另為一門，蓋不知關格即噎膈之終也。陳無擇、嚴用和分五膈五噎，創立形證，隨五藏五志，猶舍尺寸而意短長，並不解關格噎膈反胃嘔吐同歸一體之證也。

白話文：

劉守真認為嘔吐、食道堵塞、食不下嚥，是胃火熾盛所致，這些都是關、格、噎、膈、反胃、嘔吐不分的表現。李東垣認為左邊是人迎穴，右邊是氣口穴，清氣逆行於濁道上就是格證，濁氣逆行於清道上就是關證。（清氣逆行於濁道，也就是太陰肺的清氣逆行於陽明胃的濁道，即人迎穴以上四個部位出現硬結的格證。濁氣逆行於清道，也就是陽明胃的濁氣逆行於太陰肺的清道，即寸口穴以上四個部位出現硬結的關證。

清氣和濁氣逆行就像良民變成了盜賊一樣。）但是，李東垣卻反過來用左右來分人迎穴和氣口穴，這說明他不知道人迎脈在哪裡。朱丹溪認為噎膈是反胃的前兆，但卻把關格和噎膈分為兩類，這說明他不知道關格就是噎膈的終極表現。陳無擇、嚴用和把五膈和五噎分開，並創立了形證，根據五臟和五種情緒來區分，這就像只看尺寸，而忽視了長短，而且他們也沒有明白關格、噎膈、反胃、嘔吐都是同一種病證。

趙以德宗《靈樞》濁中有清，清中有濁之旨，而分胃有三脘，以邪在下脘，則血滯谷不消食之清濁不分為噎塞，變為嘔吐。此蓋知噎膈嘔吐相通，而不知關格即嘔吐噎膈之終也。王肯堂宗仲景關則不得小便，格則吐逆，以為格者拒扞其外入者不得內，關者閉塞其內出者不得泄，又以三陽結之隔為隔絕之證，而非關格。蓋不知三陽結之隔，即人迎三盛，病在陽明之證，進而為關格也。

又宗潔古嘔吐即反胃膈氣，又宗丹溪噎膈即反胃之漸，而又分嘔吐膈氣為二門，是不知嘔吐進而為反胃，反胃進而為噎膈也。馬仲化力辨關格為脈體，非證名，以《難經》仲景、王冰、東垣、丹溪為誤更謬，以癃閉作關，則不得小便，可謂不揣其本而齊其末矣。且不知《靈樞》脈度篇及《難經》三十七難，直以關格為證名矣。

白話文：

趙以德依照《靈樞經》「濁中有清，清中有濁」的道理，將胃分為三脘。如果邪氣在下脘，導致血氣凝滯、穀物不化，清濁不分，就會造成噎塞，轉變成嘔吐。這說明趙氏明白噎膈與嘔吐相通，但不知道關格正是嘔吐和噎膈的最終階段。

王肯堂依照仲景的理論，認為「關」是指小便不通，「格」是指嘔吐。他認為「格」是外來的氣體被阻擋在外，無法進入體內；而「關」是內部的氣體被阻塞，無法排出。他又認為「三陽結隔」是隔絕氣體的證據，而不是關格。然而，他不知道「三陽結隔」就是「人迎脈」（頸部兩側動脈）搏動強烈，代表陽明經有病，將進一步發展成關格。

另外，王潔古認為嘔吐就是反胃伴隨胸中痞氣積結，而王丹溪認為噎膈是反胃的初期階段，並將嘔吐和反胃分為兩個門類。這說明他們不知道嘔吐發展成反胃，反胃發展成噎膈的過程。

馬仲化大力辯稱關格是脈象，而非證名，認為《難經》、仲景、王冰、東垣和王丹溪等人的說法則有誤。他認為「癃閉」纔是關，而「癃」是指小便不通。這樣的說法可謂是不考慮根本問題，而只求枝節。然而，馬氏不知道《靈樞經》中的《脈度篇》和《難經》中的第37難，都明確地將關格作為證名。

張景岳蹈仲化之轍，以關格為脈體，又或為證名，又或為虛勞之別名，竟不知與嘔吐反胃噎膈為一體，而分關格噎膈反胃嘔吐為四門。何乃諸賢互相非是，致令病情顛倒，由其不能深考人迎脈在何處也。因著人迎辨，以原其故。

白話文：

張景嶽沿襲仲景的脈訣，將「關格」作為脈象，又稱之為病證名，或作為虛勞的別名，竟不知「關格」與「噎膈反胃嘔吐」本為一體，而硬將「關格噎膈反胃嘔吐」分為四種脈證。因此，各家醫家相互爭辯，導致病情混亂，皆因他們無法深入探究「人迎脈」的位置所在。因此，我撰寫《人迎辨》，以探究其中的原因。