《溫證指歸》~ 卷一 (4)
卷一 (4)
1. 溫病有表證無表邪論
溫屬厲氣，自口鼻吸入，流布三焦。越人云：上焦在胃上口，主納而不出；中焦在胃中脘，主腐熟水穀；下焦在膀胱上口，主分別清濁。細繹經經文，三焦雖有名無狀之腑，而實總統於胃。胃者，五臟六腑之海，主裡不主表。溫邪自里達表，故治溫諸家有下不厭早之說。蓋在經謂之表邪，在胃謂之裡邪。
溫病有裡邪無表邪。瑟傷寒表邪傳裡方為裡邪者不同，故當專治裡邪。或問溫病即無表邪焉？有表證如太陽之發熱頭項痛，陽明之目痛鼻乾眉稜骨痛，少陽之脅痛耳聾寒熱口苦，傷寒有之，溫病亦有之。何謂也？予曰不然。傷寒之表證皆表邪顯呈於外也，故有表邪因有表證。
白話文：
溫熱病邪氣，從口鼻進入，遍布全身的三焦。古人說，上焦在胃的上方，負責吸收但不排出；中焦在胃的中部，負責消化食物；下焦在膀胱的上方，負責分離清濁。仔細研究經文，雖然三焦是有名無形的器官，但實際上由胃統管。胃是五臟六腑的總匯，主要負責內部，不負責外部。溫邪從內部到達外部，所以治療溫病的醫生都說越早治療越好。因為在經書裡稱為表邪，但在胃裡稱為裡邪。
溫病有裡邪，沒有表邪。不像傷寒表邪傳入內部才成為裡邪，溫病應該專注治療裡邪。有人問，溫病就沒有表證嗎？其實也有表證，例如太陽病的發熱頭痛，陽明病的眼痛鼻乾眉骨痛，少陽病的脅痛耳聾寒熱口苦，傷寒有這些表證，溫病也會有。為什麼呢？我說不是這樣。傷寒的表證都是表邪顯現在外，所以有表邪才會有表證。
溫病之表證即里邪浮越於外也，故有表證實無表邪。又可吳氏所謂熱淫之氣浮越於某經即現某經之證者此也。試以格物之理言之，燃薪於一室，煙必迷漫於當空。人望其煙而指為煙，不知煙之有其本也。內經云：有在其標而求之於本。使治其標而忘其本，不幾誤哉？嘗見令之治溫病者，一見發熱頭痛，遂誤認表邪桂枝麻黃者為常例。不但雙解涼膈不敢遽投，即神解芳香亦不敢遽用，皆緣辯證不明故致胎誤。
夫三焦總統於胃，胃氣能敷布十二經而榮養百骸，毫髮之間靡所不貫。溫邪本厲氣耳，浮越於經而現表證則有之，謂表邪則斷斷無也。問者曰：唯唯。自而又曰：溫病亦有無表證者乎？亦有兼表邪者乎？予曰：有無表證者。溫邪內伏如窮凶巨寇埋伏之兵，更為酷厲，非嚴肅之師不能克濟。
白話文：
溫病初期，病邪還停留在體表，所以雖然有表面的症狀，實際上並沒有真正的表邪。就像吳氏所說，熱邪之氣浮在某條經脈上，就會表現出該經脈的病症。試想，在房間裡燃燒柴火，煙霧必然瀰漫在空中。人們看到煙霧，就說是煙，卻不知道煙霧是有根源的。就像《內經》所說，有其表象，就要追根溯源。如果只治表象，而忽略了根本，豈不是大錯特錯？我經常看到治療溫病的醫生，一見到病人發熱頭痛，就以為是表邪，隨便就用桂枝、麻黃之類的藥物，這是不對的。不僅是雙解涼膈的藥物不能貿然使用，即使是神解芳香的藥物也不能輕易使用，都是因為辨證不明而導致錯誤。
三焦統管胃部，胃氣能夠佈散到十二經脈，滋養全身，無處不達。溫邪本質上是邪氣，它會浮在經脈上，表現出表面的症狀，但並不能說這就是表邪。有人問我：那溫病會不會沒有表面的症狀呢？會不會兼有表邪呢？我說：溫病確實可以沒有表面的症狀，甚至可以兼有表邪。溫邪潛藏在體內，就像窮凶極惡的盜賊潛伏起來，更為兇險，必須用嚴肅的軍隊才能克制。
至於兼邪而作，而為表邪所困，自當兼治其表，如九味羌活湯、荊防敗梔豉湯之類，先解表邪再治溫病方為合法。此溫病兼表邪則有之。若謂溫病有表邪有表證則誤矣。於是問者曰：予今而此，如知治溫病者不可誤認表邪而強發其汗。
白話文：
至於同時受到外邪和內邪侵襲，而呈現出外邪症狀的情況，當然要兼顧治療表證，例如九味羌活湯、荊防敗梔豉湯等方劑，先解表邪，再用溫病方治療，才是合乎醫理的。溫病兼有表邪的情況確實存在。但如果說溫病有表邪和表證，那就錯了。因此，有人問道：如今我明白了，治療溫病時不可誤把表邪當作病因而強行發汗。
2. 治溫證當明五兼十更夾
溫病兼夾不可不辨。素無其證與溫邪合病為之兼，素有其證與溫邪並病謂之夾。是溫病為本，兼夾為標。若辨之不明，未有不以標為本，甚至治其標而忘其本者。閱古方書，惟麟郊戴氏有五兼十夾之說，其意甚善，惜乎略而不詳。如五兼詳於風寒，略於燥火；主夾詳於本證，略於陰陽。
茲於未備者補之，煩冗者刪之，使後之治溫病者，凡遇兼夾之證，胸有成竹，不致岐路亡羊。寧不為溫病中增一法門耶？即以六淫論之，暑必兼濕，故夏傷於暑，秋必病瘧；夏傷於濕，秋必病痢。其所以為瘧為痢者，夏之暑與濕相兼為患也。至於夾證尤為明顯，如內傷飲食，外感風寒之類相併而為患也。
白話文：
溫病兼夾不可不辨
溫病中，兼夾之症不可不辨。所謂兼，是指原本沒有的症狀，因溫邪入侵而同時出現；而夾，是指原本就有的症狀，因溫邪入侵而加重或變化。溫病是本，兼夾是標。若辨不清，容易將標當作本，甚至只治標而忘了根本。
古書中，只有麟郊戴氏提到五兼十夾之說，其意甚好，但略而不詳。例如五兼詳於風寒，卻略於燥火；主夾詳於本證，卻略於陰陽。
因此，我將針對不足之處加以補充，繁冗之處加以刪減，希望能讓後人治療溫病時，遇到兼夾之症，胸有成竹，不致迷失方向。這不就等於在溫病治療中增加了一種方法嗎？
從六淫的角度來看，暑必兼濕。所以夏天傷於暑，秋天就會得瘧疾；夏天傷於濕，秋天就會得痢疾。之所以會得瘧疾或痢疾，就是因為夏天的暑濕相兼而致病。
至於夾證，就更明顯了，例如內傷飲食、外感風寒等症狀同時出現而致病。
若不細為考覈，徒講兼夾不究溫病，誤矣；即究溫病而不知兼夾，更誤矣。嘗見溫病有兼夾之證，輕者必先治表，後端治溫；重者表裡兩急，自當雙解。若膠執解表在前，無不貽誤，誠可悼嘆。果能明乎溫病兼夾，治溫病不遺兼夾，治兼夾無心溫病，或先治兼夾，或端治溫病，或治兼夾而溫病漸輕，或治溫病而兼夾自除。庶幾溫病兼夾兩相發明，而於治濕病也燎若指掌矣。
白話文：
如果沒有仔細考究，只是空談溫病兼夾，而不去深入探究，那就錯了；即使探究了溫病，卻不知其兼夾，更是錯誤。我常看到溫病兼夾的症狀，輕者應先治表，再後治溫；重者表裡兩急，就應該同時解決。如果死板地執著於先解表，無疑會貽誤病情，實在令人惋惜。
如果能明白溫病兼夾的道理，治溫病時不遺漏兼夾，治兼夾時不忘記溫病，可以先治兼夾，也可以先治溫病，也可以在治兼夾的過程中溫病逐漸減輕，也可以在治溫病的過程中兼夾自除。希望溫病與兼夾都能互相闡明，這樣治濕病就會像掌上觀紋一樣清晰明瞭了。
3. 舌胎論
舌胎之說肇自長沙，然所論者只白胎一種，其餘概未之及。後人金鏡錄、觀舌心法、傷寒舌□諸書立說甚詳，皆傷寒舌胎之梗概也。若溫病熱邪自里達表，舌胎尤不可忽。蓋傷寒一證自表入里，六經傳變，一病舌無不白，可一汗而解。其不解者，寒鬱化熱，舌胎必由白而黃而黑，邪已傳腑，自當攻下，有一定之規。
若溫病則不然，三焦受邪，不循經絡，傳變不一。且少陽為三陽之樞，出表入里，任邪所為，即有發熱頭痛之表證，實無在經之表邪。書所謂有表證無表邪，誠至言也。既無在表之邪，是以有一病即黃即黑之舌胎，自當有急攻急下之湯藥，以救燃眉。若泥傷寒之說，必侯邪入胃腑，胎轉黃者，方可攻下，恐病溫者，腸胃腐爛，早赴九泉矣。
白話文：
關於舌苔的說法起源於長沙，但只論及白苔一種，其他種類並沒有提及。後人著有《金鏡錄》、《觀舌心法》、《傷寒舌鑑》等書，詳細論述舌苔，皆是傷寒舌苔的概括。如果溫病熱邪從內部到達體表，舌苔就更不能忽視。因為傷寒病症從體表進入內部，六經傳變，任何情況下舌苔都會變白，可以通過發汗來解除。如果不能解除，寒氣鬱積化熱，舌苔就會從白轉黃再轉黑，邪氣已經傳入臟腑，就需要攻下治療，有一定的規律。
但溫病就不一樣了，三焦受邪，不循經絡，傳變不一。而且少陽是三陽的樞紐，出表入里，任由邪氣所為，即使有發熱頭痛的表證，其實也並非在經絡的表邪。書中所言「有表證無表邪」，確實是至理名言。既然沒有在表面的邪氣，所以一旦出現黃色或黑色的舌苔，就必須馬上使用急攻急下的湯藥來救治。如果拘泥於傷寒的理論，一定要等到邪氣進入胃腑，舌苔轉黃才攻下，那麼溫病患者的腸胃可能就會腐爛，早早地離開人世了。
至於白胎一種，更細察其胎雖白燥而無津，此白砂胎中必夾濕，至死不黃。或白而潤，舌本必赤，或有紅點，如古所謂蟲碎舌法，當清解，不宜溫燥。若誤認外感而投辛溫之劑，害不旋踵。其他諸舌種種不一，而溫邪進退之機，大都不出乎此。今急為詳辨，願同志者早具燃犀之目，俾胸有把握，亦如舟師之有舵，庶矣操縱在我，所往無不利也。
又如陶節庵傷寒六書三十六舌，可謂至詳至備矣。但傷寒之舌，表邪傳裡，寒化為熱，方現出黃胎，不似溫病邪自里達表，一病即現黃胎。以此為準，萬不失一。至愈下而舌胎愈黑愈燥者，屬陰虛；潤者，屬陽微，皆死候也。更有舌赤無胎，如太陽初出之關，閃灼不定，胃中陰陽皆絕，萬無生理。
白話文：
觀察舌苔，白色乾燥無津液的，屬於白砂苔，其中一定夾雜濕氣，即使病人死亡也不變黃。如果舌苔白潤，舌根必定發紅，或有紅色斑點，如同古人所說的「蟲碎舌法」，應該清熱解毒，不可溫燥。如果誤認為外感而服用辛溫藥物，危害將會很快出現。其他的舌苔種類繁多，但溫邪進退的機理，基本上都離不開這些觀察。我現在詳細說明這些辨證方法，希望同行們能像燃燒犀牛角一樣，擁有明亮的洞察力，才能胸有成竹，就像船隻有了舵一樣，可以隨心所欲，所做的一切都能順利成功。
陶節庵《傷寒六書》中記載的三十六種舌苔，可謂非常詳細完備。但傷寒的舌苔，是外邪傳入內，寒邪轉化為熱，才會出現黃苔，不像溫病的邪氣從內達外，一開始就會出現黃苔。以此為準則，就不會判斷失誤。如果病情加重，舌苔越來越黑、越來越乾燥，屬於陰虛；舌苔潤濕，屬於陽虛，都是死亡的徵兆。還有一種舌頭發紅，沒有苔，就像太陽初升，閃爍不定，胃中陰陽都已經衰竭，完全沒有生命跡象了。
以上陰虛陽微二證，欲百中救一，陰虛者麥味地黃湯合養陰法，陽虛者朮附合理陰法，補其未逮也。
白話文：
對於陰虛和陽微這兩種病症，我們有方法能拯救大部分病患。對於陰虛的病人，我們可以使用麥味地黃湯配合滋陰的方法來治療；對於陽虛的病人，則可以用肉桂附子湯配合補益的方法來治療。這樣做的目的在於補充治療尚未完全覆蓋的部分。
4. 望色論
望色重於切脈，內經云：「上古使僦貸季理色脈而通神明。」又云：「能合色脈可以萬全。」盡脈動於內，其一是甚微，色現於外，其象至顯。且有諸內必形諸外，可一望而知之。如肝熱左頰先赤，肺熱右頰先來，脾熱鼻赤，賢熱頤赤，心熱額赤之類。觀於某部之赤，即可以識某臟之熱矣。
推而論之，青則為寒，黃則為濕，黑者多實，白者多虛。溫病屬熱，無不面赤，甚者如大醉後，如暑天遠遊，面多繃脹，紅赤大的氏。溫病初起，天庭必晦；溫病將愈，鼻準先光。垢暗不堪者，病邪必重；鬆緩微潤者，病勢漸輕。吳又可謂望之可憎，如油膩，如煙熄滅熏為溫病之色。
白話文：
觀察面色比把脈更重要，古籍《內經》中說：「上古時期的醫生善於觀察面色和脈象，從而通曉神明。」又說：「能將面色和脈象結合起來，就能萬無一失。」脈象變化隱藏在體內，微弱難察，而面色卻表現在外，變化明顯。而且，內在的病變必然會反映在外部，只需觀察就能得知。比如，肝熱會先導致左臉頰發紅，肺熱會先導致右臉頰發紅，脾熱會導致鼻尖發紅，腎熱會導致下巴發紅，心熱會導致額頭發紅等等。通過觀察某個部位的發紅，就能知道是哪個臟器出現了熱症。
進一步推論，面色青白則表示寒症，面色黃色則表示濕症，面色黑則多為實症，面色白則多為虛症。溫病屬於熱症，患者的面色一定會發紅，嚴重者如大醉後或炎熱天長途旅行後，臉部會顯得繃緊脹滿，泛起紅赤。溫病初期，額頭會顯得昏暗；溫病將要痊癒時，鼻尖會先變得明亮。面色灰暗晦澀的，病邪一定很重；面色鬆緩微潤的，病勢逐漸減輕。吳又可也認為，面色令人厭惡，像是油膩，像是煙火熄滅後的熏黑，就是溫病的特徵。
誠至言也。予靜忝至理，溫病者厲氣也。神者氣之餘，色者神之標。亢厲之氣內受而為病，外現而為色，理固然也。臟腑精華畢陳於麵，人能望面部之色以知臟腑之病，而不能望臟腑之色以決生死之機，彼洞見臟腑，一望而決生死者，大部觀其外而知其內。使今之人理色脈而通神明，以為治病的把握，胸有成竹，奏效可以十全。
若從講病情不知望色，茫然以溫病為傷寒，將使病者含冤於地下矣。昔晉景公有疾，醫緩視之曰：「二豎入膏肓，不可為也。」醫緩洞見臟腑，寧非合色脈而忝詳耶？從古有諸內必形諸外，觀其外可知其內，能於色脈而忝詳之，斯不獨為治溫病之大綱，即以為治他病從大綱也可。
白話文：
誠心誠意地說，我對於溫病的至理有所領悟。溫病是由於外邪侵入引起的，而神氣是精氣的表現，面色則是神氣的外在徵兆。外邪入侵人體，使氣機亢奮，導致疾病產生，而這種亢奮的氣機也會反映在面色上，這是合理的推論。人體五臟六腑的精華都表現在臉上，因此，我們可以通過觀察面部顏色來判斷臟腑的病變，但不能單憑面部顏色來決定生死。那些能夠通過觀察面部顏色就判斷生死的人，大多是通過觀察外在表現來推測內在情況。如果我們能運用望色、切脈等方法，就能洞察病人的病情，從而制定有效的治療方案，提高治療成功率。
如果醫生不懂得望色診病，只把溫病當成傷寒來治療，就會導致病人含冤而死。以前晉景公生病，醫生緩視之說：「二豎入膏肓，不可為也。」醫生緩能夠洞悉臟腑，肯定也是通過觀察面色、脈象才得以判斷病情吧？古人說：「諸內必形諸外，觀其外可知其內。」通過觀察面色、脈象來診斷病情，不僅是治療溫病的重要方法，也是治療其他疾病的重要原則。