《一見能醫》~ 卷之二 (6)
卷之二 (6)
1. 論下法
蜜煎豬膽汁、土瓜根，導之也。（涼膈散涼膈散：山梔、連翹、黃芩、薄荷、甘草、硝、黃、大柴胡大柴胡湯：半夏、大棗、生薑、黃芩、芍藥、枳實、大黃），少少和之也。更有脈虛體弱，不能勝任者，則先補之，而後攻之；或暫攻之，而後補之；或以人參湯送下三黃枳朮丸；又或以人參、瓜蔞、枳實攻補並行而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、朮、歸、芍維持調護於其中。
俾邪氣潛消，而正氣安固，不愧為王者之師矣。又有雜症中，大便不通，其用藥之法，可相參者，如老人、久病人，新產婦人，每多大便閉結之症，丹溪用四物湯（四物湯：當歸、川芎、芍藥、生地。東垣用通幽湯通幽湯：生地、熟地、歸身、桃仁、紅花、升麻、甘草）。
予曾合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞子、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又曾於四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數至圊而不能便者，往往有驗，此皆委曲疏通之法。若果人虛，雖傳經熱邪，不妨借用，豈得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉？所謂下之，貴得其法者，此也。
然又有當下而下，而不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯、丸以誤人者，何也？如仲景用大承氣湯（大承氣湯：芒硝、枳實、大黃、厚朴），必痞滿燥實兼全者，乃可用之。若僅痞滿而未燥實者，仲景只用瀉心湯（瀉心湯：生薑、乾薑、人參、半夏、黃芩、黃連、甘草、大棗）。痞滿兼燥而未實者，仲景只用小承氣湯（小承氣湯：厚朴、枳實、大黃。
加羌活名三化湯）。除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下而痞滿輕者，仲景只用調胃承氣湯（調胃承氣湯：芒硝、甘草、大黃）。除去枳實、厚朴，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風症，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝湯加芍藥（桂枝湯：桂枝、白芍、甘草、生薑、大棗）。大實痛者，桂枝湯加大黃，是解表中兼攻裡也。
又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯大柴胡湯：半夏、大棗、生薑、黃芩、芍藥、枳實、大黃、柴胡），是和解之中兼攻裡也。又結胸症，項背強，從胸至腹，硬滿而痛，手不可近者，仲景用大陷胸湯丸（大陷胸湯：芒硝、黃連、葶藶、杏仁、甘草）。若不按不痛者，只用小陷胸湯（小陷胸湯：瓜蔞、甘草、黃連）。
若寒食結胸，用三白散，熱藥攻之。又水結胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯。水停脅下，痛不可忍者，則用十棗湯。凡結胸陰陽二症，服藥罔效，活人俱用枳實理中丸，應手而愈。又《河間三書》云：鬱熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有細微欲絕之象。
世俗未明造化之理，投以溫藥，則不可救，或者妄行攻下，致殘陰暴絕，勢大可危，不下亦危，宜用涼膈散合解毒湯，養陰退陽，積熱藉以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生，此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為溺澀不通之症，治用五苓散（五苓散：白朮、澤瀉、桂枝、茯苓、豬苓）。
白話文：
用蜜煎豬膽汁和土瓜根，可以引導大便排出。（對於使用涼膈散的情況，涼膈散包含山梔、連翹、黃芩、薄荷、甘草、芒硝、黃；對於使用大柴胡湯的情況，大柴胡湯包含半夏、大棗、生薑、黃芩、芍藥、枳實、大黃），稍微搭配使用即可。如果病人體質虛弱，無法承受攻下的藥物，就應該先補養身體，然後再用攻下的藥物；或者先稍微攻下，然後再補養身體；或者用人參湯送服三黃枳朮丸；又或者同時使用人參、瓜蔞、枳實，攻補兼施而沒有互相衝突。因為猛烈的攻下藥一下去，就要用人參、白朮、當歸、芍藥這些藥物來維持和調養身體，使邪氣慢慢消退，正氣穩固，這樣才算是高明的醫師。
另外，在一些雜病中，如果出現大便不通，用藥的方法可以互相參考，例如老年人、久病的人、剛生產完的婦女，常常會出現大便閉結的情況，朱丹溪會用四物湯（四物湯包含當歸、川芎、芍藥、生地），李東垣會用通幽湯（通幽湯包含生地、熟地、當歸身、桃仁、紅花、升麻、甘草）。我曾經綜合他們的用藥方法，再加入肉蓯蓉、枸杞子、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類的藥材，往往都能見效。我又曾經在四物湯中加入升麻，以及前面提到的滋潤藥，治療老年人血枯，多次想上廁所卻無法順利排便的情況，也常常有效。這些都是委婉疏通的方法。如果病人體質虛弱，即使是經絡傳來的熱邪，也可以借用這些方法，怎麼能貿然使用猛藥，導致身體元氣受損，最後變成腹瀉不止呢？雖然說是天命，但難道不是人為造成的嗎？所謂的「攻下」，重點在於用藥得當，就是這個道理。
然而，有些人應該用攻下藥，卻不知道用藥的深淺，不分清是便秘還是蓄血，也不區分湯藥還是丸藥，就隨意用藥而誤人，這是為什麼呢？例如張仲景使用大承氣湯（大承氣湯包含芒硝、枳實、大黃、厚朴），必須是痞滿、燥結、實證都具備的情況，才能使用。如果只有痞滿而沒有燥結、實證，張仲景只會使用瀉心湯（瀉心湯包含生薑、乾薑、人參、半夏、黃芩、黃連、甘草、大棗）。如果痞滿兼有燥結，但還沒有到實證，張仲景只會使用小承氣湯（小承氣湯包含厚朴、枳實、大黃，加上羌活又名三化湯），並且去除芒硝，是怕傷害下焦的陰血。如果燥結、實證在下，而痞滿較輕，張仲景只會使用調胃承氣湯（調胃承氣湯包含芒硝、甘草、大黃），並且去除枳實、厚朴，是怕傷害上焦的陽氣。另外，如果太陽經的傷風症，被誤用攻下藥，導致病情傳到太陰經，引起腹痛，就應該用桂枝湯加芍藥（桂枝湯包含桂枝、白芍、甘草、生薑、大棗）。如果腹痛嚴重，就用桂枝湯加大黃，這是解表邪的同時兼顧攻裡。
另外，如果邪氣從少陽經而來，寒熱未除，就應該用大柴胡湯（大柴胡湯包含半夏、大棗、生薑、黃芩、芍藥、枳實、大黃、柴胡），這是和解的同時兼顧攻裡。又有結胸症，項背僵硬，從胸到腹部，硬滿而疼痛，手都不能靠近，張仲景會用大陷胸湯丸（大陷胸湯包含芒硝、黃連、葶藶、杏仁、甘草）。如果沒有按壓時不痛，就只用小陷胸湯（小陷胸湯包含瓜蔞、甘草、黃連）。如果是寒食引起的結胸，就用三白散，用熱藥攻治。如果是水液停滯引起的結胸，出現頭部出汗的情況，就用小半夏加茯苓湯。如果水停留在脅下，疼痛難忍，就用十棗湯。凡是結胸症，有陰陽兩種證候，如果用藥沒有效果，活人書記載都用枳實理中丸，往往能立刻見效。
還有，《河間三書》中提到：鬱熱積聚很嚴重，導致神智昏迷、昏厥，脈搏反而變得滯澀，出現微弱快要消失的徵象。世俗的人不明白其中的道理，給予溫熱的藥物，就無法救治；或者胡亂使用攻下藥，導致陰氣突然耗竭，情況非常危險。不用攻下藥也很危險。應該使用涼膈散合解毒湯，滋養陰液、退散陽熱，讓積聚的熱邪得以宣散，這樣心胸才能舒暢，脈搏也會逐漸恢復正常。這些都是用藥的深淺次第。又例如太陽病還沒有痊癒，出現口渴、小便短少澀痛，大便正常的情況，這是尿液澀滯不通的症狀，應該用五苓散（五苓散包含白朮、澤瀉、桂枝、茯苓、豬苓）來治療。