《醫宗說約》~ 卷之首 (10)

1. 虛中實

虛中實者，本虛而標實也。如年老久病，氣血兩虛，若兼內有所損外有所感，補之不應也。至於傷寒熱病後，元氣雖虛，補之必復熱；若多食食復，尤宜消導。瘧後、痢後，中氣脾元未復，飲食易傷，風寒易襲，最宜細察。產後發熱，血虛者多，若兼惡露不行，腹有塊痛，其熱也血滯無疑。

若兼胸腹滿悶，咽酸噁心，其熱也停食無疑。若不用行瘀消導，而概施補血之品，其能愈乎？小兒痘後，惟當補益，倘兼他病亦宜察風食而調理之，蓋表虛而風易入，脾虛則食易傷也。

周忠介公夫人，年六十餘，患痰喘五六年，醫藥無效。士材先師診之曰：「右寸浮洪，肺有實邪，須用麻黃、石膏、半夏、防風、細茶、生薑等件，藥雖峻而病當之無畏也。」投之果愈。但麻黃只可用二三分，服後兼須避風耳。

山塘吳氏母，年六十餘外，患腹痛，日瀉四五行，已三四年矣，遍治不愈。予診之，二尺沉緊。予曰：「內有沉積也」。用熟大黃三錢入本病藥中，煎服一劑，而病如失。

管於諫夫人，小產後惡露不止，屢發昏暈，面色㿠白，噁心不食，自汗，六脈微細而數，治以四物湯加參、朮、姜灰服數劑，虛證稍退而血亦止，但大便秘結，腹痛不食如故，而咽酸發熱尤甚，諸醫束手。予於前方中加酒蒸大黃二錢，大便始潤，而發熱咽酸漸愈。

崇明肖氏，寄居吳門之西山，有婦二十餘歲，素虛弱，患熱病將一月，醫者滿堂弗愈。一夕忽死，其父叩門求救。予曰：「已死矣，又何救焉？」彼曰：「死其分也，若得一決，尤所甘心。」不得已嚮往，至其家，帳已揭，帛已焚，慟哭之聲徹於中外。予就視之，脈雖無，重按尚存，心口微溫。

予曰：「似有生機」。即用竹瀝、燈心、生薑湯灌之，嚥下一口，少頃微動，細察之，腹痛甚，問其大便，云二十日不食，亦不行矣。予以大黃一兩，芒硝五錢，桃仁、當歸各三錢與之。眾駭曰：「素有弱證，且病久何能堪此？」予曰：「更有法在」。強與之，遂去黑物半桶，即用人參五錢煎湯補之。

蓋因其素弱，急下後不得不峻補也。調理月餘而愈，今連生三子。此諸醫因其虛而不治其實，幾誤矣！從此亦可例推。

白話文：

[虛中實]這部分講的是原本身體虛弱，但同時出現了實證的情況。例如，年老或長期患病的人，氣血雙虛，如果再有內傷或外感，單純補充可能效果不佳。

像是在感冒或熱病後，雖然元氣虛弱，但如果補充會再次引起發熱；若吃太多導致消化不良，更應注重消化引導。瘧疾後或痢疾後，中氣和脾氣尚未恢復，飲食易造成傷害，風寒易侵襲，最需仔細觀察。產後發燒，多半是因為血虛，如果同時伴有惡露不暢，腹部有塊狀疼痛，那發燒肯定是因為血液淤滯。

如果伴有胸腹脹悶，噁心反酸，那發燒肯定是因為食物積滯。如果不處理淤血和消化問題，而一味地補血，這樣能治好嗎？小孩出疹後，應該補充營養，但如果同時伴有其他病症，也應注意風寒和消化，因為表面虛弱風寒易入，脾胃虛弱則易受食物影響。

周忠介公夫婦，六十多歲，患有痰喘病五六年，醫藥無效。我的老師診斷說：「右脈浮洪，肺部有實邪，必須使用麻黃、石膏、半夏、防風、細茶、生薑等藥物，藥性雖然猛，但對抗疾病無懼。」果然，服用後病情好轉。但是麻黃只能用二三分，服用後還需避風。

山塘吳氏母親，六十多歲，患有腹痛，每天瀉四五次，已三四年了，治療無效。我診斷，兩腳脈搏深沉緊繃。我說：「內部有積聚。」使用熟大黃三錢加入藥中，煎服一劑，病情突然消失。

管於諫夫人，流產後惡露不止，多次昏厥，面色蒼白，噁心不想吃東西，自汗，六脈微細而頻繁，用四物湯加人參、白朮、薑灰服用幾劑，虛弱症狀稍有減輕，出血也停止，但大便依然祕結，腹痛不想吃東西，而且咽喉痠痛發燒更嚴重，醫生們束手無策。我在之前的藥方中加入酒蒸大黃二錢，大便開始潤滑，發燒和咽喉痠痛逐漸緩解。

崇明肖氏，住在吳門西山，有一個二十多歲的婦女，平時身體虛弱，患熱病一個月，醫生滿堂卻無法治癒。一天晚上她突然死亡，父親來求救。我說：「已經死了，還救什麼？」他說：「死是命運，如果能得到一個結果，心甘情願。」無奈前往，到她家，帳篷已經掀開，布帛已經燒掉，悲痛的哭聲響徹四周。我看她，脈搏雖無，重按還存在，胸口微微溫暖。

我說：「似乎還有生機。」立即使用竹瀝、燈心、生薑湯灌入，吞下一口，不久稍微動了一下，仔細檢查，腹痛很厲害，詢問她的大便，說二十天不吃東西，也沒有排便。我給她一兩大黃，五錢芒硝，桃仁、當歸各三錢。眾人驚訝說：「平時身體虛弱，病了這麼久怎能承受這種情況？」我說：「還有方法。」強制給她服用，隨後排出半桶黑色物質，馬上用五錢人參煎湯補充。

因為她平時虛弱，緊急下藥後不得不大力補充。調理一個多月後康復，現在連續生了三個兒子。這是因為醫生因為她虛弱而沒有處理實際問題，幾乎誤診！從此也可以類推。

2. 實中虛

實中虛者，今實而素虛也。如病人現在頭痛體痛，身形拘急，惡寒發熱，無汗，此表實也，宜汗之。若其人有虛證，或吐衄下血，或夢遺滑精，或小便淋濁，或大便瀉利，或內傷勞倦，或房勞陰虛，或動氣瘡痛，或胎前產後，或熱入血室，或口燥咽乾，或尺脈微弱，俱不可汗，汁之則自汗亡陽，而變為肉瞤筋惕等症。如病人現在發熱，潮熱，煩渴，譫語，腹脹硬滿，大便五六日不通，此裡實也，宜下之。

若其人有虛證，或內傷勞倦，或房勞陰虛，或氣血兩虛，或胎前崩漏，或經水適來適斷，或小便清白，或手足逆冷，或臍有動氣，或腹痛按減，或六脈無力，或小兒病後慢驚，或傷寒惡寒及表證在者，俱不可下下之，則自利亡陰，而變為逆冷、昏沉等症。如病人現在胸滿，鬱郁微煩，或食在胃口，或喉中有痰，或胸中懊憹，或寸口脈滑，皆病在膈上也，宜吐之。

若其人老弱氣衰，或吐衄崩漏，或勞倦內傷，或好怒喜淫，或胎前產後，或熱入血室，俱不可吐，吐之則自吐不止，而變為呃逆、喘急、厥逆等症。外如腹胸脹滿，實也。若其人平素少食，或不思食，或右關微細，或脹滿手揉則軟，或不噯氣，作酸惡食，俱屬脾虛不運化。如胸脅腹中諸痛，實也。

若其人手按痛減，則為虛證。氣血不能運行，上氣喘急，實也。若其人勞倦內傷，或奔走太過，或房勞陰虛，皆為氣虛不得歸原。面赤，煩躁，實也。若足冷，脈沉無力，自利，則為陽虛陰極發躁之證。凡此種種，皆虛實互見，或虛證似實，失辨為害最速，故先哲已詳言之。

示吉曰：識藥易，察病難；察病易，用藥適中難，何也？古人用藥有因天之寒溫而異，有從人之虛實而殊，故麻黃汗藥也，或代之以羌活，或易之紫蘇，或佐之以石膏。久虛無汗，身癢如蟲行，乾葛亦解表熱，大煩、口噤不能言，柴胡能療，此皆輕重發汗之法。

故用大黃下藥也，或助之以芒硝，或調之以甘草，或佐之以桃仁，或兼之以柴胡，或上行而酒浸，或散滯而姜炒，或同人參以調氣，或兼當歸以養血，或欲其走而生用，或使其留而九蒸，或大下而用一二兩，或微利而用五六分，此皆急下微下之法。若夫吐法，瓜蒂散其首方也，至於桐油吐喉痰，常山吐瘧痰，膽礬吐喉閉，鹽湯吐霍亂，二陳湯、黃齏汁、桔梗蘆、人參蘆、蔥根汁、卜子汁無非湧吐之物。但藥之無毒者，宜大劑而頓服；藥之有毒者，宜少服而漸加。

服後或以手指探，或以鵝羽撩，不出以齏汁投之，不吐再投，且投且探，無不吐者，吐至瞑眩，慎勿驚疑，但飲涼水立解，此隨症吐湧之法也。外如枳實消痞，佐以白朮；知柏滋腎，導以桂心；膽汁、童便入白通以祛寒；炒黑乾薑入四物以治熱。冷藥熱服，熱藥冷服。如此種種，先哲豈好為多歧哉？亦為用藥適中之難，用此苦心耳。

陳案固多，不容贅述。

白話文：

這個概念可以被理解為「實中夾虛」，指的是患者當下的病情表現為實證，但本質上是虛證。例如，如果一個人現在出現頭痛、身體疼痛、身體僵硬、怕冷、發燒、無汗，這些都是表實的症狀，通常會建議發汗治療。然而，如果這個人原本就有虛證，如嘔吐、鼻出血、月經出血、夢遺、滑精、尿頻、腹瀉、內傷、過度勞累、性生活過度導致的陰虛、動脈瘤痛、懷孕或產後問題、熱進入血液、口乾、咽喉乾燥、脈搏微弱，就不能進行發汗治療，因為這樣會導致自汗、陽氣流失，進而可能引發肌肉震顫、筋肉緊張等症狀。

同樣地，如果一個人現在有發燒、潮熱、口渴、譫妄、腹部脹滿堅硬、五到六天沒有排便，這表示他的裡部有實證，通常會建議使用瀉下法。但如果這個人有虛證，如過度勞累、性生活過度導致的陰虛、氣血雙虛、懷孕時的出血、月經週期紊亂、小便清澈、四肢冰冷、肚臍附近有動脈瘤、腹部按壓疼痛減輕、脈搏無力、兒童疾病後的緩慢驚厥、感冒伴隨的寒冷感以及表面症狀仍然存在的情況，就不適合使用瀉下法，因為這樣可能會導致自己排泄過多，陰氣流失，進而可能引發反向寒冷、昏迷等症狀。

如果一個人現在感到胸悶、心情鬱悶、食物停留在胃口、喉嚨有痰、胸部煩悶、脈搏滑動，這都表示他的病症出現在膈膜上方，通常會建議催吐。但如果這個人年老體弱、氣力衰退、有嘔吐、鼻出血、崩漏、過度勞累導致的內傷、容易生氣和縱慾、懷孕或產後問題、熱進入血液，就不適合催吐，因為這樣可能會導致自己不停嘔吐，進而可能引發打嗝、呼吸困難、四肢冰冷等症狀。

此外，像腹部和胸部的脹滿，這通常表示實證。但如果這個人平時吃得很少，或者沒有食慾，或者右邊的脈象細微，或者脹滿用手揉會變軟，或者不會打嗝，會產生酸味和厭食，這些都屬於脾虛無法正常消化的範疇。如果胸部、肋骨和腹部有各種疼痛，這通常表示實證。但如果這個人用手按壓疼痛會減輕，那可能就是虛證了。如果氣血無法順利運行，導致上氣喘急，這通常表示實證。但如果這個人有過度勞累導致的內傷、跑步太多、性生活過度導致的陰虛，那可能就是氣虛無法回到原位。如果臉色紅潤、心情煩躁，這通常表示實證。但如果腳冷、脈象沉弱、自己排泄，那可能是陽虛和陰虛極端導致的焦躁症狀。

所有這些情況，都是虛實交錯，有時虛證看起來像是實證，如果誤判會造成很大的危害，所以先賢已經詳細地描述過。

識別藥物相對容易，但診斷疾病卻很困難；診斷疾病相對容易，但恰當使用藥物卻很困難。這是因為古人使用藥物會根據天氣的寒熱變化和人的虛實狀況而有所不同。比如麻黃是一種發汗藥，但有時會用羌活代替，有時會用紫蘇取代，有時會輔以石膏。對於長期虛弱、無汗、皮膚癢如蟲行的情況，葛根也能解除表層熱度，對於大煩、口閉不能言的情況，柴胡能起到治療作用。這些都是輕重不同的發汗方法。

對於大黃這種瀉下藥，有時會輔以芒硝，有時會與甘草搭配，有時會輔以桃仁，有時會與柴胡一起使用，有時會經過酒浸泡以向上行，有時會經過薑炒以分散滯留，有時會與人參一起調節氣血，有時會與當歸一起補血，有時會生用使其迅速作用，有時會經過九次蒸煮使其停留更長時間，有時會大量使用（一兩到二兩）以達到強烈的瀉下效果，有時只會少量使用（五分到六分）以達到輕微的瀉下效果。這些都是急下和微下的不同方法。

對於催吐法，瓜蒂散是主要的處方，至於桐油可以催吐喉嚨中的痰，常山可以催吐瘧疾引起的痰，膽礬可以催吐喉嚨閉塞，鹽湯可以催吐霍亂，二陳湯、黃齏汁、桔梗蘆、人參蘆、蔥根汁、卜子汁都可以作為催吐的藥物。但是對於無毒性的藥物，應當大量一次性服用；對於有毒性的藥物，應當少量逐漸增加。服藥後，可以使用手指或鵝毛撩動喉嚨，如果無法吐出，可以使用黃齏汁促吐，如果還無法吐出，可以再次使用黃齏汁，同時使用手指或鵝毛撩動喉嚨，直到吐出。吐到瞑眩的程度，不要驚慌懷疑，只需喝些涼水即可立即緩解，這就是根據症狀進行催吐的方法。

此外，像使用枳實消除痞滿，會輔以白朮；使用知母和黃柏滋補腎臟，會導入桂心；使用膽汁和童便加入白通湯以驅除寒冷；使用炒黑的乾薑加入四物湯以治療熱症。冷藥熱服，熱藥冷服。這些方法，先賢們並不是為了複雜而複雜，而是為了恰當使用藥物而煞費苦心。

以上只是舉例，實際上還有許多其他例子，這裡就不一一列舉了。