《醫中一得》~ 答書 (2)
答書 (2)
1. 答書
接閱高論，引證明備，說理精詳，足徵學問淵深，欽佩奚似！煞內經、金匱以及後賢方論諸書，苟從事於醫者，無人不覽，無煩贅述也。鄙人因見夏秋所患傷暑之症，日久淹纏，變症莫測，醫家治之不能速愈，是以稍杼所見，發此微論，專指有汗之癉瘧、無汗之癉瘧二症而言，並未旁及他病也。
若是春溫、冬溫、濕溫、溫熱等症，或有傷寒中來者，或有感冒時邪者，或有伏邪感新邪而發者，症不一端，治不一法，若欲縷晰條分，非一紙所能盡，溫病條辨中亦已言其大略矣。夏秋之症，有但熱不寒而無起伏者，有乍寒乍熱而無定時者，俱與癉瘧有別，不得以癉瘧之例一概治之。此中有冬傷於寒邪，伏在內，至夏感暑引動而發者，有極重之症，不可不知。即論夏月傷暑之病亦多，而癉瘧則暑病中之尤甚者也。
古人謂夏傷於暑，秋必痎瘧，未當。言夏傷於暑，春必痎瘧也可見瘧疾為秋月之病，而非春月之病明矣。夫春月之病，亦有似瘧者，乃傷寒中之涉及少陽而然也，如竟與秋後瘧疾同論，則誤矣。更有營衛虛而往來寒熱者，此係大虛之候，必於脈象見之，應當議補，醫者亦不可不知。內經、金匱將癉瘧列入瘧症一門，則癉瘧為夏秋之病，而非春月之病亦明矣。
古人謂先夏至為病溫，後夏至為病暑，可見時令亦不可不論。七月為之初秋，九月為之深秋，若以初秋之病為伏暑，轉以深秋之病為癉瘧，而不為伏暑，併為春間亦有癉瘧，不知出於何書，望為明示，以廣見聞。若習俗相傳，雖有師承口授，終非前賢確淪，未可信為實然也。傷暑之症，本應有汗，若癉瘧而至無汗，必因內蘊暑邪，外為涼風所遏，則肺氣不達，腠理閉塞，故致無汗。
其有汗之癉瘧，尚須辛涼解表，至於無汗之癉瘧，則非牛蒡、薄荷、桔梗、豆卷等所能勝任矣。非不知更為穩當，其如屢投無效，何？舉世茫煞，罔覺不能一悟，良可慨已！因而想到大青龍湯，去薑棗加葛根為法。方中重用石膏為君，少加麻桂為反佐，則無汁之癉瘧，庶能發汗而邪可解矣。反佐者，如白通湯之用豬膽汁，滋腎丸之用桂心是也。
癉瘧，魏柏鄉注為熱毒，視溫瘧較重。仲師論溫瘧，用白虎加桂枝湯，則無汁之癉瘧，用大青龍去薑棗加葛根，亦可類推。去薑棗者，薑性更烈，棗恐膩滯也。加葛根者，涼散陽明之邪也。不過傷寒以麻桂為君，癉瘧以石膏為君，若用數錢石膏，而以數分麻桂為反佐，亦可無慮。且無汗癉瘧，必熱勢起伏，日有定時，口渴煩冤，脈洪數重按實者，方可用。若似癉瘧而非癉瘧，原不可用，當須識此，不可誤也。
古人處方，此一味重，彼一味輕，與此一味輕，彼一味重，便即法不同而治各異，醫者貴在臨症權衡也。況此獨為癉瘧初起立法，若延至日久，則症已變而治亦變矣，豈可膠柱鼓瑟哉？金匱溫瘧條中有筋骨煩疼，若謂背獨惡寒，則未之及也。至癉瘧之初起病情，已載癉瘧淺說內，茲不復贅。至於病變無常，方難執一，無人不知，不待言矣。
從前二弟媳素本耐性，偶患瘧疾，因將出汁，心中煩躁，遂令打扇，以致汗不得出，邪不能達，終日煩躁異常。遂請令業師醫治，議用麻杏甘石湯，似矣。鄙意欲加桂枝數分，伊囿於俗見，堅執不肯，以致不效，至今深悔。可見業醫者，貴有膽識，獨具卓見，方能超乎流俗，不致貽誤無窮，斯可矣！鄙人並非好為辨論，因世俗醫之一道，皆是浮光掠影，隨聲附利，毫無實際，不能獨出已見。
此等本不足與深談，惟旭翁先生博學明理，超出庸眾，心存濟世，歷練已深，故敢將鄙見直陳。蓋醫理本不易明，若能彼此討論，刻意精求，庶或差少錯誤也。未識高明以為何如？荒謬之見，不知所云，還請教以不逮為幸。
白話文：
答書
讀到您的高見，並參考您引用的證據，論述精闢詳盡，足見您的學識淵博，令人欽佩不已！《內經》、《金匱要略》以及後世醫家方論等書籍，凡從事醫術者都研讀過，無需贅述。我之所以撰寫這篇短論，是因為觀察到夏秋季節患暑邪的病人，病程冗長，病情變化莫測，很多醫生治療都不能迅速痊癒，因此我根據自己的見解，針對有汗的瘧疾和無汗的瘧疾兩種情況進行討論，並沒有涉及其他疾病。
至於春溫、冬溫、濕溫、溫熱等病症，可能是由傷寒轉化而來，也可能是受風邪侵襲，或者伏邪與新邪共同發作，症狀和治療方法都不相同，要一一細述，絕非一篇文章所能涵蓋，溫病方面的論述已大致說明了這些情況。夏秋季節的疾病，有的只是發熱不寒，沒有寒熱往來；有的寒熱交替，時間不定，這些都與瘧疾不同，不能用瘧疾的治療方法一概而論。其中，冬天受寒邪侵襲，寒邪潛伏體內，到夏天感受暑邪而發病的，病情非常嚴重，不可不知。單就夏季傷暑而言，病症也很多，而瘧疾是暑病中最為嚴重的一種。
古人說夏季傷暑，秋季必發瘧疾，這是不確切的。說夏季傷暑，春季必發瘧疾，更是錯誤的。可見瘧疾是秋季的疾病，而非春季的疾病，這一點很明確。春季的疾病，也有一些類似瘧疾，那是傷寒病邪侵犯少陽所致，如果將其與秋季的瘧疾混為一談，那就錯了。還有一些營衛氣虛而出現寒熱往來的病人，這是氣虛的表現，必須從脈象觀察，應當採取補益的治療方法，醫生也必須知道這一點。《內經》、《金匱要略》將瘧疾列為一類疾病，這也說明瘧疾是夏秋季節的疾病，而非春季的疾病。
古人說夏至以前發病是溫病，夏至以後發病是暑病，可見時令也很重要。七月是初秋，九月是深秋，如果將初秋的疾病稱為伏暑，而將深秋的疾病稱為瘧疾，而非伏暑，而且說春季也有瘧疾，我不知道這出自哪本書，希望您能指點迷津，讓我增長見聞。如果只是民間口耳相傳，即使有師承關係，畢竟不是前賢的明確論述，不能完全相信。傷暑本應有汗，如果患瘧疾卻沒有汗，一定是體內蘊藏暑邪，而外受涼風阻遏，導致肺氣不通，肌膚毛孔閉塞，所以無汗。
有汗的瘧疾，仍然需要用辛涼解表的藥物治療；至於無汗的瘧疾，則不是牛蒡、薄荷、桔梗、豆豉等藥物所能奏效的。我不是不知道其他更穩妥的治療方法，但為何屢次使用其他藥物卻無效呢？世人大多茫然不知，不能有所領悟，實在令人惋惜！因此我想到了大青龍湯，去薑棗加葛根的加減方法。方中重用石膏為主藥，少加麻黃、桂枝為輔藥，這樣無汗的瘧疾，或許就能發汗，邪氣也就可解了。輔藥的用法，就像白通湯使用豬膽汁，滋腎丸使用桂枝一樣。
瘧疾，魏柏鄉注釋為熱毒，比溫瘧較重。仲景論述溫瘧，使用白虎加桂枝湯；那麼無汗的瘧疾，使用大青龍湯去薑棗加葛根，也可以類推。去薑棗是因為薑味辛烈，棗容易導致停滯。加葛根是因為它能疏散陽明經的邪氣。不過傷寒用麻黃、桂枝為主藥，瘧疾用石膏為主藥，如果用幾錢石膏，而用幾分麻黃、桂枝作為輔藥，也沒有問題。而且無汗的瘧疾，必定熱勢起伏，每日有規律的時間，口渴煩躁，脈洪數有力，按之堅實，才能使用此方。如果類似瘧疾但並非瘧疾，就不能使用這個方子，必須識別清楚，以免誤診。
古人用藥，這一味藥重，那一味藥輕；或者這一味藥輕，那一味藥重，這就是方法不同，治療也就各有差異，醫生貴在臨證時權衡用藥。況且，這只是針對瘧疾初期制定的治療方法，如果拖延日久，病情已變，治療方法也要改變，怎麼可以死板地墨守成規呢？《金匱要略》溫瘧條中提到筋骨酸痛，但沒有提到背部獨自惡寒。至於瘧疾初期的病情，已經在我的《瘧疾淺說》中記載，這裡就不再贅述了。至於病情變化莫測，用藥難以拘泥於一種方法，這一點大家都知道，不用多說了。
以前我二弟媳婦體質素來不錯，偶然患了瘧疾，因為出汗不多，心裡煩躁，於是讓別人扇風，結果汗出不來，邪氣也不能排出，整天煩躁不安。於是請老師傅看病，打算用麻杏甘石湯，似乎比較合適。我想加幾分桂枝，但她拘泥於傳統觀念，堅持不肯加，結果治療無效，至今仍深感後悔。可見從事醫術的人，貴在有膽識，有獨到的見解，才能超越世俗，避免造成無盡的錯誤，這一點非常重要！我並不是喜歡爭論，只是因為世俗醫學大多是膚淺的，隨波逐流，追求利益，缺乏實際經驗，不能獨創見解。
這些話本來不值得與您深入討論，只是因為旭翁先生您博學多才，超越常人，一心救助世人，經驗豐富，所以我才敢將自己的淺見直言相告。醫理本來就難以明瞭，如果我們能互相討論，用心探求，或許就能減少一些錯誤。不知道您對我的這些看法如何？如果我說得荒謬，不知所云，還請您指教，不吝賜教，我將感激不盡。