《醫中一得》~ 答書 (1)
答書 (1)
1. 答書
接閱尊論至為明晰，欽佩奚似，惟此症自夏至以後至初秋發者，謂之癉瘧；目深秋至初冬發者，謂之伏暑，其實皆傷暑得來。伏暑者，秋涼已深，暑邪伏於營分也，而尊見以為伏暑自有伏暑之病，癉瘧古有癉瘧之名，似以此病忽分為二矣。然劃古有癉瘧之名，自有癉瘧之實，將以何症為癉瘧耶？抑古有癉瘧而今無癉瘧耶？捧讀之下，令人不能無疑。
仲師制白虎加桂枝湯自有深義，而足下以程云來註解為紙上空談，則從古聖賢所論都在紙上，豈亦謂之空談，而不能見諸實事耶？僕非精於此道，亦非行道之人，然既有疑，不能不問，還當明以教我為幸。
黃帝內經千古不磨之作，所言經絡臟腑腧穴陰陽五行連氣，非神聖不能道隻字；仲景傷寒金匱，亦千古不磨之作，有論有證有方有法，多一味便不是此方，異一脈便不是此證，非神聖不能道隻字。第內經所言者是體，仲景所言者是用，此二書實體用相須之要道也。癉瘧一症，內經金匱俱載之，但未竟其詳耳。
太凡四時為病，冬月即發者，謂之正傷寒；然冬寒而反暖，即有冬溫。至於冬傷於寒，至春變溫，至夏變熱，即謂之伏氣矣。故發於春末夏初者，便謂之溫熱病；溫熱病中間，或有溫瘧、癉瘧之形。舉俗所稱春溫似瘧、春溫癉瘧、濕溫似瘧、濕溫癉瘧，或師承相授，或習俗相傳，亦非漫然而稱之也。
大抵夏至以後而病熱者，謂之熱病，新書溫病條辨中所云暑溫是也。挾濕者謂之濕溫，濕溫症治，古方用蒼朮白虎，則知無濕而但熱者，白虎湯是治暑熱之正法矣。今時酷暑炎蒸，忽起涼風雷雨而病者，是暑熱為暴寒遏伏，先用香薷解表數劑之後，忽變大熱、大煩、大渴，而又背獨惡寒，骨節煩疼，白虎加桂枝恰當。由是觀之，白虎湯治暑熱之正方，挾濕則加蒼朮，兼寒則加桂枝，豈不明且確也？
程云來註解白虎清氣，桂枝入營，非不有理，然欠暢達。鄙人無學，何敢批駁前賢？然而認證用藥，要歸著實。加柯氏來穌集改正越婢湯證，非有膽識者不能讀。古人書須自具見識，勿為古人瞞過者，類如此。夫大暑以後，立秋初際，每多但熱不寒，即是癉瘧；寒熱往來，便為瘧疾。當此之時，其治尚易，因暑邪內伏未深也。逮至秋分之後，寒露霜降，則邪伏遽深，而其為病亦重矣。
夫豈伏暑門中而無癉瘧之症哉？仲景云：太陽病或巳發熱，或未發熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈緊、無汗者，名曰傷寒；若脈緩有汗者，名曰中風，是從傷寒中分出中風也。若夫癉瘧是熱症也，雖當初起，必見熱重煩冤，舌紅無苔，或有苔而亦甚薄，與伏暑之初起，微熱淹淹，舌上苔滑者不同。由是觀之，雖屆深秋，其病初起，熱重煩冤者，即屬癉瘧，便不得謂之伏暑矣。
暑濕內蘊，微熱淹淹，舌苔白膩，雖系秋初，便與伏暑相類，但不名伏暑而名濕熱病耳。尤在涇解風傷衛、寒傷營二句云：寒之淺者，僅傷於衛，風而甚者，並及於營。衛之實者，風亦難泄，衛而虛者，寒猶不固。古稱大青龍治風寒兩傷營衛之法，詎知是中風衛實之方。風為陽邪，內郁化火，煩躁特甚，故用石膏。衛實無汗，發熱惡寒，故用麻桂。此語獨超千古。
又有暑病解云：暑屬火，暑必挾濕，故陰虛多火者，暑即寓於火之中；陽虛多濕者，暑即伏於濕之內。此亦名言，非同泛泛。由是觀之，患癉瘧者，陰虛火盛之人為多，即經旨肺素有熱之來路也；患伏暑者，陽虛濕勝之人不少，即濕性滯濡之意也。惟濕鬱必化熱，六氣皆從火化，故濕熱伏暑病亦有化燥而用清法者，不可不知。
乃若癉瘧燥熱居多，清解是其正法，清解維何？辛涼是也。如薄荷、牛蒡、桔梗、連翹、豆卷、青蒿、竹葉、蘆根等味，因其病方初起，後人不敢用白虎開場，但用輕清涼解，取意則同，而命劑懸殊矣。儀翁先生好學深思，特舉葛升為癉瘧開首之法，豈不另具卓見？第伏暑之病，邪居足太陰脾為多，用升葛從脾胃提出伏邪，頗有意義。
若癉瘧邪居手太陰肺為最多，肺主一身氣化，為清肅之臟，似宜輕清解散為穩。病情變化不可勝數，處方定法，統以見症為憑。故癉瘧見虛者，加沙參、麥冬、洋參之屬；挾濕者，加蘆根、滑石、川通草之流。果熱甚而大煩大渴者，則竟用白虎；熱甚而挾虛，則白虎加人參或竹葉石膏之類。熱甚煩渴過飲水而挾濕者，河間五苓、三石甘露飲最妙。如上症挾濕而又停濁者，子利甘露飲尤妙。
要皆不離肺熱二字，而後傳布三焦，生津降火，補氣養陰，總以肺胃為主，未及脾腎，又為病後培元之著矣。此癉瘧症治之大略，未足為明者道也。雖然，病變無常，方難執一，以余閱歷，同一病也，而體氣不同，則治法變矣。悵璐玉醫通，有兼症晰義兩卷，最為明晰，暇日觀之，足令人心機活潑。叨居愛末，冒昧直言，伏祈垂察是荷。
白話文：
答書
讀完您的論述，覺得非常清晰透徹，令人欽佩。只是關於此病，夏至後至初秋發病的稱為癉瘧，深秋至初冬發病的稱為伏暑，這兩種病其實都是因暑邪侵襲所致。伏暑是指秋涼已深，暑邪潛伏於人體營氣之中。您將伏暑和癉瘧區分為兩種不同的疾病，認為伏暑自有伏暑的病症，癉瘧也有其名稱，似乎將此病硬生生地分成了兩類。但既然古已有癉瘧之名，也有其真實存在，那麼究竟什麼樣的病症才算是癉瘧呢？難道古已有癉瘧，而今卻沒有了嗎？讀到這裡，我不得不產生疑問。
仲景大師所創的白虎加桂枝湯自有其深刻道理，而您用程云來的註解來解釋，卻像是紙上談兵。難道古聖賢的論述也都是紙上談兵，不能體現在實際應用中嗎？我並不精通醫道，也不是行醫之人，但既然有了疑問，就不能不提出，還望您能指點迷津。
《黃帝內經》是千古不朽的著作，書中所論及的經絡、臟腑、腧穴、陰陽五行、氣的運化，非聖人不能闡述一二；張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》也是千古不朽之作，論證俱全，方藥精確，多加一味藥就不是這個方子，脈象不同就不是這個病症，非聖人不能闡述一二。只是《內經》講的是理論基礎，《傷寒論》講的是臨床應用，這兩本書的理論和實踐相輔相成，缺一不可。癉瘧這種病，《內經》和《金匱要略》中都有記載，只是沒有詳細闡述而已。
一般來說，四季的疾病，冬月發病的稱為正傷寒；但是冬天寒冷卻反而是溫熱的，則稱為冬溫。至於冬天受寒，到春天轉為溫熱，到夏天轉為炎熱，就叫做伏氣。因此，在春末夏初發病的，就稱為溫熱病；溫熱病中，有的有溫瘧、癉瘧的症狀。民間常說的春溫似瘧、春溫癉瘧、濕溫似瘧、濕溫癉瘧等稱謂，或者是由師承相傳，或者是由習俗相傳，也不是隨便說說的。
總之，夏至以後發熱的病，稱為熱病，《溫病條辨》中所說的暑溫就是這樣。夾雜濕邪的稱為濕溫，治療濕溫的古方用蒼朮白虎湯，由此可見，如果只是單純發熱沒有濕邪，那麼白虎湯就是治療暑熱的正治方法。現在酷暑炎熱，突然刮起涼風下雨而生病的，這是暑熱被暴寒所遏制，先用香薷解表幾劑，之後突然出現高熱、煩躁、口渴，而且背部獨自惡寒，骨節酸痛，那麼白虎加桂枝湯就恰當了。由此看來，白虎湯治療暑熱是正方，夾雜濕邪就加蒼朮，兼有寒邪就加桂枝，豈不清晰明確？
程云來註解白虎湯清泄陽氣，桂枝入營氣，這話也有一定的道理，但不够通达。我學識淺薄，怎敢駁斥前賢？但是辨證用藥，要注重實踐。柯氏所著《來蘇集》改正越婢湯的證候，沒有膽識的人是讀不懂的。閱讀古人的著作，必須要有自己的見解，不要被古人所蒙蔽，這點很重要。大暑之後，立秋之初，大多數情況下只是發熱不寒，這就是癉瘧；寒熱往來交替，就是瘧疾。在這個時候，治療相對容易，因為暑邪內伏還不深。等到秋分之後，寒露霜降，邪氣就潛伏得很深了，病情也會加重。
難道伏暑的病症中就沒有癉瘧嗎？仲景說：太陽病，有的已經發熱，有的還沒有發熱，都必須惡寒、身體疼痛、嘔吐、脈緊、無汗，這叫做傷寒；如果脈緩有汗，就叫做中風，這是從傷寒中分出中風。而癉瘧是熱證，即使初期，也必然會出現發熱、煩躁不安、舌紅無苔，或者有苔也很薄，這和伏暑初期，微熱綿綿，舌苔潤滑的不同。由此看來，即使到了深秋，疾病初期，如果發熱、煩躁不安，就屬於癉瘧，就不能稱為伏暑了。
暑濕內蘊，微熱綿綿，舌苔白膩，即使是在初秋，也和伏暑相似，但不能稱為伏暑，而稱為濕熱病。尤在涇在《傷寒論》中解說「風傷衛，寒傷營」這兩句話說：寒邪輕的，只傷及衛氣；風邪重的，就會傷及營氣。衛氣充實的，風邪也難以侵入；衛氣虛弱的，寒邪也難以抵禦。古人稱大青龍湯治療風寒兩傷營衛，卻不知道這是治療中風衛氣實證的方劑。風邪是陽邪，內郁化火，煩躁尤甚，所以用石膏；衛氣實證無汗，發熱惡寒，所以用麻黃和桂枝。這句話獨特超群，超越千古。
還有一種關於暑病的說法：暑邪屬火，暑邪必然夾雜濕邪，因此陰虛火旺的人，暑邪就寓於火之中；陽虛濕盛的人，暑邪就潛伏於濕邪之中。這也是精闢的論述，不是泛泛而談。由此看來，患癉瘧的人，陰虛火旺的人居多，這就是經方中肺部素有熱邪的病理基礎；患伏暑的人，陽虛濕盛的人不少，這就是濕邪停滯的病理基礎。只是濕邪鬱積必然化熱，六淫邪氣都從火化，所以濕熱伏暑病也有化燥而用清法的，不可不知。
癉瘧以燥熱為主，清解就是其正治方法。清解用什麼藥呢？辛涼藥就是。比如薄荷、牛蒡子、桔梗、連翹、扁豆花、青蒿、竹葉、蘆根等等，因為此病初期，後人不敢用白虎湯開頭，只用輕清涼解的藥物，用意相同，而處方卻大相徑庭。儀翁先生好學深思，特別提出用葛根湯治療癉瘧，豈不另有獨到見解？只是伏暑的病邪多停留在足太陰脾經，用葛根湯從脾胃把伏邪排出，頗有意義。
如果癉瘧邪氣多停留在手太陰肺經，肺主一身氣化，是清肅之臟，似乎宜用輕清解表藥物為穩妥。病情變化不可勝數，處方用藥，總是以所見證狀為依據。因此，癉瘧見證虛弱的，加沙參、麥冬、西洋參之類；夾雜濕邪的，加蘆根、滑石、川通草之類；如果發熱嚴重而煩躁口渴的，就用白虎湯；發熱嚴重而兼見虛弱的，就用白虎湯加人參或者竹葉石膏之類；熱甚煩渴，大量飲水而夾雜濕邪的，河間的五苓散、三石甘露飲最佳；如果上述證狀夾雜濕邪而又停滯的，子利甘露飲尤佳。
總之，都不脫離肺熱兩個字，然後傳布三焦，生津降火，補氣養陰，總以肺胃為主，未涉及脾腎，也是病後調理的重點。這就是癉瘧治療的大致方法，不足為外人道也。雖然，病情變化無常，治療方法也不可拘泥於一種，以我的經驗來看，同是這種病，但體質氣候不同，治療方法就不同了。我讀過《璐玉醫通》，其中關於兼證的論述最為清晰，有空可以看看，能使人思路開闊。我學識淺薄，冒昧直言，還請您見諒。