《醫學集成》~ (56)
(56)
1. 論和法
傷寒在表者可汗，在裏者可下，其在半表半裏者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡湯加減是已。然有當和不和誤人者；有不當和而和誤人者；有當和而和，不知寒熱之多寡、稟質之虛實、臟腑之燥濕、邪氣之兼併，以誤人者，是不可不辨也。
夫病當耳聾脇痛、寒熱往來之際，應用柴胡湯和解之。而或以桂枝、麻黃發表誤矣，或以大黃、芒硝攻裏，則亦誤矣。又或因其胸滿脇痛而吐之，則尤誤矣。蓋病在少陽，有三禁焉：汗、吐、下是也。且非惟汗吐下有所當禁，即舍此三法，而妄用溫藥，均為無益，而反有害。
古人有言：少陽膽為清淨之府，無出入之路，只有和解一法。柴胡一方，最為切當，何其所見明確，而立法精微，亦至此乎。此所謂當和而和者也。
然亦有不當和而和者，如病邪在表，未入少陽，誤用柴胡，謂之引賊入門，輕則為瘧，重則傳入心胞，漸變神昏不語之候。亦有邪已入裏，燥渴譫語，諸症叢集，而醫者僅以柴胡治之，則病不解。至於內傷勞倦，內傷飲食，氣虛血虛，癰腫瘀血諸症，皆令寒熱往來，似瘧非瘧，均非柴胡湯所能去者。
若不辨明症候，切實用藥，而借此平穩之法，巧為藏拙，誤人匪淺，所謂不當和而和者此也。
然亦有當和而和，而不知寒熱之多寡者，何也？夫傷寒之邪，在表為寒，在裏為熱，在半表半裏，則為寒熱交界之所。然有偏於表者則寒多，偏於裏者則熱多，而用藥須與之相稱，庶陰陽和平，而邪氣頓解。否則寒多而益其寒，熱多而助其熱，藥既不平，病益增劇，此非不和也，和之而不得寒熱多寡之宜者也。
然又有當和而和，而不知稟質之虛實者何也？夫客邪在表，譬如賊甫入門，豈敢遽（音jù，立刻，馬上。）登吾堂而入吾室，必窺其堂奧（音ào，泛指室內深處。）空虛，乃乘隙而進。是以小柴胡用人參者，所以補正氣，使正氣旺，則邪無所容，自然得汗而解。蓋由是門入，復由是門出也。
亦有表邪失汗，腠理緻密，賊無出路，由此而傳入少陽，熱氣漸盛，此不關本氣之虛，故有不用人參，而和解自愈者，是知病有虛實，法在變通，不可誤也。
然又有當和而和，而不知臟腑之燥濕者，何也？如病在少陽，而口不渴，大便如常，是津液未傷，清潤之藥，不宜太過，而半夏生薑皆可用也。若口大渴，大便漸結，是邪氣將入於陰，津液漸少，則辛燥之藥可除，而花粉瓜蔞，有必用矣。所謂臟腑有燥濕之不同者，此也。
然又有當和而和，而不知邪之兼併者，何也？假如邪在少陽，而太陽陽明未罷，是少陽兼表邪也，小柴胡湯加表藥，仲景有柴胡加桂枝之例矣。又如邪在少陽，而兼裏熱，則便閉譫語燥渴之症生，小柴胡湯中加里藥，仲景有柴胡加芒硝之例矣。又有三陽合病，合目則汗，面垢譫語遺尿者，用白虎湯和解之。
蓋三陽同病，必連胃腑，故以辛涼之藥，內清本腑，外徹肌膚，令三經之邪，一同解散，是又專以清劑為和矣，所謂邪有兼併者，此也。
由是推之，有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法，變化無窮焉。知斯意者，則溫熱之治、瘟疫之方、時行痎瘧，皆從此推廣之，不難應手而愈矣。世人漫曰和解，而不能盡其和之法，將有增氣助邪，而益其爭，堅其病者，和云乎哉！
白話文：
在討論「和法」這個主題時，我們要明白，感冒如果在身體表面層次，可以使用發汗的方式治療；如果已經深入身體內部，可以使用瀉下的方式；但若是處於半表半裏的狀態，就只能採用調和的方法。張仲景使用小柴胡湯，並根據病情調整配方，就是這樣的做法。然而，有時該調和卻沒有調和，或是不該調和卻調和了，甚至在應該調和的情況下，忽略了寒熱的多少、體質的虛實、臟腑的乾濕，以及併發的邪氣，這些都會導致誤診誤治，這一點我們必須清楚。
當患者出現耳鳴、脅痛、寒熱交錯的症狀，應該使用柴胡湯來調和解表。如果在這種情況下，用桂枝、麻黃來發汗，或者用大黃、芒硝來攻裡，都是錯誤的。同樣地，如果因為胸部悶痛就嘔吐，更是大錯特錯。因為疾病在少陽階段，有三個絕對不能做的事情：發汗、催吐、瀉下。不僅如此，除了這三種方法之外，如果亂用溫補藥物，不但無益，反而可能有害。
古人說過，少陽膽是清淨的器官，沒有進出的通道，只能用調和的方法。柴胡湯是最恰當的選擇，它的見解清晰明確，立法細緻精妙，確實是當之無愧的調和之法。
然而，也有不該調和卻調和的情況。比如，病邪還在表層，尚未進入少陽階段，就誤用了柴胡湯，這就像是引狼入室。病情輕的，會變成類似瘧疾的疾病；病情重的，會進入心包，逐漸出現神智不清、無法言語的症狀。同樣地，如果病邪已經深入內臟，出現燥渴、譫語等症狀，醫生只用柴胡湯來治療，病情就不會好轉。對於因勞累、飲食失調、氣血虛弱、腫瘤、瘀血等引起的寒熱交錯，類似瘧疾但實際上不是瘧疾的症狀，柴胡湯也是無法根治的。
如果不分辨清楚病症，只是為了避免出錯，就使用這種看似穩妥的調和方法，對患者的誤導會非常嚴重。
另外，有時候雖然該調和，但在調和時，卻忽略了寒熱的多少。這是什麼意思呢？感冒的邪氣，如果在表面層次，表現為寒；如果深入內臟，表現為熱；而在半表半裏的狀態，就是寒熱交界的地方。然而，有的病例偏向表面，寒氣較多；有的病例偏向內臟，熱氣較多。用藥時必須考慮到這種差異，才能達到陰陽平衡，邪氣才能消除。否則，寒氣多的病情，用藥卻更增加寒氣；熱氣多的病情，用藥卻更助長熱氣。這樣一來，藥物失去平衡，病情就會加重，這並不是不調和，而是調和時未能掌握寒熱的多少。
再者，有時候雖然該調和，但在調和時，卻忽略了體質的虛實。這是什麼意思呢？當病邪侵襲表層，就像盜賊剛剛闖入門戶，不會立刻進入廳堂和房間，必須等到廳堂和房間虛弱時，才會趁機而入。因此，小柴胡湯中加入人參，目的就是補充正氣，讓正氣旺盛，邪氣自然無法存留，病人才能通過出汗來康復。這是從同一個門進來，再從同一個門出去的過程。
同樣地，如果表層的病邪未能及時排出，皮膚毛孔變得緊密，邪氣找不到出口，就會傳入少陽階段，熱氣逐漸增加。這與本身的氣血虛弱無關，因此，即使不使用人參，也能通過調和自愈。這說明，疾病有虛有實，治療方法需要靈活變通。
再者，有時候雖然該調和，但在調和時，卻忽略了臟腑的乾濕。比如，如果病在少陽階段，但患者不口渴，排便正常，這表示津液尚未受損，不需要使用過度滋潤的藥物，半夏和薑都可以使用。但如果患者極度口渴，排便逐漸困難，這表示邪氣將要進入陰臟，津液逐漸減少，此時就不能使用辛燥的藥物，而需要使用花粉、栝樓等滋陰的藥物。這就是臟腑乾濕不同的情況。
再者，有時候雖然該調和，但在調和時，卻忽略了邪氣的併發。比如，如果邪氣在少陽階段，但太陽和陽明的病狀尚未消失，這就是少陽併發表邪的現象。在小柴胡湯中加入表藥，張仲景就有柴胡加桂枝的案例。又如，邪氣在少陽階段，同時併發內熱，就會出現便祕、譫語、燥渴等症狀。在小柴胡湯中加入內藥，張仲景就有柴胡加芒硝的案例。還有三陽合併的病狀，閉眼就出汗，臉部污垢、譫語、尿失禁，這時需要用白虎湯來調和解表。
當三陽同時患病，必然會影響到胃腑，因此，使用辛涼的藥物，可以內清臟腑，外透肌膚，讓三條經絡的邪氣一同散去，這就是專門使用清熱藥物作為調和的方法，這就是邪氣併發的情況。
由此推論，有清熱調和的，有溫補調和的，有消炎調和的，有補益調和的，有乾燥調和的，有滋潤調和的，有表裡兼治的調和，有攻補兼施的調和。調和的基本原則是一致的，但調和的方法卻是千變萬化。理解了這個道理，對於溫熱病的治療、瘟疫的療法、季節性瘧疾的擴展，都能從這裡推廣開來，就能輕鬆地應對各種疾病了。然而，現在的人們只是簡單地說調和，卻不能完全掌握調和的精髓，結果往往會助長邪氣，加重病情，這怎麼能算是真正的調和呢！
2. 論下法
然有當下不下誤人者；有不當下而下誤人者；有當下不可下而妄下之，誤人者；有當下不可下，而又不可以不下，下之不得其法，以誤人者；有當下而下之，不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者；又雜症中，不別寒熱、積滯、痰水、蠱血、癰膿以誤人者，是不可不察也。
何謂當下不下？仲景云：少陽病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之；少陰病，六七日，腹滿不大便者，急下之；下利脈滑數，不欲食，按之心下鞭者，有宿食也，急下之；陽明病，譫語不能食，胃中有燥屎也，急下之；
陽明病，發熱汗多者，急下之；少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之；傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表症，大便難者，急下之。此皆在當下之例，若失時不下，則津液枯竭，身如槁木，勢難挽回矣。
然又有不當下而下者，何也？如傷寒表症未罷，病在陽也，下之則成結胸。病邪雖已入裏，而散漫於三陰經絡之間，尚未結實，若遽下之，亦成痞氣，況有陰結之症，大便反鞭，得溫則行，如開冰解凍之象。又雜病中有高年血燥不行者，有新產血枯不行者，有病後亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他症者，若誤下之，變症蜂起矣。所謂不當下而下者，此也。
然又有當下不可下者，何也？病有熱邪傳裏，已成可下之症，而其人臍之上下左右，或有動氣，則不可下。經云：動氣在右不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，頭眩心悸也；動氣在左不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷；動氣在上不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌；動氣在下不可下，下之則腹滿頭眩，瀉則清榖（音gǔ，落葉喬木，樹皮纖維可造紙。亦稱「構」、「楮」。
），心下痞也。又咽中閉塞者不可下，下之則下輕上重，水槳不入，蜷臥身疼，下利日數十行；又脈微弱者不可下；脈浮大，按之無力者，不可下；脈遲者不可下；喘而胸滿者不可下；欲吐欲嘔者不可下；病人陽氣素微者不可下，下之則呃；病人平素胃不能食者不可下；病中能食，胃無燥屎者不可下；小便清者不可下；病人腹滿時減，復如故者不可下，若誤下之，變症百出矣。所謂當下不可下而妄下誤人者，此也。
然有當下不可下，而又不得不下者，何也？夫以羸弱之人，虛細之脈，一旦而熱邪乘之，是為正虛邪盛，最難措手。古人有清法焉，有潤法焉，有導法焉，有少少微和之法焉，有先補後攻，先攻後補之法焉，有攻補並行之法焉，不可不講也。如三黃解毒，清之也；麻仁梨汁，潤之也；蜜煎豬膽汁土瓜根，導之也；涼膈散、大柴胡，少少和之也。
更有脈虛體弱，不能勝任者，則先補之而後攻之，或暫攻之而隨補之，或以人參湯，送下三黃枳朮丸，又或以人參、瓜蔞、枳實，攻補並行，而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、朮、歸、芍，維持調護於其中，俾邪氣潛消，而正氣安固，不愧為王者之師矣。
又有雜症中，大便不通，其用藥之法，可相參者，如老人，久病人，新產婦人，每多大便閉結之症，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。
又嘗於四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數至圊而不能便者，往往有驗，此皆委曲疏通之法。若果人虛，雖傳經熱邪，不妨借用。寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉？所謂下之貴得其法者，此也。
然又有當下而下，而不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者，何也？如仲景大承氣湯，必痞滿燥實兼全者乃可用之。若僅痞滿而未燥實者，仲景只用小承氣湯，除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下而痞滿輕者，仲景只用調胃承氣湯，除去枳朴，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風症，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝湯加芍藥。
大實痛者，桂枝湯加大黃，是解表之中兼攻裏也。又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯，是和解之中兼攻裏也。又結胸症，項背強，從胸至腹，鞭滿而痛，手不能近者，仲景用大陷胸湯；若不按不痛者，只用小陷胸湯。若寒食結胸用三白散，熱藥攻之。
又水結胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯。水停脇下痛不可忍者，則用十棗湯。凡結胸陰陽二症，服藥罔效，活人倶用枳實理中丸，應手而愈。又《河間三書》云：鬱熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有微細欲絕之象，世俗未明造化之理，投以溫藥，則不可救。或者妄行攻下，致殘陰暴絕，勢大可危，不下亦危，宜用涼膈散，合解毒湯，養陰退陽，積熱藉以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生，此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為溺澀不通之症，治用五苓散。
又太陽傳本，熱結膀胱，其人如狂，小腹硬滿而痛，小便自利者，此為蓄血下焦，宜抵當丸；若蓄血輕微，但少腹急結，未至硬滿者，則用桃仁承氣湯，或用生地四物湯，加酒洗大黃各半下之，尤為穩當。蓋溺澀症大便如常，燥糞症小便不利，蓄血症小便自利，大便色黑者，此便溺蓄血之所由分也。
血結膀胱，病勢最急，抵當湯；稍輕者，抵當丸；結胸惡症悉具，則用大陷胸湯；稍輕者，大陷胸丸；其他蕩滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言：凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散，誠以熱淫於內，用湯液滌除之，為清淨耳，此湯丸之別也。
然又有雜症中，不別寒熱、積滯、老痰、水蠱、血積、癰膿，以誤人者，何也？東垣治傷食症，腹痛便閉拒按者，因於冷食，用見蜆丸；因於熱食，用三黃枳朮丸；若冷熱互傷，則以二丸，酌其所食之多寡而互用之，應手取效。又實熱老痰，滾痰丸；水腫實症，神佑丸；蠱積，剪紅丸；血積，花蕊丹、失笑丸；腸癰，牡丹皮散。隨症立方，各有攸宜。
此雜症攻下之良法也。
近世病家不講於法，每視下藥為畏途，病者亦視下藥為砒鳩（砒鳩，音pījiū，砒為「砷」的舊稱，鳩為鳩鴿科的鳥的泛稱。），致令熱症垂危，袖手旁觀，委之天數，大可悲耳。昔張子和，儒門事親三法，即以下法為補，謂下去其邪，而正氣自復。穀肉果菜，無在而非補養之物。
雖其說未合其宜，而於治病攻邪之法，正未可缺。吾願學者仰而思之，平心而察之，得其要領，以施救濟之方，將以躋斯民於壽域不難矣。