《醫學舉要》~ 卷四 (2)

1. 治法合論

任脈起於會陰，循腹而行於身之前，為陰脈之承任，故曰陰脈之海。衝脈起於會陰，挾臍而行，直衝於上，為諸脈之衝要，故曰十二經脈之海。帶脈則橫圍於腰，狀如束帶，所以總約諸脈者也，是故陽維主一身之表。陰維主一身之裡，以乾坤言也。陽蹺主一身左右之陽，陰蹺主一身左右之陰，以東西言也。

督脈主身後之陽，任沖主身前之陰，以南北言也。帶脈橫束諸脈，以六合言也。喻嘉言曰：奇經所主，雖不同正經之症，其關於營衛則一也。葉天士曰：凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病，治在少陰。從腹而上者，系衝任主病，治在厥陰，或填補陽明。

絡脈不可不究，以初病在經，久病在絡也。喻嘉言曰：經有十二，絡亦有十二。絡者兜絡之義，即十二經之外城也。復有胃之大絡，脾之大絡，及奇絡之大絡，則又外城之通界，皇都出入之總途也，故又曰絡有十五焉。

十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡，自內而生出者，愈多則愈小，稍大者在俞穴肌肉間，營氣所主外廓，由是出諸皮毛，方為小絡。

表症汗之，此其常也，而亦有先宜於補者。許叔微治鄉人邱生病傷寒發熱，頭痛煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。許曰：此雖麻黃症，而尺遲弱，仲景云：尺中遲者，營氣不足，氣血微少，未可發汗，於是於建中湯內，加當歸黃耆合飲。翌日脈尚爾，其家煎迫日夜促發汗藥，幾不遜矣。

許忍之，但用建中調營而已，至五日尺部方應，遂授麻黃湯，啜第二服，發狂須臾少定，略睡已中汗矣。信知此事誠難。仲景雖云，不避晨夜，即宜便治，醫者亦須顧其表裡虛實，待其時日。若不循次第暫時得安，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。

重症緩治，用法之詳審也。而有不得不急者。喻嘉言治朱孔陽年二十五歲，形體清瘦，素向安逸，夏月因構訟，奔走日中，濕熱合內郁之火而成痢疾，晝夜一二百次，不能起床。以粗紙鋪於褥上，頻頻易置，但進水而不能食，其痛甚厲，肛門如火烙，揚手擲足，躁擾無奈。

喻診其脈，弦緊勁急，不為指撓，謂曰：此症一團毒火，蘊結於腸胃之間，其勢如焚，救焚須在頃刻。若二三日外，腸胃朽腐矣。於是以大黃四兩，黃連、甘草各二兩，入砂鍋內煎，隨滾隨服，服下人事稍安片刻，少頃仍然躁擾，一晝夜服至二十餘碗，大黃俱已煎化，黃連甘草俱至無汁。

次日病者再求前藥，喻診畢，見脈勢稍柔，知病可愈，但用急法，不用急藥，遂改用生地、麥冬各四兩，另研生汁，而以花粉、丹皮、赤芍、甘草各一兩，煎成和汁大碗咽之。以其來勢暴烈，一身津液，從之奔竭，待下痢止，然後生津養血，則枯槁難回。今脈勢既減，則火邪俱退，不治痢而痢自止，豈可泥潤滯之藥而不急用乎。

白話文：

任脈起始於會陰穴，沿著腹部向上行走於身體前面，是所有陰經脈絡所匯聚之處，所以稱作「陰脈之海」。衝脈也起始於會陰穴，沿著肚臍兩側向上直衝，是各經脈的要衝，所以稱作「十二經脈之海」。帶脈則橫繞腰部，像束帶一樣，是用來總束各經脈的，因此陽維脈主導身體表面的功能，陰維脈主導身體內部的功能，這可以用天地陰陽的概念來理解。陽蹺脈主導身體左右兩邊的陽氣，陰蹺脈主導身體左右兩邊的陰氣，這可以用東西方位來理解。

督脈主導身體背部的陽氣，任脈和衝脈主導身體前面的陰氣，這可以用南北方向來理解。帶脈橫向束縛各經脈，這可以用六合的概念來理解。喻嘉言說：奇經八脈所主導的病症，雖然和十二正經不同，但它們與營氣和衛氣的運行息息相關。葉天士說：凡是衝脈氣機攻竄疼痛，從背部向上走的，屬於督脈的病，治療重點在少陰經。從腹部向上走的，屬於衝脈或任脈的病，治療重點在厥陰經，或者可以用填補陽明經的方法來處理。

絡脈是不可忽略的，因為初期病症多發生在經脈，而久病則多發生在絡脈。喻嘉言說：經脈有十二條，絡脈也有十二條。絡的意思是網絡，就像十二經脈的外城。還有胃的大絡脈、脾的大絡脈，以及奇經的大絡脈，它們就像外城的通道，是氣血出入的總要道，所以又說絡脈共有十五條。

十二經脈會產生十二條絡脈，十二條絡脈又會產生一百八十條系絡，系絡又會產生一百八十條纏絡，纏絡又會產生三萬四千條孫絡。從身體內部生出來的絡脈，越往外越細小，稍微大一些的絡脈，分佈在俞穴和肌肉之間，它們是營氣所主導的外部組織。營氣由此通達皮毛，形成更細小的絡脈。

表證用發汗的方式治療，這是常規方法，但也有些情況是需要先補養的。許叔微治療一個鄉民邱某，他得傷寒發熱，頭痛口渴，脈象雖然浮而數，但是無力，寸關尺的尺部脈象則遲緩而虛弱。許叔微說：這雖然像是麻黃湯證，但是尺脈遲弱，仲景說過：「尺脈遲者，營氣不足」，氣血虛少，不能使用發汗的方法。於是使用建中湯，加入當歸、黃耆一同服用。第二天脈象仍然如此，邱某的家人整天催促使用發汗的藥，幾乎要不聽醫囑了。

許叔微堅持不發汗，只用建中湯來調養營氣。到了第五天，尺脈才開始有力，於是才給予麻黃湯。邱某喝完第二服藥，一度發狂，但不久就稍微安定下來，稍作休息就出了汗。這說明醫病真的不容易。仲景雖然說「不避晨夜，即宜便治」，但是醫生也需要考慮病情的表裡虛實，要等待適合的時機。如果不按照步驟，只是暫時獲得安穩，反而會損傷五臟，縮短壽命，那就得不償失了。

重病要慢慢治療，這是用藥要詳細審慎的原則，但也有些情況是必須要緊急處理的。喻嘉言治療朱孔陽，他年僅二十五歲，體型清瘦，平時生活安逸，夏天因為打官司，在大太陽下奔走，濕熱加上內在的火氣，導致痢疾，一天腹瀉一兩百次，無法下床。他只能在褥子上鋪粗紙，頻繁更換，只能喝水，無法進食，腹痛劇烈，肛門像火燒一樣，手腳不停揮舞，煩躁不安。

喻嘉言診脈，脈象弦而緊，強勁有力，很難按壓，說：這種病是毒火鬱結在腸胃之間，火勢像要燃燒一樣，救火必須馬上進行。如果拖延兩三天，腸胃就會腐爛了。於是使用大黃四兩，黃連、甘草各二兩，放入砂鍋中煎煮，煮開後就立刻服用，服下後病患稍微安靜片刻，但很快又開始煩躁，整整一天一夜服用了二十多碗，大黃都煮化了，黃連、甘草也都煎煮到沒有汁液。

第二天，病患再次要求服用之前的藥。喻嘉言診脈後，發現脈象稍微柔和，知道病情可以治癒，於是改變治療策略，使用緩慢的治療方法，而不是繼續使用猛烈的藥物。他改用生地、麥冬各四兩，另外研磨取汁，並以花粉、丹皮、赤芍、甘草各一兩，煎煮後和藥汁一起大碗服用。因為病來得凶猛，全身的津液都跟著耗盡，如果等腹瀉停止後才開始滋養津液，則身體枯槁難以恢復。現在脈象已經緩和，說明火邪已退，不刻意治療痢疾，痢疾也會自然停止。難道可以拘泥於潤滑滯膩的藥物，而不及時使用正確的治療方法嗎？