《醫略十三篇》~ 卷十三 (3)

1. 關格考（附刻）

蔣寶素曰：關格者，陰關於內，陽格於外，陰陽相離，關閉格絕之危證，乃嘔吐反胃噎膈諸證之終也。《靈樞·終始篇》、禁服篇，俱以人迎氣口自一盛二盛三盛至四盛以上為關格。脈度篇，不言人迎氣口，直以陰氣太盛，則陽氣不能榮為關。陽氣太盛，則陰氣不能榮為格。

陰陽俱盛，不得相榮為關格，則關格為證明矣。四時氣篇，以膈塞不通，邪在胃脘，即人迎三盛，病在陽明名膈者，尚未至於格也。邪氣藏府病形篇，以脾脈微急為膈中，食飲入而還出。上膈篇，以氣為上膈，食飲入而還出，蟲為下膈，食晬時乃出，即反胃轉膈之證。《素問·六節藏象論》，亦以人迎寸口論關格，與終始、禁服二篇之義同。

陰陽別論，以一陽發病，其傳為隔。又云：三陽結為隔，即人迎一盛病在少陽，三盛病在陽明，膈塞不通，邪在胃脘之義。隔與膈通，未至於格也。脈要精微論，以脈反四時，陰陽不相應為關格，即終始篇之溢陽溢陰，禁服篇之春夏人迎微大，秋冬寸口微大，人迎倍於氣口，氣口倍於人迎之意。通評虛實論，以膈則閉絕，上下不通，即膈轉關格之意。

《難經》三難，以脈上魚為溢，入尺為覆為關格，即終始、禁服二篇溢陽溢陰之意。三十七難，不言脈，直以五藏六府九竅陰陽不相榮為關格，與脈度篇同。《史記》倉公診齊丞相舍人奴，望之殺然黃，察之如死青之茲，（《素問》云：青如草滋者死，黃如枳實者死。）乃內關之病，當至春鬲塞不通，不能食飲，法至夏泄血死，即脈度篇三十七難，陰脈不和，則血留之為關格之意。《金匱要略》以膈氣虛脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。

此膈氣虛，胃中冷，則胃病，膈膜亦病，即三陽結謂之隔，隔塞不通，邪在胃脘之意。又脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，暮食朝吐，變為胃反。夫弦脈屬木，即人迎一盛，病在少陽，一陽發病，其傳為膈，由反胃傳膈之意。又趺陽脈浮，浮則為虛，虛則傷脾，脾傷不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。

又諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。又胃反嘔吐者，大半夏湯主之。即脾病及胃，病在陽明，由嘔吐進為反胃之證也。《傷寒論》以心脈下為本，大者則為關格不通，不得尿，即脈要精微論，應太過不足為精，應不足有餘為消，陰陽不相應為關格之意。又寸口脈浮大，浮為虛，大為實，在尺為關，在寸為格，關則不得小便，（不得小便，人迎二盛，病在膀胱之時，津液先虧。三盛病在陽明，飲食愈少，津液就枯。

至四倍以上，則食飲不下，州都液涸。及寸口一盛，厥陰肝木盜腎水。二盛少，陰腎水自病。三盛太陰脾土克腎水。至四倍以上，則腎水與膀胱津液俱竭。故不得小便，非癃閉可比），格則吐逆。又下取趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入為關格，即終始、禁服二篇之溢陰為關，溢陽為格，《難經》上魚為溢，入尺為覆，為關格之意。

由吐逆水穀不化，食不得入，不得小便，即由嘔吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而關格，亦人迎一盛少陽，二盛太陽，三盛陽明，四盛以上為格，及一陽發病，其傳為膈，三陽結為隔之意。由是言之，嘔吐即反胃噎膈關格之始，關格即噎膈反胃嘔吐之終也。自王太僕以內格嘔逆，食不得入，是有火也。

病嘔而吐，食入反出，是無火也。然則吐逆時，或能食，或不能食，豈時或有火，時或無火，此王氏未達經義也。巢元方竊《金匱要略》之意，以停水積飲在胃脘則藏冷，脾不磨則朝食暮吐，暮食朝吐為反胃。又竊通評虛實論之意，以三焦隔絕，津液不行，由憂患則氣結為噎膈，分反胃噎膈為二門。

蓋不知反胃進為噎膈也。張子和譏巢氏始分病派，反失其本，引《內經》三陽結為隔，三陽解作大腸小腸膀胱，又引少陽所至為嘔湧溢，食不下，又引肝移寒於心為狂膈中，又引人迎四盛以上為格，且言膈亦當為格，則似知噎膈進為關格，何不以三陽之結，為人迎三盛，病在陽明之證，少陽所至，肝移寒於心，為人迎一盛，病在少陽，及一陽發病，其傳為膈之證，而反謂三陽乃大腸小腸膀胱，未符經旨。

劉守真以嘔湧溢，食不下，火氣炎上，胃膈熱甚，專主於熱，是關格噎膈反胃嘔吐之不分也。李東垣以左為人迎，右為氣口，清氣反行濁道為格，濁氣反行清道為關。（清氣反行濁道，即太陰肺之清氣，反行陽明胃之濁道，即人迎四盛以上之格證。濁氣反行清道，即陽明胃之濁氣，反行太陰肺之清道，即寸口四盛以上之關證。

清濁反行，猶良民化為盜賊。）論證則是，而反以左右分人近氣口，蓋不知人迎脈之所在也。朱丹溪以噎膈乃反胃之漸，而分關格另為一門，蓋不知關格即噎膈之終也。陳無擇、嚴用和分五膈五噎，創立形證，隨五藏五志，猶舍尺寸而意短長，並不解關格噎膈反胃嘔吐同歸一體之證也。

趙以德宗《靈樞》濁中有清，清中有濁之旨，而分胃有三脘，以邪在下脘，則血滯谷不消食之清濁不分為噎塞，變為嘔吐。此蓋知噎膈嘔吐相通，而不知關格即嘔吐噎膈之終也。王肯堂宗仲景關則不得小便，格則吐逆，以為格者拒扞其外入者不得內，關者閉塞其內出者不得泄，又以三陽結之隔為隔絕之證，而非關格。蓋不知三陽結之隔，即人迎三盛，病在陽明之證，進而為關格也。

又宗潔古嘔吐即反胃膈氣，又宗丹溪噎膈即反胃之漸，而又分嘔吐膈氣為二門，是不知嘔吐進而為反胃，反胃進而為噎膈也。馬仲化力辨關格為脈體，非證名，以《難經》仲景、王冰、東垣、丹溪為誤更謬，以癃閉作關，則不得小便，可謂不揣其本而齊其末矣。且不知《靈樞》脈度篇及《難經》三十七難，直以關格為證名矣。

張景岳蹈仲化之轍，以關格為脈體，又或為證名，又或為虛勞之別名，竟不知與嘔吐反胃噎膈為一體，而分關格噎膈反胃嘔吐為四門。何乃諸賢互相非是，致令病情顛倒，由其不能深考人迎脈在何處也。因著人迎辨，以原其故。