《治痢捷要新書》~ 張氏醫案跋 (7)
張氏醫案跋 (7)
1. 蟯蟲痢
寒濕之氣鬱郁不發，積化為蟯，乘人胃弱腸虛，或大孔癢，或從穀道溢出，痢出之蟲，形細如線。此亦九蟲之一也。治法以逐濕藥，察其寒熱虛實，加減出入以消息之。史君子、雷丸、蕪萸、檳榔、烏梅之類，在所必用。或雄黃銳散、烏梅丸、黃連犀角散之類。止後當用六君子湯加治蟲藥（以補脾胃兼清濕熱）。
白話文：
【關於蟯蟲性腹瀉】
因體內寒濕之氣無法順利排出，久而久之積聚變為蟯蟲。這些蟲子會趁人胃腸功能較弱時，侵擾人體，可能導致肛門瘙癢，或是隨著糞便排出體外。腹瀉時排出的蟲子，形狀纖細如同線條。這也是人體九種常見寄生蟲之一。
治療方法主要是使用排除濕氣的藥物，但需根據患者身體狀況的寒熱虛實來調整藥物組合和劑量。常用的藥物包括史君子、雷丸、蕪萸、檳榔和烏梅等。或者使用雄黃散、烏梅丸、黃連犀角散等藥方。
在後續的療程中，應該使用六君子湯加上殺蟲藥物（以補充脾胃功能並清除濕熱）。
2. 痢疾吐蛔（蛔蟲亦九蟲之一）
濕熱薰蒸胃口蛔動不安，下既不通，必反之於上，蛔因嘔出，此常事也。但治其胄，蛔蟲自安。若妄引經論，以為胃虛臟寒，便用烏梅、理中、桂附、姜椒、辛熱之品，甚於火上添油。不思現前事理，徒記紙上文辭，以為依經傍注，坦然用之，不疑。因此誤人甚眾。（熱症十常八九，寒症百或一二。）
白話文：
這段文字談的是關於痢疾時出現嘔吐蛔蟲的情況，蛔蟲是寄生蟲的一種。在濕熱的環境下，會刺激到胃中的蛔蟲，使其活動頻繁，由於排泄不順，蛔蟲可能會逆向上行，通過嘔吐的方式被排出，這是常見的情況。然而，治療應著重在胃部，這樣蛔蟲就會安靜下來。
如果單純根據古籍的描述，認為是因為胃虛和臟腑寒涼導致的問題，就盲目使用烏梅、理中湯、桂附湯、薑椒等辛熱藥物，這就像在火上澆油，情況只會更糟。有些醫生不考慮眼前的實際病情，只是死記硬背書上的文字，以為只要依照古籍的註解，就能安心使用這些藥物，毫不懷疑。這種做法往往導致許多病人被誤診誤治。
事實上，熱性疾病佔了大約十分之八九，而寒性疾病可能只佔百分之一二。
3. 似痢非痢
李東垣曰：大便或裡急後重，數至圊而不能便，或少有白膿血，此勞倦虛有大腸也，復勿利之，利之則必至重病，反郁緒而不通矣。宜用升陽除濕防風湯，升舉其陽則陰自降矣。
醫貫曰：似痢非痢，為腎虛最危之候，宜服桂附地黃加故紙豆蔻阿膠及理中湯加升麻桂附，相繼間服，慎勿以痢藥治之。按真痢似痢之分，脈既不同，症亦可辨。真痢有裡急後重，似痢無裡急後重。真痢之裡急後重，則並迫無度，似痢或有裡急後重，不過拘急難解耳。真痢受暑熱濕三氣，每發於夏秋之間。
他痢因虛損過勞，或因病後失調，或兼疫瘧轉症，雖亦有感受暑濕寒熱而發者，但春夏秋冬四時皆有也。總之，脈實症實，雖似痢而亦當清，脈虛症雖真痢而亦當補，此至要之訣也。
白話文：
李東垣說：如果大便時感覺到腹部緊急，且排便困難，多次去廁所卻排不出，或者有些許白色膿血，這可能是因為勞累疲倦導致的大腸虛弱，切勿使用瀉下藥物，否則病情會加重，反而會導致氣滯不通。應使用升陽除濕的防風湯，提升身體的陽氣，陰氣自然就會下降。
《醫貫》提到：類似痢疾但又不是痢疾的情況，是腎虛非常危險的信號，應服用桂附地黃丸，加上故紙、豆蔻、阿膠以及理中湯，再加入升麻、桂皮和附子，間歇性地服用，千萬不要用治療痢疾的藥物來處理。根據真實的痢疾與類似痢疾的區別，兩者的脈象不同，症狀也能辨別。真正的痢疾有腹部緊急和排便困難的特徵，類似痢疾則沒有這種情況。真正的痢疾在排便困難時，會感到極度的壓迫感，類似痢疾即使有腹部緊急和排便困難，也只是感到緊張難解。真正的痢疾是由暑、熱、濕三種氣候因素引發，通常在夏季和秋季發生。
其他類型的痢疾可能是由於虛弱、過度勞累，或者是疾病後期調理不當，或是由疫病、瘧疾轉變而來，雖然也有因為受到暑、濕、寒、熱影響而發作的情況，但是這種痢疾一年四季都有可能出現。總的來說，如果脈象實，即使類似痢疾，也應該進行清熱；如果脈象虛，即使是真正的痢疾，也應該補益。這是治療痢疾的重要原則。
4. 瘧痢兼症
趙養葵曰：有瘧後痢者，亦有痢後瘧者。夫既為瘧後，發泄已盡，必無暑熱之毒，復為痢疾。此特元氣下陷，脾氣不能升舉，似痢而實非痢也。夫既為痢後，下多則亡血，且氣隨痢散。此蓋陰陽兩虛，陽虛必惡寒，陰虛必發熱，故寒熱交戰，似瘧而實非瘧也。默二者悉從虛治。
按：瘧疾兼症，或瘧後轉痢，或痢後轉瘧，或痢瘧並作。此因外感風寒，或觸四時不正之氣，邪由經絡而傷於腑者，則為瘧疾；邪由經絡而傷入臟者，則為痢疾。今則臟腑俱傷，是以瘧痢並作也。宜胃苓湯加柴胡一二錢，或柴苓湯、六和湯、清脾飲等，加減以分利之。服藥後，倘瘧減而痢甚，宜服檳芍順氣湯、三解湯加酒連、木香、當歸、砂仁之屬。
若痢減而瘧甚，宜服二術柴葛湯、四獸飲、不二散。何人飲虛者，補中益氣湯。
白話文：
趙養葵說：有在瘧疾後出現痢疾的情況，也有先痢疾後出現瘧疾的狀況。如果是在瘧疾後，身體的暑熱毒素應該已經排盡，不可能再有導致痢疾的暑熱之毒。這實際上是因為元氣下陷，脾氣無法正常運作提升，看似痢疾但實際上不是痢疾。如果是在痢疾後，過度的排泄會導致血液流失，並且氣力也會隨著痢疾的排出而散失。這可能是陰陽雙虛的情況，陽虛必定會怕冷，陰虛必定會發燒，因此寒熱相互交戰，看似瘧疾但實際上不是瘧疾。對於這兩種情況，都應以虛弱來治療。
進一步來說，瘧疾的併發症，可能是在瘧疾後轉為痢疾，或者痢疾後轉為瘧疾，或者痢疾和瘧疾同時發生。這是因為外部的風寒，或者四季中不正常的氣候影響，邪氣通過經絡影響腑臟，就會形成瘧疾；邪氣通過經絡深入影響臟器，就會形成痢疾。現在腑臟都受到了影響，所以瘧疾和痢疾同時發生。適合用胃苓湯加柴胡一二錢，或者柴苓湯、六合湯、清脾飲等，根據病情進行加減調理。服藥後，如果瘧疾減輕而痢疾加重，適合服用檳芍順氣湯、三解湯，加上酒連、木香、當歸、砂仁等。
如果痢疾減輕而瘧疾加重，適合服用二術柴葛湯、四獸飲、不二散。對於虛弱的人，可以服用補中益氣湯。
5. 疫痢兼症
吳又可曰：下痢膿血，更加發熱而渴，心腹痞滿，嘔而不食，此疫痢兼症，最為危急。夫疫者，胃家事也。疫邪傳胃下，常八九。既傳入胃，必從下解。蓋疫邪不能自出，必藉大腸之氣傳送而下，疫方得愈。至痢者，太腸內事也。大腸既病，失其傳送之職，故正糞不行，純乎下痢膿血而已。
所以向來穀食停積在胃，直須大腸邪氣將退，胃氣通行，正糞自此而下。今大腸失職，正糞尚自不行，又何能為胄載毒而出？毒既羈留在胃，最能敗壞真氣。在胄一日，有一日之害；一時有一時之害；耗氣搏血，神脫氣盡而死。凡遇疫痢兼症者，在痢尤為吃緊。疫痢俱急者，宜檳芍順氣湯，誠為一舉兩得。
（愚按：一瘟疫當下失下，其禍已不可勝言。若疫痢兼症，應下不下，其禍更有甚於疫症者。吳氏此論，專以急去其邪，以存其正為囑。高見卓識，可稱千古雙眼。繆仲淳曰：時行疫痢，沿門闔境，患此者，宜先清熱解毒，表散為急。加十神湯、人參敗毒散、五積散，不換金正氣散之類。
）
白話文：
吳又可說：患者有下痢帶膿血的症狀，再加上發燒口渴，心腹部有脹滿感，嘔吐且無法進食，這些是疫痢的併發症，情況非常危險。所謂疫病，主要是胃部的問題。當疫邪侵入胃部並向下傳導，這種情況常發生。一旦疫邪進入胃部，它必須通過下方（即排泄）的方式來解決。因為疫邪本身無法自行排出，必須依靠大腸的氣力將其送往下消化道，這樣疫病才能痊癒。
至於痢疾，這是大腸內部的問題。大腸生病後，就會失去其正常運作的功能，因此正常的排便會受到影響，只會純粹下痢膿血。
以往食物積存在胃裡，通常要等到大腸的邪氣消退，胃氣得以通行，正常的排便才會恢復。但現在大腸功能失調，正常的排便都無法進行，更不用說幫助胃部排出毒素了。毒素滯留在胃裡，會極度損耗真氣。毒素在胃裡停留一天，就有一天的危害；停留一小時，就有一小時的危害；它會消耗氣血，導致神志衰弱，最終氣盡而亡。對於遇到疫痢併發症的患者，特別是痢疾部分，情況更是緊迫。對於同時有疫病和痢疾的患者，建議使用檳芍順氣湯，這可以同時解決兩個問題。
（我的看法是：如果瘟疫初期未及時治療，後果不堪設想。如果同時有疫痢的併發症，未能及時治療，後果比單純的疫病還要嚴重。吳氏的這個理論，強調必須迅速去除邪氣，保存正氣。他的見解高深，堪稱千古絕唱。繆仲淳表示：流行性疫痢，整片地區的人都可能感染，應該首先清熱解毒，急於疏散表邪。可使用十神湯、人參敗毒散、五積散或不換金正氣散等藥物。）
6. 婦人胎前產後痢
婦人患痢本與男子治法同，只以胎前、產後故諸多礙手。胎前治法按照寒熱虛實治例，須加養血利氣藥如歸、芎、芍、地蘇梗、酒芩、腹皮、砂仁、木香、白朮、陳皮之屬。產後治法按照寒熱虛實治例，須加逐瘀生新之藥如歸、芎、延胡、薑炭、紅花、澤蘭、香附之類。氧虛者量加參、耆，或專以生化湯加肋脾養胃並痢門應用諸藥。
（再產後熱症最多，但察其虛實以治之而已，不可因產後惡寒一語妄用熱藥以火濟火。）
張石頑曰：予嘗以甘草、厚朴、茯苓、木香、乾姜治妊娠白痢，以千金三物膠艾湯治妊娠血痢，以連理湯加膠艾治赤白相兼之痢，以千金黃連湯、白頭翁湯加甘草、阿膠治胎前、產後五色諸痢俱應手奏效。證治準繩日：胎則下痢，產後不止，勢莫挽回者，用伏龍肝湯丸隨證加減。
白話文：
【婦女懷孕及產後的痢疾問題】
婦女罹患痢疾，其治療原則基本上與男性相同，但因為處在懷孕或產後的特殊時期，所以在治療上會有許多顧慮和限制。在懷孕期間，治療方法需根據病人的寒熱虛實狀況進行，同時必須加入一些養血順氣的藥物，如當歸、川芎、白芍、生地、紫蘇梗、黃芩酒炒、陳皮、砂仁、木香、白朮等。
產後的治療方式同樣要依照寒熱虛實來調整，但需額外加入能幫助排除瘀血、促進新生的藥物，如當歸、川芎、延胡索、薑炭、紅花、澤蘭、香附等。若是病人出現氣血兩虛的情況，則可酌量添加人參、黃耆，或者使用生化湯加上調理脾胃、養胃以及適用於痢疾的各種藥物。
另外，產後的熱症情況最為常見，但治療時仍需辨別是實熱還是虛熱，切勿單純因為產後容易畏寒，就誤用熱性藥物，以免火上加油。
張石頑先生曾分享，他用甘草、厚朴、茯苓、木香、乾薑治療懷孕期間的白痢；用千金三物膠艾湯治療懷孕期的血痢；用連理湯加膠艾治療赤白相間的痢疾；用千金黃連湯、白頭翁湯加甘草、阿膠治療懷孕及產後的各類痢疾，皆有良好的療效。
《證治準繩》一書提到，對於胎兒下痢，或是產後持續不止的情況，可以使用伏龍肝湯丸，根據實際病情適度增減藥量。