《溫證指歸》~ 卷一 (4)
卷一 (4)
1. 溫病有表證無表邪論
溫屬厲氣，自口鼻吸入，流布三焦。越人云：上焦在胃上口，主納而不出；中焦在胃中脘，主腐熟水穀；下焦在膀胱上口，主分別清濁。細繹經經文，三焦雖有名無狀之腑，而實總統於胃。胃者，五臟六腑之海，主裡不主表。溫邪自里達表，故治溫諸家有下不厭早之說。蓋在經謂之表邪，在胃謂之裡邪。
溫病有裡邪無表邪。瑟傷寒表邪傳裡方為裡邪者不同，故當專治裡邪。或問溫病即無表邪焉？有表證如太陽之發熱頭項痛，陽明之目痛鼻乾眉稜骨痛，少陽之脅痛耳聾寒熱口苦，傷寒有之，溫病亦有之。何謂也？予曰不然。傷寒之表證皆表邪顯呈於外也，故有表邪因有表證。
溫病之表證即里邪浮越於外也，故有表證實無表邪。又可吳氏所謂熱淫之氣浮越於某經即現某經之證者此也。試以格物之理言之，燃薪於一室，煙必迷漫於當空。人望其煙而指為煙，不知煙之有其本也。內經云：有在其標而求之於本。使治其標而忘其本，不幾誤哉？嘗見令之治溫病者，一見發熱頭痛，遂誤認表邪桂枝麻黃者為常例。不但雙解涼膈不敢遽投，即神解芳香亦不敢遽用，皆緣辯證不明故致胎誤。
夫三焦總統於胃，胃氣能敷布十二經而榮養百骸，毫髮之間靡所不貫。溫邪本厲氣耳，浮越於經而現表證則有之，謂表邪則斷斷無也。問者曰：唯唯。自而又曰：溫病亦有無表證者乎？亦有兼表邪者乎？予曰：有無表證者。溫邪內伏如窮凶巨寇埋伏之兵，更為酷厲，非嚴肅之師不能克濟。
至於兼邪而作，而為表邪所困，自當兼治其表，如九味羌活湯、荊防敗梔豉湯之類，先解表邪再治溫病方為合法。此溫病兼表邪則有之。若謂溫病有表邪有表證則誤矣。於是問者曰：予今而此，如知治溫病者不可誤認表邪而強發其汗。
白話文：
[溫病有類似表證的症狀，但並非由表邪引起的理論]
溫病是由一種強烈的病毒引起的，這種病毒是通過口鼻進入人體，然後在全身的三焦（上焦、中焦、下焦）中擴散。上焦在胃的上方，負責食物的攝入而不參與排泄；中焦在胃的中間部分，負責食物的消化和吸收；下焦在膀胱的上方，負責分離體內的清濁物質。根據醫學經典的詳細解釋，雖然三焦被稱為無形的腑，但它們實際上是受胃的統轄。胃是所有臟腑中的海洋，它主要控制體內的運作，而非體表的反應。溫病的病毒從體內影響到體表，因此治療溫病的專家常說，治療應盡早開始。這是因為在經絡中的病毒被稱為表邪，在胃中的則被稱為裡邪。
溫病存在體內的病毒，但並無體表的病毒。這與感冒的病毒從體表傳到體內的情況不同，因此應該專門對抗體內的病毒。有人會問，溫病真的沒有體表的病毒嗎？事實上，有些類似體表病毒的症狀，例如太陽經的發燒和頸部疼痛，陽明經的眼睛痛和鼻子乾燥，少陽經的側腹部疼痛、耳鳴和寒熱交錯，這些在感冒和溫病中都可能出現。這是為什麼呢？我認為情況並非如此。感冒的類似體表病毒的症狀，是由體表的病毒在體外顯現的，因此有體表病毒就會有類似的體表病毒的症狀。
然而，溫病的類似體表病毒的症狀，實際上是由體內的病毒影響到體表的結果，因此有類似體表病毒的症狀，但並無體表的病毒。這正是吳氏所說的，當熱氣影響到某一經絡時，就會出現該經絡的症狀。以物理學的原理來看，如果在一間房間裡點燃木柴，煙霧必然會充滿整個房間。人們看到煙霧就以為那是煙霧，卻不知道煙霧其實是有根源的。內經提到：「在表面看到的，要從根本去尋找。」如果只處理表面問題，而忽略了根本原因，那不是會出錯嗎？我曾經見過一些醫生治療溫病時，一看到病人發燒和頭痛，就誤以為是體表的病毒，然後使用桂枝或麻黃等藥物。他們不僅不敢輕易使用雙解涼膈等藥物，連一些芳香解毒的藥物也不敢使用，這都是因為他們無法正確辨識病症所導致的錯誤。
三焦受胃的統轄，胃氣可以散佈到全身的十二條經絡，滋養身體的所有部位，即使是最微小的地方也能涵蓋。溫病的病毒只是一種強烈的病毒，它可能會影響到經絡，進而產生類似體表病毒的症狀，但這並不能證明體表存在病毒。有人問我：「您說的很對。那麼溫病有時不會出現類似體表病毒的症狀嗎？或者，溫病有時也會有體表的病毒嗎？」我回答說：「有時溫病不會出現類似體表病毒的症狀。溫病的病毒潛伏在體內，就像深藏不露的敵軍，更為兇猛，必須使用強力的治療方法才能根除。
然而，如果溫病同時受到其他病毒的影響，而這些病毒又在體表產生了類似體表病毒的症狀，那麼就應該同時對抗體表的病毒，例如使用九味羌活湯、荊防敗梔豉湯等藥物，先解決體表的病毒，再治療溫病，這樣才符合治療原則。這就是溫病有時會受到體表病毒影響的情況。但如果說溫病有體表病毒和類似體表病毒的症狀，那就是錯誤的。」因此，有人問我：「現在我明白了，治療溫病時不能誤以為是體表的病毒，而強制病人出汗。」
2. 治溫證當明五兼十更夾
溫病兼夾不可不辨。素無其證與溫邪合病為之兼，素有其證與溫邪並病謂之夾。是溫病為本，兼夾為標。若辨之不明，未有不以標為本，甚至治其標而忘其本者。閱古方書，惟麟郊戴氏有五兼十夾之說，其意甚善，惜乎略而不詳。如五兼詳於風寒，略於燥火；主夾詳於本證，略於陰陽。
茲於未備者補之，煩冗者刪之，使後之治溫病者，凡遇兼夾之證，胸有成竹，不致岐路亡羊。寧不為溫病中增一法門耶？即以六淫論之，暑必兼濕，故夏傷於暑，秋必病瘧；夏傷於濕，秋必病痢。其所以為瘧為痢者，夏之暑與濕相兼為患也。至於夾證尤為明顯，如內傷飲食，外感風寒之類相併而為患也。
若不細為考覈，徒講兼夾不究溫病，誤矣；即究溫病而不知兼夾，更誤矣。嘗見溫病有兼夾之證，輕者必先治表，後端治溫；重者表裡兩急，自當雙解。若膠執解表在前，無不貽誤，誠可悼嘆。果能明乎溫病兼夾，治溫病不遺兼夾，治兼夾無心溫病，或先治兼夾，或端治溫病，或治兼夾而溫病漸輕，或治溫病而兼夾自除。庶幾溫病兼夾兩相發明，而於治濕病也燎若指掌矣。
白話文：
對於治療溫熱疾病，必須清楚理解「兼」和「夾」的概念。如果一個人原本沒有某種症狀，但當溫熱病毒入侵時，同時出現了這種症狀，我們稱之為「兼」。相反，如果一個人原本就有某種疾病，當溫熱病毒來襲時，這舊疾與新病一起發作，我們就稱之為「夾」。在這裡，溫熱疾病是根本，而兼、夾是標誌。如果不明白這一點，很容易把標誌當成根本，甚至只治療標誌，而忽略了根本。
在古代醫學典籍中，只有戴麟郊先生提出了「五兼十夾」的理論，他的觀點很好，但遺憾的是，他描述的並不夠詳細。例如，他在「五兼」中詳細討論了風寒，但對燥火的描述卻很簡略；在「十夾」中，他詳細討論了疾病的本質，但對於陰陽的討論卻略顯不足。
因此，我將他未提及的部分進行補充，刪去一些過於繁瑣的內容，讓後世治療溫熱疾病的人，遇到兼、夾的症狀時，心中有底，不會迷失方向。這難道不是在溫病的治療方法上開闢了一條新的道路嗎？
以六淫（風、寒、暑、濕、燥、火）來看，暑氣一定會伴隨著濕氣，所以夏天受到暑氣影響，秋天可能會得瘧疾；夏天受濕氣影響，秋天可能就會得痢疾。之所以會得瘧疾或者痢疾，都是因為夏天的暑氣和濕氣相互作用，共同導致了疾病。
再來說「夾證」，它更加明顯，比如飲食失調加上感受風寒，兩種因素同時作用，病情自然會加重。
如果不詳細研究這些問題，只是空談「兼」和「夾」，而不深入研究溫病，這是錯誤的；同樣，即使深入研究溫病，但不知道「兼」和「夾」的概念，這也是更大的錯誤。我曾見到溫病伴有「兼」、「夾」的症狀，如果病情輕微，應該先治療表面症狀，然後再專門治療溫病；如果病情嚴重，表裡都急迫，當然應該同時治療。如果固執地認為一定要先治療表面症狀，無疑會導致病情延誤，這真是令人悲痛。
如果能夠清楚理解溫病和「兼」、「夾」的關係，治療溫病時不忘「兼」、「夾」，治療「兼」、「夾」時也不忽略溫病，或者先治療「兼」、「夾」，或者專門治療溫病，或者在治療「兼」、「夾」的過程中，溫病逐漸減輕，或者在治療溫病的過程中，「兼」、「夾」的症狀自行消失。這樣，溫病和「兼」、「夾」就能互相說明，對於治療濕熱疾病，也就如同指著手掌上的紋路一樣清晰了。
3. 舌胎論
舌胎之說肇自長沙，然所論者只白胎一種，其餘概未之及。後人金鏡錄、觀舌心法、傷寒舌□諸書立說甚詳，皆傷寒舌胎之梗概也。若溫病熱邪自里達表，舌胎尤不可忽。蓋傷寒一證自表入里，六經傳變，一病舌無不白，可一汗而解。其不解者，寒鬱化熱，舌胎必由白而黃而黑，邪已傳腑，自當攻下，有一定之規。
若溫病則不然，三焦受邪，不循經絡，傳變不一。且少陽為三陽之樞，出表入里，任邪所為，即有發熱頭痛之表證，實無在經之表邪。書所謂有表證無表邪，誠至言也。既無在表之邪，是以有一病即黃即黑之舌胎，自當有急攻急下之湯藥，以救燃眉。若泥傷寒之說，必侯邪入胃腑，胎轉黃者，方可攻下，恐病溫者，腸胃腐爛，早赴九泉矣。
至於白胎一種，更細察其胎雖白燥而無津，此白砂胎中必夾濕，至死不黃。或白而潤，舌本必赤，或有紅點，如古所謂蟲碎舌法，當清解，不宜溫燥。若誤認外感而投辛溫之劑，害不旋踵。其他諸舌種種不一，而溫邪進退之機，大都不出乎此。今急為詳辨，願同志者早具燃犀之目，俾胸有把握，亦如舟師之有舵，庶矣操縱在我，所往無不利也。
又如陶節庵傷寒六書三十六舌，可謂至詳至備矣。但傷寒之舌，表邪傳裡，寒化為熱，方現出黃胎，不似溫病邪自里達表，一病即現黃胎。以此為準，萬不失一。至愈下而舌胎愈黑愈燥者，屬陰虛；潤者，屬陽微，皆死候也。更有舌赤無胎，如太陽初出之關，閃灼不定，胃中陰陽皆絕，萬無生理。
以上陰虛陽微二證，欲百中救一，陰虛者麥味地黃湯合養陰法，陽虛者朮附合理陰法，補其未逮也。
白話文：
【舌苔理論】
舌苔的學說源自長沙，但當時討論的只有白色舌苔一種，其他類型並未提及。後世的《金鏡錄》、《觀舌心法》、《傷寒舌診》等書對此有詳細的闡述，都是關於傷寒舌苔的基本理論。然而對於溫病，熱邪從體內往外表發展，舌苔的變化更不容忽視。因為傷寒是一種從外表進入體內的疾病，經過六經的變化，舌苔無不呈現白色，通常可以通過發汗來治療。如果病情沒有得到緩解，寒氣鬱積會轉化為熱，舌苔會從白色轉為黃色再轉為黑色，這表示邪氣已經傳到腑臟，應當進行攻下治療，這是有固定規則的。
然而，溫病的情況不同。三焦受到邪氣侵擾，不按照經絡循環，病情的變化多樣。而且，少陽是三陽的樞紐，邪氣可以自由出入表裏，即便出現發熱和頭痛的表面症狀，實際上並無經絡層面的表邪。書籍中所說的「有表證無表邪」，確實是至理名言。既然無表面的邪氣，所以有些患者舌苔一開始就呈現黃色或黑色，應當立即使用強烈的攻下藥物，以解燃眉之急。如果固守傷寒的理論，等到邪氣進入胃腑，舌苔轉黃才進行攻下，恐怕溫病患者，腸胃早已腐爛，命喪黃泉。
至於白色舌苔，更需細致觀察。如果舌苔雖白卻乾燥無津液，這種白色砂狀舌苔中必然夾雜濕氣，直至死亡也不會轉黃。或者舌苔雖白卻濕潤，舌頭本身必定泛紅，可能有紅點，如同古人所說的「蟲碎舌法」，應當進行清熱解毒，不適合用溫燥藥物。如果誤以為是外感風寒而使用辛辣溫熱的藥物，危害會隨之而來。其他各種舌苔變化各異，但溫邪的發展趨勢，大多不出於這些範疇。現在我急於詳細辨析，希望同行者能早有洞察力，使心中有所依憑，就像船長有了舵，這樣就能自如操控，無論去哪都能順利。
再比如陶節庵在《傷寒六書》中描述的三十六種舌象，可謂詳盡周全。但傷寒的舌象，表邪傳入體內，寒氣轉化為熱，才會出現黃色舌苔，不像溫病，邪氣從體內到外表，一開始就可能出現黃色舌苔。以此作為判斷標準，萬無一失。至於越往下舌苔越黑越乾燥，屬於陰虛；舌苔濕潤，屬於陽氣微弱，都是死亡的徵兆。還有一種舌頭鮮紅無苔，像初升的太陽，光芒閃爍不定，表示胃中的陰陽都已耗盡，生存的機會渺茫。
對於上述陰虛和陽氣微弱兩種情況，想要在百例中拯救一例，對於陰虛者，可用麥門冬湯加地黃湯合養陰法，對於陽氣虛弱者，則應使用術附湯配合理陰法，以補充其不足。
4. 望色論
望色重於切脈，內經云：「上古使僦貸季理色脈而通神明。」又云：「能合色脈可以萬全。」盡脈動於內，其一是甚微，色現於外，其象至顯。且有諸內必形諸外，可一望而知之。如肝熱左頰先赤，肺熱右頰先來，脾熱鼻赤，賢熱頤赤，心熱額赤之類。觀於某部之赤，即可以識某臟之熱矣。
推而論之，青則為寒，黃則為濕，黑者多實，白者多虛。溫病屬熱，無不面赤，甚者如大醉後，如暑天遠遊，面多繃脹，紅赤大的氏。溫病初起，天庭必晦；溫病將愈，鼻準先光。垢暗不堪者，病邪必重；鬆緩微潤者，病勢漸輕。吳又可謂望之可憎，如油膩，如煙熄滅熏為溫病之色。
誠至言也。予靜忝至理，溫病者厲氣也。神者氣之餘，色者神之標。亢厲之氣內受而為病，外現而為色，理固然也。臟腑精華畢陳於麵，人能望面部之色以知臟腑之病，而不能望臟腑之色以決生死之機，彼洞見臟腑，一望而決生死者，大部觀其外而知其內。使今之人理色脈而通神明，以為治病的把握，胸有成竹，奏效可以十全。
若從講病情不知望色，茫然以溫病為傷寒，將使病者含冤於地下矣。昔晉景公有疾，醫緩視之曰：「二豎入膏肓，不可為也。」醫緩洞見臟腑，寧非合色脈而忝詳耶？從古有諸內必形諸外，觀其外可知其內，能於色脈而忝詳之，斯不獨為治溫病之大綱，即以為治他病從大綱也可。
白話文：
[望色理論]內容如下：
在診斷上，觀察臉色的重要性甚至高於把脈，根據《黃帝內經》的記載：「上古時代，僦貸季通過觀察臉色和脈象，就能理解生命的奧祕。」又說：「如果能將臉色和脈象結合起來看，就能做到萬無一失。」脈象反映的是身體內部的狀況，有些微小的變化可能不易察覺，但臉色是身體外部的表現，其變化就非常明顯。身體內部的疾病，必然會在外表上有所反應，醫生只需要一看便能瞭解。例如，肝火旺盛時，左臉頰會先變紅；肺火旺盛時，右臉頰會先泛紅；脾火旺盛時，鼻子會發紅；腎火旺盛時，下頜會泛紅；心火旺盛時，額頭會泛紅等。只要看到某部位顏色的變化，就能知道相應臟器是否有問題。
進一步地，我們可以根據臉色來判斷疾病的性質：臉色青代表寒冷，臉色黃代表濕氣，臉色黑代表實證，臉色白代表虛證。溫熱性疾病都屬於熱證，患者通常會臉色潮紅，嚴重時就像喝醉酒或夏天長途跋涉後，臉部皮膚緊繃、紅得厲害。溫熱性疾病剛開始時，患者的前額顏色通常比較暗沉；當病情好轉時，鼻子的顏色會先變得明亮。如果臉色污濁無光，說明病情較重；如果臉色逐漸恢復，微微帶點濕潤，說明病情正在緩解。吳又可認為，如果臉色看起來令人討厭，像油脂一樣油膩，或者像煙灰一樣晦暗，這就是溫熱性疾病的典型臉色。
這些說法確實很有道理。我認為，溫熱性疾病是由一種強烈的邪氣引起的。精神是氣血的剩餘，臉色是精神的外在表現。當這種強烈的邪氣侵入人體，造成疾病時，就會在臉色上表現出來，這是自然的道理。人體的臟腑精華全部都反映在臉上，醫生能通過觀察臉色來瞭解臟腑的健康狀況，但卻無法通過觀察臟腑的顏色來預測生死。如果醫生能夠深入理解臉色和脈象的關係，就能在治療疾病時更有把握，對病情有全面的瞭解，治療效果也會更好。
然而，如果醫生只注重病情的描述，而不去觀察臉色，那麼就很容易把溫熱性疾病誤診為傷寒，這對於患者來說是一種莫大的冤枉。據說，晉景公生病時，醫緩為他診斷說：「兩個惡鬼已經進入了他的膏肓，無藥可救了。」醫緩之所以能如此透徹地瞭解晉景公的病情，難道不是因為他能將臉色和脈象結合起來，進行詳細的分析嗎？自古以來，人體內部的疾病必然會在臉色上有所反映，通過觀察臉色就可以瞭解人體內部的狀況。如果醫生能深入理解臉色和脈象的關係，那麼不僅能更好地治療溫熱性疾病，對於其他疾病的治療也會更有把握。