《溫證指歸》~ 卷一 (6)
卷一 (6)
1. 溫證下不厭早有首尾宜下辯
考內經治溫病，刺五十九穴以瀉熱，明乎溫病當以瀉熱為急。後人因之而立下奪之法，本即內經之意而變通之。蓋溫熱內蘊，津液受傷，雖在初起之時，即宜攻下，萬勿泥傷寒先表后里之說。昔賢謂溫病不不厭早，誠至言也。下之者，使邪即出，無停留之意。故溫病服攻利之後，必有水沫隨大解澼澼而出。
邪輕者色黃，甚者色赤，劇者色黑。此即無形之熱邪下瀉，原不拘於結糞之有無。若必待痞滿實痛而始行之，逐不亦晚乎？其尤要者，虛人實邪，於攻邪之中，必視其何臟之虛，照慶處為吃緊要著。如邪勝於虛者，先去其邪，繼補其虛。正虛於邪者，先固其虛，後攻其邪。或先攻後補，或先補後攻，或一攻一補。
惟醫者圓通變化，明體達用，存乎其人，非筆所能擊也。至溫病之邪伏而後發，不似風寒外感，可一汗而已。是以溫病投涼下之劑，多有病勢猖獗，昧者說為錯治，每每更醫換藥，致誤。不知伏邪猶之伏匿之火，揚之則焰起，非大下疊下，焉能勝此燎原之勢？常有石羔用至數斤，大黃用至數兩，首尾不徹，始獲全功者。大抵溫邪傳變不一，非一下即能淨盡。
古人原有如剝蕉心之喻。其邪勢輕者，一二劑即愈。重者非疊下不效。若畏藥峻猛，怯不透下，欲不至腐腸爛胃者，幾希矣。醫者惟見真守定方，無妄治之虞。孫真人曰：「膽欲大而心欲細。」其斯之謂與？
白話文：
考察《內經》治療溫病的方法，提到透過針刺五十九個穴位來排除體內的熱氣，這清楚地表明瞭治療溫病應當緊急地排除熱氣。後世的人基於這種想法建立了「下奪」的療法，這正是沿襲《內經》的意旨並加以靈活運用。因為溫熱的病氣積聚在體內，傷害了體內的津液，即便是在疾病剛開始的時候，就應該進行攻下，千萬不要墨守成規地遵循傷寒病先表後裏的治療原則。古人的說法認為治療溫病不宜遲疑，應該及早治療，這確實是至理名言。進行攻下的目的，就是讓邪氣立即排出，避免邪氣在體內停留。因此，溫病患者服用攻下的藥物後，必然會有水沫隨著大便大量排出。
邪氣輕微的，水沫呈現黃色；邪氣嚴重的，水沫呈現紅色；邪氣非常嚴重的，水沫呈現黑色。這就是原本無形的熱邪被排出體外，並不侷限於是否有便祕的情況。如果一定要等到腹脹、腹痛等症狀出現才進行攻下，那豈不是太晚了？更重要的是，對於體質虛弱但又有實邪的人，在攻邪的同時，必須判斷是哪一個臟器虛弱，這是治療中的關鍵步驟。例如，如果邪氣大於虛弱，應先去除邪氣，再補充體力；如果體力虛弱大於邪氣，應先鞏固體力，再去除邪氣。或者先攻後補，或者先補後攻，或者一邊攻一邊補。
這些都需要醫生靈活應對，理解治療的原則和應用，具體的操作方法因人而異，無法用文字完全描述。至於溫病的邪氣潛伏後才發作，不像風寒引起的感冒，可以通過發汗就解決。因此，治療溫病時使用清熱攻下的藥物，常常會導致病情看起來更加嚴重，不懂的人會以為是治療錯誤，經常會換醫生換藥，導致病情惡化。然而，他們不知道潛伏的邪氣就像隱藏的火苗，一旦被激起，就會燃燒起來，如果不通過大劑量的攻下，如何能控制這燎原之火？有時候，需要使用大量的犀角（現已禁用）和大黃，從頭到尾堅持下去，才能獲得完全的療效。溫邪的轉化方式各不相同，並非一次攻下就能完全清除。
古人曾用剝開香蕉比喻這個過程。如果邪氣較輕，可能一兩次治療就可以康復；但如果邪氣較重，不經過多次的攻下，是無法取得效果的。如果害怕藥物過於猛烈，不敢徹底排下，那麼想要避免腸胃腐爛的情況，可能性極小。醫生只有在確診後堅定地治療，才能避免亂治的風險。孫真人曾經說過：「膽子要大，心思要細。」這句話正是對這種情況的最好詮釋吧？
2. 治溫邪首重涼下終或溫補及不宜妄下過下論
溫邪一證，屢經汗，邪雖漸解，而真陽自無不傷。或其人素本陽虛濕盛，或調養不善，以致返復，而證現：面青寒熱，食少便溏，舌胎白滑，脈來無力，雖有熱象，不得仍以前邪正治。自當辨明陰陽虛處為吃緊關要。如陽虛輕者，香蔻六君補中益氣，甚者參附理中。兼陰虛者，理陰為主。
純陰虛者，六味為主。餘邪不盡，少加和邪之品，方可救未中之危。至下之不當謂之妄下，下之無節謂之過下。妄下由於辯證之明，過下由於權衡之失度。若辨證明晰，如溫病兼表，不宜妄下。妄下則有引邪入里之戒，胸積痞滿之危。甚有夾濕夾痰，陰陽素虧，腸胃素弱，以及老人虛人，病後亡血後諸證，自不當遽然攻下。
吾又見權衡失度者，診治溫病，惟守下法，無分虛實，莫辨陰陽。愈下而舌胎愈黑，甚至乾紅無津，仍然肆行硝黃，置養陰之法為無用。或疊下而熱更增，仍投雙解，視和邪之方為無濟。病緩藥急，七病三病去元贏，合扶元之功而不講，且胎退。熱輕病去而下藥不微，陽虛陰敗，病後而補劑不施，賊去城空，終歸罔濟。
過下之失又如此也甚矣。溫病不宜妄下，不宜過下。稍一不慎而當下不下者，轉得因以藉口，可勿戒與。然而妄下過下之害，實同一轍。惟臨證時神而明之，存乎其人耳。
白話文：
對於溫熱性疾病這類病症，即使多次發汗後，邪氣雖然逐漸消散，但身體內的真正陽氣無不受到損傷。有的人平時就屬於陽氣虛弱、濕氣過重，或是調養不得當，導致病情反覆，出現面色蒼白、寒熱交錯、食慾不佳、大便稀軟、舌苔白滑、脈搏無力等症狀，即便仍有熱象，也不能再按照先前的方式來對抗邪氣。應該清楚判斷出是哪一部分的陰陽虛弱，這是治療過程中的關鍵點。
對於輕微的陽氣虛弱，可以使用香蔻六君子湯來補中益氣，嚴重者則需使用參附理中湯。如果同時伴有陰虛，應以滋陰為主要治療原則。
若是純粹的陰虛，則應以六味地黃丸為主。在清除殘餘邪氣時，應適量加入調和邪氣的藥物，纔能夠挽救即將陷入危急的病情。
不恰當地使用瀉下法稱為「妄下」，過度使用瀉下法稱為「過下」。「妄下」源於未能正確辨別病情，「過下」則因為沒有適當控制瀉下的程度。如果能清晰地辨別病情，像溫病伴有表證的情況下，就不宜隨意使用瀉下法。若隨意瀉下，會有讓邪氣深入體內的風險，以及造成胸部積滯、腹部脹滿的危險。更何況，對於夾雜濕氣、痰濕，或原本陰陽兩虛、腸胃功能較弱，以及老年人、體質虛弱者，以及病後失血等各種情況，都不應隨意進行攻下。
我還看到一些醫生，在治療溫病時，只堅持使用瀉下法，無論病情虛實，不分陰陽，越瀉下舌苔反而越黑，甚至乾燥紅潤無津液，仍舊大量使用硝黃，完全忽略了滋養陰液的方法。有些患者在多次瀉下後，病情反而更嚴重，醫生依然使用清熱解毒的藥物，認為調和邪氣的方子毫無幫助。這樣，病情緩慢，藥性卻急躁，導致疾病只減少了三分之二，而原本的體力已消耗殆盡，卻不考慮扶正固本的作用，舌苔反而退去。當熱度減輕，病情好轉，卻仍不減輕瀉下的藥物，導致陽虛陰敗，病癒後也不使用補益的藥物，就像盜賊離去後，城池卻空蕩蕩的，最終無法得到有效的救治。
過度瀉下的危害也就如此嚴重。溫熱性疾病不應隨意瀉下，也不應過度瀉下。一旦不小心，該瀉下時卻不瀉下，反而可能以此作為藉口，我們豈能不警醒呢？然而，隨意瀉下和過度瀉下的危害，實際上是一樣嚴重的。只有在臨牀診療時，靈活運用這些原則，才能真正掌握治療的精髓，這就看醫生個人的功力了。