《溫證指歸》~ 卷二 (4)
卷二 (4)
1. 發黃
溫證發黃乃邪熱侵犯肝膽，非濕熱鬱蒸陽明可比。脈必弦數，口必煩，脅必脹，一身盡黃，兩目如金，小便如血，夜臥不安，舌尖紅赤。茵陳蒿湯倍大黃為端主，或增損小柴胡合溫膽導赤皆可選用。兼嘔者，橘皮竹茹湯加茵陳枇杷葉。如瘀血發黃，面色不榮，必多晦滯如煙薰狀，小便自利。
茵陳蒿湯加桃仁歸尾殭蠶丹皮梔滑之類，破瘀化熱為主。如兼濕熱，色亦黃多暗垢，舌白不渴，小便不利，以此為辨。茵陳五苓散或益元散加蒼朮白蔻之類，甚者理中湯加附子。如胸悶脅脹兼憎寒作熱，脈或弦長滑大，胎雖白必兼紅點。達原飲加茵陳梔滑之類主之。至於女勞黃、酒黃不在此例。
白話文：
【黃疸】
溫熱疾病導致的黃疸，是因為邪熱影響了肝膽，這與濕熱鬱積在腸胃的情況不同。患者的脈象一定呈現弦數，會有口乾舌燥的症狀，肋側感覺脹痛，全身皮膚泛黃，雙眼黃得像金子一樣，小便顏色深如血，夜晚睡不安穩，舌尖呈現紅赤色。
治療上，主要使用茵陳蒿湯，大黃的份量加倍。或者調整小柴胡湯和溫膽湯，加入導赤散，這些都可以選擇使用。如果伴有嘔吐，可以使用橘皮竹茹湯，加上茵陳和枇杷葉。
如果是瘀血引起的黃疸，臉色不會紅潤，且皮膚呈現出被煙燻過的暗沉色澤，但小便正常。
治療上，可在茵陳蒿湯中加入桃仁、歸尾、殭蠶、丹皮、梔子、滑石等，以破除瘀血和清熱為主。若同時有濕熱，皮膚呈黃色且帶有暗沉的污垢，舌苔白且不渴，小便不順暢，這是辨別的關鍵。
治療上，可以使用茵陳五苓散或益元散，再加入蒼朮、白蔻等。嚴重的患者，可以使用理中湯，再加入附子。
若是胸部悶脹，加上怕冷且有發燒的現象，脈象可能是弦長滑大，舌苔雖白但一定夾雜紅點。
治療上，可以使用達原飲，再加入茵陳、梔子、滑石等。但女性勞累過度導致的黃疸，或是酗酒造成的黃疸，就不在此範疇內。
2. 發斑疹
（附 葡萄疫、玳瑁溫、疙瘩、瓜瓤、捻頸、大頭、軟腳諸溫）
溫病發斑與傷寒迥別。傷寒之斑，寒鬱化熱，熱傷胃腑，或失表散，以致熱邪內郁，燔灼榮血，陰液盡竭，或失下，以致病邪內陷，故傷寒發斑，則為病。為溫病發斑，不拘輕重，無論紅紫，皆由熱毒聚於胃。胃為多氣多血腑，足以敵邪，力能化邪於肌膚之外，為斑為疹，故為病解況。
溫邪由里達表，非傷寒經邪傳變可比。常見患溫者，行能發斑發疹，邪向外化生，全者多。但斑疹一見，急須神解清化。輕者消；風敗毒倍殭蠶，加牛子、元參、石膏、浮萍。裡實者，加大；黃重者，大劑雙解，加犀羚、板藍、野菊花，重用石膏。如唇齒腫黑，口臭異常，或兼肉鑑瞤筋惕，邪不能出，急加生地、蚯蚓汁、絲瓜瓤，以透經絡之匿邪。有患畜血發斑者，斑形稜角，血必先畜而斑後見，於前法中加桃仁、紅花、蘇木之類。
至葡萄疫，已在御纂醫宗金鑑發明，不贅。惟玳瑁溫，龐安常僅言其證，未備其法。又如疙瘩、瓜瓤、捻頸、大頭諸溫，悉屬溫毒肆虐，治法亦不外普濟消毒、增損雙解、大小清涼、清化等方，擇其對證施治。惟軟腳溫一證，必兼濕邪，加蒼朮於涼解方中，誠為合法。
白話文：
對於發斑疹的情況，（這裡也包括了葡萄疫、玳瑁溫、疙瘩溫、瓜瓤溫、捻頸溫、大頭溫、軟腳溫等各類溫病）
溫病引發的斑疹和傷寒病所引發的是完全不同的。在傷寒病中，斑疹的出現是因為寒氣積聚轉化為熱氣，這股熱氣損傷了胃腑，可能因為未能及時疏散表邪，導致熱邪在體內聚集，燒灼血液，消耗陰液，或者未能及時通下，導致病邪深入體內，所以傷寒發斑，通常意味著病情加重。然而，溫病發斑，無論病情輕重，斑疹顏色無論紅紫，都是因為熱毒在胃部聚集。胃是多氣多血的腑臟，有能力抵抗邪氣，能夠將邪氣化於肌膚之外，形成斑疹，所以斑疹的出現，反而是病情得到緩解的跡象。
溫病的邪氣是由裡往外透發，和傷寒經邪的傳變過程完全不同。常見到患溫病的人，會出現斑疹，這是邪氣向外排解的徵兆，病情往往會好轉。但一旦發現斑疹，就必須立即進行清熱解毒。病情輕微者，可以使用風敗毒殭蠶，再加入牛蒡子、玄參、石膏、浮萍。如果病情嚴重，或者黃疸深重，就要使用大劑量的藥物，加上犀角、羚羊角、板藍根、野菊花，並大量使用石膏。如果出現嘴脣、牙齒腫脹且呈黑色，口臭異常，或者伴有肌肉抽搐、筋脈震顫等症狀，表示邪氣無法排出，應立即加入生地、蚯蚓汁、絲瓜瓤，以透析經絡中隱藏的邪氣。有些患者因為體內蓄積的血液過多而發斑，斑點呈稜角狀，通常是血液先積蓄，然後纔出現斑疹，這種情況可以在上述療法中加入桃仁、紅花、蘇木等藥物。
至於葡萄疫，已經在御纂醫宗金鑑中有詳細的記載，這裡不再贅述。只有玳瑁溫，龐安常只提到其病症，沒有具體的治療方法。另外像疙瘩溫、瓜瓤溫、捻頸溫、大頭溫等，都屬於溫毒肆虐的範疇，治療方法大抵不離普濟消毒飲、增損雙解湯、大小清涼飲、清化湯等方劑，需根據具體症狀選擇合適的治療方法。特別是軟腳溫這一類病症，通常會伴有濕邪，應在涼解方中加入蒼朮，這樣纔是合理的治療方式。
3. 煩躁
溫證煩躁與他證不同，古人原有「煩為心，煩躁為腎躁」之說，在溫邪悉屬熱鬱，邪輕則煩躁，邪重則煩躁重，有一病即煩躁者，證現憎寒發熱，敗毒散；冬月九味羌活湯有傳變煩躁者，舌黃渴飲，身熱汗出，邪已到胃，增損雙解散，三黃瀉心湯加味，涼膈散選用。舌苔已黑，人事漸昏，邪入心包也，犀角地黃湯加羚羊牛黃，黃連解毒湯，紫雪選用。
經汗下，表里俱清而仍煩躁者，陰液傷也，生脈散，六味地黃湯，吳氏諸養榮湯，楊氏大小復甦飲選用。或用汗解，清利滋潤，諸法不應而煩躁更甚者，當細驗舌胎，若黃黑胎中夾一塊白潤，是為夾水，或平素胸有痰飲，或未病時曾飲冷物，或初煩躁時過用生冷，或過用清涼太早，皆能停飲於胸膈胃脘之間，熱為寒伏，外不能達表，內不能傳腑，故煩躁轉盛，難怪驗舌之後，細按胸脅滿痛而軟漉漉有聲，再診其脈，右寸關或弦緊或緩滑，皆停水確據，當以蒼朮半夏萊菔先消其水氣，然後治其煩躁，遠銷不應者，甚者加醋炒芫花，不論舌胎有無黃黑而少腹或有痛滿處；但煩而兼小便不利者，即屬水氣，當以導赤瀉心，豬苓四苓益元利其小便，所謂心邪不從心瀉而從小腸瀉也。
白話文：
【煩躁】
溫熱病症狀的煩躁和其它病症不同，古人的理論認為「煩惱是由心生，而煩躁則是由腎部燥熱引起」。在溫熱病中，所有症狀都歸屬於熱鬱，病邪輕微會導致煩躁，病邪嚴重則煩躁更劇烈。有些病人一得病就開始煩躁，表現為怕冷發燒，這種情況可使用敗毒散。冬季，如果病情演變為煩躁，舌頭呈現黃色且口渴想喝水，身體發熱並且出汗，說明病邪已經影響到胃部，此時可以考慮使用增損雙解散，或是三黃瀉心湯加味，涼膈散也可以選擇性使用。若舌苔已經變成黑色，病人逐漸失去意識，這表明病邪已經進入心包，應該使用犀角地黃湯加羚羊、牛黃，黃連解毒湯，紫雪也可選擇性使用。
經過發汗和下瀉治療後，若內外病狀都已清除但仍持續煩躁，這可能是因為陰液受損。這種情況下，可使用生脈散，六味地黃湯，吳氏的各種養榮湯，楊氏的大、小復甦飲等選擇性使用。或者使用發汗解表、清熱利濕的方法，如果這些方法都無法改善且煩躁症狀反而更嚴重，應仔細檢查舌苔。若舌苔黃黑中夾雜著一塊白而濕潤的區域，這表明有水濕存在，可能因為平時胸部有痰濕，或者在生病前飲用了冷飲，或者在剛開始煩躁時過度使用了生冷食物，或者過早使用了清涼藥物，這些都能導致胸部、膈肌和胃部間產生積水。熱邪被寒邪抑制，既無法透過皮膚排出，又無法傳遞到腑臟，因此煩躁症狀會更加嚴重。檢查舌苔後，還需細心按壓胸部和側腹部，若有滿痛且有水聲，再診斷脈象，右手寸關脈或弦緊或緩滑，都是積水的確切依據。這種情況下，應先使用蒼朮、半夏和萊菔消除水氣，然後再處理煩躁問題。如果效果不佳，可考慮加入醋炒芫花，無論舌苔是否有黃黑色，只要下腹部有疼痛或飽脹感，都表明有水氣存在。如果煩躁且伴有小便不暢，也屬於水氣問題，應該使用導赤瀉心法，豬苓四苓益元來促進小便排泄，這就是所謂的心部病邪不從心部排出，而是通過小腸排出的原理。
4. 嘔吐自利
（附吐蚘呃）
嘔吐自利乃溫病中最善之候。何也？邪自口鼻吸入，先中上中二焦，胃不受邪，與邪相拒，在上則吐，在下則利，已具分消之勢。惟嘔有別。邪犯陽明太陰者，嘔有口氣者，屬溫證；無口氣者，屬雜證。不可遽用寒涼，使邪不能透。厲害傳化，雖時有肢逆脈沉，亦不可妄用溫熱，致增嘔勢。
甚有舌紫神昏，毒邪上犯清道，急當下之，即不嘔。若已發熱，舌白而嘔者，吳氏達原飲加半夏，有三陽證，兼三陽加法。如舌赤胎黃，又當兼神解太極，使表裡宣暢，其嘔即止。若嘔而煩渴，邪犯胃也。白虎湯、玉女煎加蘆根。若嘔而舌黃，胸有痛滿處，橘皮半夏湯夾實，加枳實、查麥、神麯。
若嘔而舌白，心下臍上悸，小便不利者，不水氣四苓散加半夏、木通，或益元散利之。若嘔而滿痛拒按者，大柴胡湯、凋胃承氣湯選用。若嘔而口苦，邪犯少陽，增損小柴胡湯。不寐者，溫膽湯。有乾嘔不止，舌乾口燥者，胃受火傷，竹葉石膏湯。若屢經攻下，嘔不止，而舌無胎，多汗心煩，中氣傷也。
大半夏湯，或香蔻六君倉湯合定中湯煎汁頻服。若嘔甚，吐蚘利甚，便蚘，皆屬傷之象。甚則噦呃神昏，已蹈危機。經所謂臟敗者，聲必噦呃。證更危，尤當詳察。如聲自丹田而起，一則應下失，下熱邪傷陰，發為呃逆。調胃承氣湯佐益陰之品，加刀豆子、柿蒂，苦以降逆，或可十中救一。
一則真陰枯竭，腎不納氣，吸不至腎，呃聲頻頻，舌黑而神不昏者，緣邪輕正憊，歸氣飲最捷。加刀頭子、柿蒂，更妙。更有一種，多郁喜怒之人，或夾痰滯氣與邪搏，呃聲必從兩肋而起，雖呃至搖床撼榻，視舌或黑而肢不冷，當以散郁開氣化痰之劑，使邪氣宣揚，自有生理。逍遙越鞠、代赭、旋覆、四七，皆可選用。
不可以呃逆盡棄為不治之證也。
白話文：
[嘔吐與腹瀉]
嘔吐伴隨腹瀉在溫病中是較好的症狀表現。爲什麼呢？因爲病邪從口鼻進入人體，先影響上中兩焦，如果胃部沒有被病邪侵襲，就會抵抗它，向上則表現爲嘔吐，向下則爲腹瀉，這已經是身體在自我分解病邪的跡象了。但嘔吐的情況有所不同。當病邪侵犯陽明和太陰經時，如果伴有口臭，屬於溫熱病症；如果沒有口臭，則屬於雜症。不能立即使用寒涼藥物，以免阻礙病邪的排出。即使出現四肢冰冷，脈象沉弱，也不可以隨意使用溫熱藥物，否則會加劇嘔吐情況。
有些患者會出現舌頭變紫，意識模糊，這是因爲毒素侵犯了清道，應緊急採取下瀉措施，嘔吐就能停止。如果已經發熱，舌頭白色並嘔吐，可以使用吳氏達原飲加上半夏，如果有三陽證，則需要結合三陽加法。如果舌頭紅色且胎黃，應該同時採用神解太極法，讓體內外的氣血暢通，嘔吐就會停止。如果嘔吐並且口渴煩躁，說明病邪侵犯了胃部，可以使用白虎湯、玉女煎加上蘆根。如果嘔吐並且舌頭黃色，胸部有疼痛或脹滿感，可以用橘皮半夏湯，再加入枳實、查麥、神麯。
如果嘔吐並且舌頭白色，心下臍上悸動，小便不通暢，可以使用苓散加上半夏、木通，或者益元散來利尿。如果嘔吐並且腹部滿痛，拒按，可以選擇大柴胡湯或凋胃承氣湯。如果嘔吐並且口苦，說明病邪侵犯了少陽經，可以調整小柴胡湯。如果失眠，可以使用溫膽湯。如果幹嘔不止，舌頭乾燥，口乾，這是胃部受到火邪傷害，可以使用竹葉石膏湯。如果經過多次攻下治療，嘔吐仍然不止，並且舌頭無苔，多汗心煩，這表示中氣受損。
可以使用大半夏湯，或者香蔻六君倉湯合定中湯，煎汁頻繁服用。如果嘔吐嚴重，吐出蟲子，腹瀉嚴重，排泄物中有蟲子，都屬於身體損傷的跡象。嚴重的話，可能會出現噯氣呃逆，意識模糊，已處於危險狀態。經文中說臟器衰敗，聲音必然噯氣呃逆。病情更加危急，更應該仔細觀察。如果噯氣呃逆的聲音來自丹田，一種可能是下瀉不當，熱邪傷害了陰液，引發呃逆。調胃承氣湯加上滋陰藥物，加入刀豆子、柿蒂，用苦味藥下降逆氣，或許能挽救一命。
另一種可能是真陰枯竭，腎臟無法收納氣，吸氣不能達到腎臟，呃逆聲頻頻，如果舌頭黑色但是意識清晰，是因爲邪氣較輕，正氣疲憊，歸氣飲是最有效的選擇。可以加入刀頭子、柿蒂，效果更佳。還有一種情況，常見於情緒抑鬱或易怒的人，或者夾雜痰溼，氣與邪氣搏鬥，呃逆聲必定從兩側肋骨處發出，即使呃逆到搖晃牀榻，如果觀察舌頭雖然黑色但是四肢不冷，應該使用散鬱開氣化痰的藥物，讓邪氣得以宣泄，自然有生機。逍遙越鞠、代赭、旋覆、四七等藥物都可以選擇使用。
不能將呃逆全部視爲不治之症。