《治痢捷要新書》~ 張氏醫案跋 (7)
張氏醫案跋 (7)
1. 呃逆
證治準繩曰呃逆乃胃氣虛寒之候，宜橘皮乾薑湯主之。有因患渴誤食冷物水果者，理中湯加丁香、柿蒂主之。寒熱往來者，小柴胡湯加丁香主之。血痢嘔噦，口渴心煩不眠不小便者，朱苓湯主之。白痢嘔噦，五苓散主之，以中有肉桂可通逆氣也。愚按胃氣逆則為呃逆，閩浙稱為冷逆，以冷為名遂指為胄寒，不知寒熱皆令呃逆，不以本症相參，專執俗語為寒，遂投丁香、茱萸、薑、桂之類，誤人不少。吾願執辭害義者臨症猛省。
再接此症，有因肝火逆上者（宜用萸連、木香、青皮、芍藥之類）。有因膈間痰閉者（宜用二陳湯合旋覆代赭湯以開之）。有真陰索虛，腎氣不能歸根，左尺脈微弱者（宜六味地黃加沉香、砂仁）。有下焦真陽大虛，火不歸元而呃逆者，右尺脈必微細而弱（宜桂附地黃加沈香、砂仁）。
有因火症誤用補藥、熱藥而致呃逆者（宜橘皮竹茹湯，輕則加芩連、枳樸，重則加大黃通之）。如果胃寒，丁香、柿蒂湯宜之，然不若理中湯、四逆湯功效殊捷。若用（旋覆代赭、橘皮竹茹）二湯，審其寒熱虛實，加減出入而消息之，尤為妥當。
再接呃在中焦穀氣不連，其聲短小，得食即發呃；在下焦真氣不足，其聲長大，不食亦然。
白話文：
【呃逆】
《證治準繩》指出，呃逆是胃氣虛弱且寒冷的表現，應使用橘皮乾薑湯作為治療方法。若因口渴誤食冰冷食物或水果，則應使用理中湯並加入丁香、柿蒂來治療。對於寒熱交替的情況，小柴胡湯加入丁香是有效的治療方式。血痢伴隨嘔吐，口渴、心煩、失眠以及無尿的情況，則應使用朱苓湯。白痢且伴有嘔吐，應使用五苓散，因為它含有肉桂能疏通逆氣。但需注意的是，胃氣上逆會導致呃逆，閩浙地區稱之為冷逆，常被誤認為胃寒，然而不管是寒還是熱都可能引發呃逆，如果單純依賴通俗的說法，專門認為是寒，隨意使用丁香、茱萸、薑、桂等溫暖性藥材，可能會誤導許多病人。我希望那些言辭不當，對疾病理解錯誤的人，在面對病症時能夠深刻反省。
另外，還有一些呃逆是因為肝火上逆（可以使用茱萸、黃連、木香、青皮、芍藥等藥材）。有些是由於膈間有痰閉塞（宜使用二陳湯與旋覆代赭湯結合，以打開閉塞）。有些是真陰素虛，腎氣無法歸根，左尺脈微弱（宜使用六味地黃湯，並加入沉香、砂仁）。有些是下焦真陽大虛，火氣無法歸元而引起呃逆，右尺脈必然微細且弱（宜使用桂附地黃湯，並加入沉香、砂仁）。
再者，有些是因為火症誤用了補藥、熱藥而導致呃逆（宜使用橘皮竹茹湯，輕微情況可以加入黃芩、黃連、枳實、厚樸，嚴重情況則應加入大黃以疏通）。若胃部寒冷，丁香、柿蒂湯是適用的，但不如理中湯、四逆湯的功效快速。若使用旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯兩種湯劑，應根據病情的寒熱虛實，進行增減調節，這樣更為恰當。
再者，呃逆位於中焦，谷氣不連，聲音短小，吃東西後立即發出呃逆；位於下焦，真氣不足，聲音長大，即使不吃東西也會出現。
2. 積垢
飲食之滯留積於中，或濕熱之毒黏毀腸膩，皆能結聚成積，故謂之積垢也。今人不察虛實，一遇痢有膿垢者，統名以積，不知腸臟之間，無論人之肥痙，皆有脂膏以為遮護，故膿垢稀淡者，並患痢日久者，為精化之屬，非積滯之屬也。若積以飲食，積以濕熱，凝郁既久，由漸而傷者，則必肚腹脹滿，腸臟鞭痛，法應消導積滯，推陳致新。若腹不堅實，鼓脹痛不鞭，急攪亂，則是五內虛弱之傷，致令脂膏不固耳。
其藏氣稍強者，或隨去隨生，猶為可治。若藏氣弱者，日削日敗，以至盡而後已，或但見血紅，及加屋漏之水，則敗竭極危之候，而與實症之積滯大相懸絕者也。醫者可不審辨哉
李士材曰：舊積者，濕熱食痰也。法當下之。新積者，下後又生者也。或調或補，未可輕攻。若因於虛者，積垢與腸膩同下，雖有舊積亦不可攻，但用異功散，虛回而痢自止。丹溪有先用參朮，補完胃氣而後下者，亦一妙法也。
熊聖臣曰：痢疾因食積而成者最多，察其傷於米食（須用神麯），傷於麵食肉食（須用山查麥芽），積盛者（保實厚朴檳榔消之，蘇梗陳皮甘草疏之），兼感風寒者（防風姜活散之），素傷濕熱，或白或紅，或紅白相雜者（扁豆厚朴歸芍芩連解之），未可專恃攻下一法也。
愚按痢疾初起，由於痰熱濕食積滯者，雖氣虛年邁，亦可於消導藥中，少加升補之藥，以疏利消導之。蓋此時胄氣未傷，推陳致新最易為力。若惑於年邁氣虛宜補養，不宜消導之說，坐使里滯日壅，元氣日敗，至此方悟積不去則痢不除，則已無從下手矣。此皆患病之初，不明輕重緩急之理，有以誤之也
白話文：
標題：[積垢]
內容：當飲食消化不良，食物殘渣在體內長時間停留，或是濕熱毒素影響，使腸道受到黏稠物質的破壞，都可能形成積垢。現代人往往忽略了身體虛實的情況，只要看到拉肚子時有膿或垢，就統一稱作積垢，卻不知道腸臟之間，不管人是胖是瘦，都有脂肪層作為保護。因此，如果膿或垢的質地稀薄，或是長期拉肚子，這可能是精氣消耗所致，而非積垢。
若因飲食或濕熱導致的積垢，長時間凝結鬱悶，逐漸造成傷害，那麼就會出現肚子脹滿、腸胃劇痛的症狀，治療上應當消除積垢，讓身體更新。但如果腹部不堅實，脹痛而不劇烈，且有急迫感，這是五臟虛弱導致的傷害，使脂肪層不再牢固。
對於臟腑功能較強的人，即便積垢被排出後又再次產生，還是可以治療的。但若是臟腑功能弱的人，每日狀況持續惡化，直到體力耗盡，或是隻看到血色鮮紅，以及類似屋漏的水狀物，這是極度危險的徵兆，與實證的積垢完全不同。醫生應該仔細辨別。
李士材提到：舊有的積垢，是由濕熱、食物殘渣和痰形成的，治療上應當採用下瀉的方式。新產生的積垢，是在下瀉後又再次產生的，可能需要調節或補充營養，不能輕易下瀉。如果是因為體虛導致的積垢，即使有舊的積垢，也不能下瀉，而是使用異功散，等到體虛的情況改善，拉肚子的問題自然會消失。丹溪有一種方法，是先用人參和白朮補充胃氣，然後再下瀉，也是一種好方法。
熊聖臣認為：拉肚子多是由食物積垢引起，要根據不同的食物來判斷。如米食引起的，需使用神麯；麵食和肉食引起的，需使用山查和麥芽；積垢嚴重的，需使用保實、厚朴、檳榔來消除，蘇梗、陳皮和甘草來疏導；同時感染風寒的，需使用防風、薑和活血的藥物；平時容易受濕熱影響，拉肚子顏色白或紅，或紅白相間的，需使用扁豆、厚朴、當歸、白芍、黃芩和黃連來解毒。不能單純依賴下瀉的方法。
我的看法是：拉肚子初期，如果是因為痰、熱、濕或食物積垢導致的，即使年老氣虛，也可以在消導藥中加入少量升補藥物，以幫助消除積垢。因為此時體內的胄氣尚未受損，身體更新的能力比較強。如果因為年老氣虛，就認為應該補養而不是消導，這樣會讓體內的積垢越來越多，元氣越來越弱，到那時才發現積垢不除，拉肚子就不會好，就已經無法處理了。這都是在疾病初期，不明白病情輕重緩急的道理，導致的錯誤。