《溫證指歸》~ 卷二 (6)
卷二 (6)
1. 胸背脅肋腹痛（附脹滿附羊毛溫）
溫證胸背脅肋疼痛，用滿俱屬熱邪深重，怫鬱三焦，由里達表，不能透化，最為凶逆。治法輕則清之，重則奪之。輕則如清化、芳香、神解諸方，加薄荷、竹葉、蔞貝，甚者加味涼膈散諸瀉心湯。如邪犯膜原，舌白如粉，又消退以達原合三陽，加法為主。至於諸痛脹漬滿，乃溫證中最劇之候。
每每初病時，不渴不熱，身無大苦，微覺痛楚，參之舌脈數，便黃口苦，夜臥不寧等證。若視為泛泛，不即祛除，直待猖獗變生，倉卒莫可救援者，比比皆是。嘗見腹痛不熱，一二日即斃者。斃後渾身表紫，直似痧脹。良由穢惡之氣閉人清竊，悶人關隘，致血脈不行，榮衛不通。
所以斃之速者氣閉也，渾身青紫者血凝也。似此迅雷不及掩耳之凶候，當遵內經刺穴瀉熱之法。外用針砭，內投雙解。輕者一二劑，重者數十劑。使閉者開，悶者宣。何敗之有？倘畏藥峻猛，或半途而廢，輕不中病，終歸必敗。業醫者一見此證，審明舌色形證，見真守定，放手施治，不但元氣不傷抑，且邪去正安。
設遇此證，不妨向病家說明病之凶惡，必須早治，庶可幸全，遲則無。今特筆之於此，望業醫者以仁宅心，務以生命為重也。
又羊毛溫邪一證，大都胸背閉悶。予每踵其法而治之，活人甚多。若不申明閉悶二字，何以釋醫者病家之疑？試觀痘之閉悶，初病亦無大苦，轉瞬腰折，頭傾，目泛紅水，胸悶氣促，斑點叢生，痘形不見竅，血肉紫，非閉悶之明驗乎？大抵痘與溫同一疫邪也。而痘之酷於溫者，一病即腰折不立。
緣胎毒伏於命門，與腎相通。溫邪一閉，二火交灼，腎經留邪，斷難望生。間有不然，能治萌芽，表裡雙解，使外疫開而內毒解。予之經手驗者，予之子與姪及孝廉路公之侄也。他處未有多，由不能治其萌芽之故。但羊毛溫疹一證，有何異於痘疹乎？以此悟彼能治痘之閉悶，即能治溫之閉悶也。
況溫邪中人三焦，較痘又輕一層。所以人之疑議者，上古無此名證。要之，痘證上古亦然。至於疹之一字，予歷驗二十餘年。有病解而現點如疹者，非人人病解散。縱有虛象，當審明何處之虛，加藥兼治，為此證始終之關鍵也。
白話文：
【胸背脅肋腹痛（附加脹滿與羊毛溫）】
在熱性疾病中，如果出現胸背、脅肋疼痛的情況，通常表示體內熱邪已經深入，阻塞了三焦（中醫理論中的上、中、下三焦），由內向外擴散，無法順利排解，這是非常危險的信號。治療方法上，輕度時可以使用清熱解毒的藥物，重度時則需採取更激烈的手段。輕症可以用清化、芳香、神解等方劑，加入薄荷、竹葉、蔞貝等藥材；症狀嚴重時，可以使用加味涼膈散或瀉心湯等。如果邪氣侵入膜原，舌頭呈現白色粉末狀，治療應以清除邪氣、調和三陽爲主。
至於各種疼痛、脹滿感，是熱性疾病中最嚴重的症狀。初期可能沒有明顯的口渴、發熱，身體不適感輕微，但是伴隨舌脈數、尿黃、口苦、夜間睡眠不安等症狀。如果輕視這些症狀，不及時處理，等到病情急劇惡化，往往來不及救治。常見的是腹痛而不發熱，一兩天內就可能導致死亡，死後全身皮膚呈紫色，類似痧脹的症狀。這是因爲體內的穢惡之氣堵塞了人體的清竅，阻礙了血液循環和氣血運行。
迅速致命的原因是氣閉，全身青紫是因爲血液凝固。面對這種疾如雷電般兇險的病情，應該遵循《內經》中的針刺穴位以泄熱的方法，外用鍼灸，內服雙解藥物。輕症可能一兩劑藥就能見效，重症可能需要數十劑。只要讓閉塞得以暢通，悶鬱得以緩解，病情就不會惡化。如果害怕藥物過於猛烈，或中途放棄治療，輕微的病症也會變得無法控制，最終導致失敗。醫生在遇到此類病症時，應該明確診斷，確定病情的真實狀況，果斷治療，這樣不僅不會傷害到患者的元氣，還能幫助患者恢復健康。
遇到這類病症，不妨向患者家屬解釋病情的嚴重性，強調早期治療的重要性，這樣纔能有希望完全康復，否則後果不堪設想。現在特別在此寫下這些內容，希望醫療從業者能夠以仁慈之心爲本，將患者的生命安全放在首位。
關於羊毛溫邪的病症，大多表現爲胸背悶堵。我每次按照這個方法治療，救活了許多人。如果不解釋清楚“悶堵”這兩個字，如何消除醫生和患者心中的疑惑呢？看看痘瘡的悶堵現象，初期也沒有什麼大痛苦，轉眼間就會出現腰折、頭部傾斜、眼睛泛紅水、胸悶氣短、斑點大量出現，痘瘡形狀沒有孔洞，血肉呈紫色，這不就是悶堵的明顯證據嗎？總的來說，痘瘡和熱性疾病都是由同一種疫邪引起的。然而，痘瘡比熱性疾病更嚴重的地方在於，一旦發病，腰部立即無法站立。
這是因爲胎毒潛藏於命門（中醫理論中的重要部位），與腎臟相通。一旦熱邪閉塞，兩股火氣相互燃燒，腎臟留有邪氣，生存的希望渺茫。雖然也有例外，但如果能在疾病初起時就進行治療，同時解表和清裏，使外部的疫邪得到釋放，內部的毒素得到化解。我親手治癒的例子包括我的兒子、侄子以及孝廉路公的侄子。其他地方沒有很多案例，這是因爲未能在疾病萌芽階段進行治療的緣故。但是，羊毛溫疹這種病症，與痘瘡有什麼不同呢？通過理解痘瘡的悶堵，就可以治療熱性疾病的悶堵。
況且，熱邪侵襲人體三焦的程度，相較於痘瘡要輕一些。人們之所以對這種病症有所疑慮，是因爲上古時代沒有這樣的病名。但是，上古時代的痘瘡同樣存在。至於疹字，我經過二十多年的臨牀經驗，發現有些病人在疾病緩解後會出現類似疹子的點狀物，並非每個人在疾病緩解後都會出現這種情況。即使出現虛弱的現象，也應該明確虛弱的具體位置，針對性地用藥，這纔是治療這種病症的關鍵所在。
2. 羊毛溫疹治法
3. 腹滿痛
（附少腹滿痛）腹為胃與小腸之分界，滿痛者邪結在胃也，雙解下之則愈。至其中兼痰水畜血，各詳本門。少腹滿痛，邪結下焦也，小便不利兼畜水也，四苓散。小便通利，大便色黑兼畜血也，抵當丸。如無兼證，但系邪結，雙解散。
白話文：
【腹部脹痛】
腹部是胃與小腸的交界處，如果出現脹痛，這通常是胃部有異常的積結。我們可以使用一種能同時清熱和瀉下的療法來治療，通常患者會因此得到改善。
至於腹部脹痛同時伴有痰、水液或瘀血的情況，則需要進一步詳細判斷具體狀況，再進行相應的治療。
如果疼痛主要集中在下腹部，這可能是下焦部位的異常積結，若伴隨小便不順暢，可能是水液滯留，這種情況下可以使用四苓散來治療。
若小便正常，但大便呈現黑色，這可能代表有瘀血的存在，這種情況下，抵當丸是一個適當的選擇。
如果沒有上述的併發症，只是單純的異常積結，那麼我們就可以使用雙解散進行治療。
4. 便膿血大便閉
溫邪便膿血有燥濕之分，便血眉熱宜涼宜攻，犀角地黃調胃承氣治之。便膿屬濕熱，清熱兼分利為主，分清飲治之。如初起兼疫痢，則當解表為主，倉廩湯最妙，毒勢重極方可下之。如邪在少陽便膿血者，寒熱似瘧，小柴苓芍木通治之。溫邪煩渴譫妄便膿血者，非疊下不可，雙解重劑連下之，兼裡急者加檳榔枳實。
如屢經攻下便血滑利者，又當以補陰益氣加減主之。至大便閉秘，溫邪熱困，攻下自不待言，更當參看舌脈。如胎黃口渴壯熱，舌乾脈數，雙解散。舌白如粉，三消飲，當分別輕重與之。如大便閉屢下不通者，陰枯也，生料六味以滋陰液，或合黃能下之。若人多有此證兼水者，大便多閉，腸鳴脈弦，當用小半夏湯，甚者加醋炒芫花。
如虛人久病人，又當用密導諸法，務使溫邪滌盡，方可稱為良工，其間進退亦須斟酌。
白話文：
[大便含膿血及便祕]
對於感染熱病導致的大便帶膓血，需區分燥熱和濕熱兩種情況。如果大便出血且眉頭發熱，應採取冷卻和攻擊的治療方式，可以使用犀角地黃湯和調胃承氣湯來治療。如果大便是膓狀，屬於濕熱型，應以清除熱氣和利尿為主，可使用分清飲來治療。如果剛開始併發疫痢，則應以解表為主要治療方式，倉廩湯是最佳選擇，只有在病情非常嚴重時才考慮進行排瀉。如果邪氣在少陽經導致大便帶膓血，會出現類似瘧疾的寒熱交替現象，可用小柴胡湯、茯苓、芍藥、木通來治療。如果熱病患者出現煩躁、口渴、胡言亂語及大便帶膓血，必須進行多次排瀉，可使用雙解重劑連續排瀉，如果伴有腹部緊急感，則可加入檳榔和枳實。
對於經過多次排瀉後仍大便出血且便溏的患者，應該使用補陰益氣的藥物，根據具體情況進行增減。對於大便閉塞且固結的患者，由於熱病導致的熱氣困擾，排瀉是必然的，但還需參考舌象和脈象。例如，如果患者皮膚黃疸、口渴、高燒，舌頭乾燥且脈搏快，可使用雙解散。如果舌頭呈白色粉末狀，可用三消飲，應根據病情的輕重給予適當的藥物。對於大便閉塞，即使經過多次排瀉仍不通暢的患者，可能出現陰虛的情況，可用六味地黃丸來滋養陰液，或合併黃芩來幫助排瀉。如果患者同時有水腫，大便通常會閉塞，腸鳴音明顯，脈搏緊繃，可用小半夏湯，嚴重者可加入醋炒芫花。
對於體質虛弱或長期患病的人，應採用蜜導等方法，確保熱病得以徹底清除，才能稱得上是優秀的醫生，治療過程中的每一步都需謹慎評估。]
5. 諸小便
（頻數不利，黃赤黑多短少遺尿）
溫證中小便頻數，乃熱在下焦，宜用神解六一加軍治之。不利者，亦屬熱鬱初起在表，時頭痛發熱，小便不利者，熱入膀胱也。四苓豬苓合神解升降，選用東垣云：小便不利而渴者，熱在上焦，法當淡滲；小便不利而不渴者，熱在下焦，法當苦寒。此為可據。溫邪傳裡，大便閉而小便不利者，當先通大便，大便通，小便自利。此時疫為然，他證則否。時疫屢經汗下，小便不利者，陰竭也，生脈六味主之。少腹如鼓，則無救也。凡小便不利日久，下關不通，必反於上，往往嘔吐呃逆，噦阻涓摘，不能下咽，至湯藥不進者，死。用大田螺一個，麝香二分，同搗敷臍上，帛朿之，即通。古沃用蔥熨及井底泥敷少腹者，俱可，但不宜於陰竭之人耳。至溫邪初起，小便多赤黑，或兼黃色，熱甚則赤，熱入血分，蓄血則黑，即小便一證，可以驗裡熱之有無深淺。邪在表，小便黃，可用清化販毒加六一；在裡，色赤，可用雙解升降；如色黑者，當以逐瘀清熱為主，犀角地黃加大黃桃仁合神解清化，或大小清涼飲。如清涼大過，表裡無熱證而小便赤者，又當以升脾陽為主，不可寒涼。至溫邪屬熱，小便多者甚，少短少者恆多。如初起小便多者，乃熱邪未化，當以漬邪為主，神解升降主之。如屢經汗下，小便多者，屬虛也，益氣升陽為主，補中益氣湯、補陰益氣煎皆可。亦有腎虛小便多者，六味地黃湯加五味。濕熱下注，導赤六一，臺升降散。大抵未下之先，小便多者屬熱未化，小便必黃，必煩熱渴飲既汁。下後屬虛，虛則色必白，不渴不飲，氣虛寸脈不及尺，血虛尺脈不及寸，以此為辨。初起小便短少，熱在膀胱，宜大小分清飲、抽薪飲、升降六一加知柏芩連車滑之類。至遺尿，乃膀胱失約，急清其邪，遺尿自己清化合抽薪為主。若有燥結、胎黃、譫妄之證，可加大黃。甚者熱閉三陽，口渴異常急，宜白虎湯加殭蠶、生地、花粉，以解熱救陰為主，否則易成消渴。若神昏譫言，胎刺鼻黑，瘧結陰枯，小便自少，名屬不治，欲盡人事，惟以大劑養陰攻邪法，或可百中救一。
白話文：
【各種小便問題】
在溫病的情況下，如果頻繁小便且量少，顏色偏黃、赤、黑，或是出現遺尿的情況，這通常表示下焦有熱，應使用「神解六一加軍」進行治療。如果小便不順暢，同樣屬於熱氣鬱積。在初期可能伴有頭痛發燒和小便困難，這是熱氣進入膀胱的徵兆。使用「四苓豬苓」與「神解」，根據情況選擇合適的治療方式。
東垣指出，如果小便不順且口渴，熱源在上焦，治療方式應選擇淡滲；如果不渴，熱源在下焦，治療方式應選擇苦寒。這是判斷熱源位置的重要依據。在溫病轉入內臟的情況下，如果大便堵塞且小便不順，應先通大便，大便通暢後，小便自然也會改善。但這僅適用於瘟疫，其他病症則不適用。
如果經過多次汗下後小便仍不順，這可能是體內陰液耗盡，應使用「生脈六味」進行調理。如果小腹像鼓一樣脹大，就無法救治了。長期小便不順，下焦不通，可能會導致嘔吐、打嗝等症狀，甚至無法吞嚥，直到完全無法進食，這種情況下，死亡的可能性很大。可以使用大田螺和麝香混合後敷在肚臍上，用布束縛，有助於通便。古時也有人使用蔥熨或井底泥敷在小腹上，但這不適合陰液耗盡的人。
對於溫病初起，小便顏色多為赤黑或黃色，顏色越深，代表熱度越高，進入血液後會使小便變黑。單從小便顏色就可以看出體內熱度的高低。在表面的熱度使小便顏色變黃，可以使用清化解毒和「六一」的組合。在體內的熱度使小便顏色變紅，可以使用「雙解升降」。如果小便顏色變黑，應以逐瘀清熱為主，可以使用「犀角地黃」、「大黃桃仁」與「神解清化」，或者「大小清涼飲」。
如果溫病屬熱，小便多的情況很少見，而小便少的情況則很常見。如果剛開始小便多，表示熱邪尚未轉化，應以清除邪氣為主，使用「神解升降」。如果經過多次汗下後小便多，表示體質虛弱，應以補充氣血為主，可以使用「補中益氣湯」或「補陰益氣煎」。也有因腎虛導致小便多的情況，可以使用「六味地黃湯」加上「五味」。如果是濕熱下注，可以使用「導赤六一」或「升降散」。
總體來說，在未使用下法前，小便多的情況表示熱邪未化，小便顏色必定偏黃，且伴有煩躁、口渴的症狀。使用下法後，如果體質虛弱，小便顏色必定偏白，不再口渴，不再需要飲水。氣虛的情況下，寸脈弱於尺脈；血虛的情況下，尺脈弱於寸脈。這些都是判斷的依據。
剛開始小便量少，表示熱邪在膀胱，可以使用「大小分清飲」、「抽薪飲」、「升降六一」加上「知柏」、「芩連」、「車滑」等。至於遺尿的情況，表示膀胱失去控制，應迅速清除邪氣，遺尿自然會停止。主要使用「清化合抽薪」。如果有燥結、胎黃、譫妄的情況，可以加大黃。嚴重的情況下，如果熱氣封閉三陽，口渴異常，應立即使用「白虎湯」加上「殭蠶」、「生地」、「花粉」，以解熱救陰為主。否則容易發展成糖尿病。
如果出現神志不清、譫語、胎動不安、鼻孔發黑、瘧疾、結陰枯萎、小便量少的情況，通常表示病情已無法救治。在這種情況下，唯一能做的就是盡力調理，使用大劑量的養陰攻邪法，或許還有百分之一的機會可以救治。