《中西溫熱串解》~ 卷四 (1)
卷四 (1)
1. 卷四
2. 葉香岩《溫熱論》註解
溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。
華岫云曰：風溫、濕溫之時感者，邪從口鼻而入，故曰上受；若春溫之由冬時伏寒藏於少陰者，又非上受也。按傷寒從毛竅而入，溫病從口鼻而入。二語世莫不奉為定案，其實二者皆有，而總以從毛竅入者為多。南人中焦濕熱素盛，一感溫邪即表裡合一，遂似全從口鼻而入，亦不察之甚也。
若果盡從口鼻而入，何以治法中有汗法乎？本文「上受」二字，即《內經》邪氣在上之義。
璜按：病菌之侵襲，由口鼻而入者有之；由毛竅而入者，亦有之。肺癆、肺炎、疫症之傳染，由口鼻而入也；溫瘧由肉叉蚊刺螫致瘧疾，寄生體入於血中，由毛竅而入也。傳染病以二者最居多數，近世新學說多宗之。王士雄曰：第四章云，不從外解，必致里結。是由上焦氣分，以及中下二焦者為順傳。
惟包絡上居膻中，邪不外解又不下行，易於襲入，是以內陷營分為逆傳也。然則病之順傳，天士雖未點出，而細釋其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營分內陷為逆也。
璜按：肺與心包最近，依近世解剖學驗之自明。惟其近故傳變甚速也，而西醫於此症則以為神經障害之特徵。我國葉天士先生對此症獨闢蠶叢，神驗卓著，今且依舊學說解之。心主血，血屬營。溫熱法主清降，即從營分內陷，而以牛黃丸、至寶丹、清營湯、神犀丹等方，湔滌中宮，使之由營出氣，挽回者實居多數，乃是引邪從氣分下行，為順之義。王氏此解乃治溫熱之要訣也。
肺主氣，屬衛；心主血，屬營。辨營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。
璜按：傷寒初起，分在營、在衛；溫病初起，辨在氣、在血，其實一理也，但治法有辛溫、辛涼之異耳。本論開章即提出肺衛心營為主，並以傳心包為逆。我國言傳入心包，即西國言侵襲延髓也。心、肺、腦為人身最重要之部分，凡病之傷人，惟心、肺、腦傳變最速，且多粹死，醫及病家不悟也。凡遇此等病之較重者，切勿輕言易治，竊願諸同道者，細心討論則得耳。
蓋傷寒之邪，留戀在表，然後化熱入里。溫邪則化熱最速，未傳心包，邪尚在肺。肺合皮毛而主氣。故云在表，初用辛涼輕劑，挾風加薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。
章虛谷曰：傷寒邪在太陽必惡寒甚，其身熱者，陽郁不伸之故，尚未化熱也。傳至陽明，其邪化熱，則不惡寒，始可用涼解之法。若有一分惡寒，仍當溫散。蓋以寒邪陰凝，故須用麻桂猛劑。璜按：不惡寒者，言其常也，若陽明發熱汗多，則有背微惡寒之症。若溫邪為陽，則宜輕散。
倘重劑，大汗而傷津液，反化燥火，則難治矣。璜按：溫病所以忌汗之由，一語點出。然傷寒辛溫發汗，取皮膚濈濈微似有汗者，佳。溫病辛諒解表，必須汗多，內邪方得外泄。此又不可知。始初解表用辛涼，須避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。璜按：此乃要訣，精細殊不可及。
白話文：
溫熱病邪侵入人體，通常是先侵犯肺部，然後會逆向傳入心包。
華岫云說：風溫、濕溫這類病，是從口鼻吸入病邪，所以說「上受」。但如果是春溫，病邪是冬天潛伏在少陰經絡的寒邪引起的，就不是「上受」。一般認為，傷寒是從毛孔侵入，溫病是從口鼻侵入，大家都把這兩句話當成定論，但其實兩種情況都有，只是從毛孔侵入的比較多。南方人體內濕熱本來就比較重，一感染溫邪，就會表裡同時發病，好像完全是從口鼻吸入，實在是觀察不夠仔細。
如果真的都從口鼻侵入，那為什麼治療方法中有發汗法呢？這裡說的「上受」，其實是《內經》裡指的病邪在上部的意思。
我的理解是：病菌侵入人體，有從口鼻進入的，也有從毛孔進入的。肺癆、肺炎、傳染病是從口鼻傳染的；溫瘧是蚊子叮咬，把寄生蟲帶入血液，是從毛孔進入的。傳染病這兩種途徑最多，近代的醫學新理論也多是這樣認為的。王士雄說，第四章提到，如果病邪不從體表解除，一定會導致體內結聚。這是指病邪從上焦的氣分，傳到中焦、下焦的順向傳遞。
但是，心包的位置在上胸部，病邪如果不能從體表排出，又沒有向下傳遞，很容易侵入心包，這是病邪內陷到營分，屬於逆向傳遞。所以說，病邪的順向傳遞，葉天士雖然沒有明確指出，但仔細分析他的理論，就是指病邪從氣分向下走，而病邪進入營分內陷就是逆向傳遞。
我的理解是：肺和心包距離很近，用現代解剖學來驗證就能明白。正因為它們距離近，所以病邪傳變很快。西醫認為這種症狀是神經障礙的特點。而葉天士先生對這個病有獨到的見解，效果顯著，現在我們還是用中醫的理論來解釋。心主血，血屬於營分。溫熱病的治療原則是清熱降火，針對的是病邪從營分內陷，所以用牛黃丸、至寶丹、清營湯、神犀丹等藥方，來清理體內，使病邪從營分出來，回到氣分，這樣痊癒的病人很多，這其實是引導病邪從氣分向下走，屬於順向傳遞。王士雄的這種解釋是治療溫熱病的關鍵。
肺主管氣，屬於衛分；心主管血，屬於營分。辨別營衛氣血雖然和傷寒一樣，但治療方法卻和傷寒差異很大。
我的理解是：傷寒初期，區分病邪在營分或衛分；溫病初期，辨別病邪在氣分或血分，其實道理是一樣的，只是治療方法有辛溫或辛涼的區別。這篇溫熱論一開始就提出肺衛和心營是重點，並且把病邪傳入心包當作逆向傳遞。中醫說的傳入心包，就是西醫說的侵襲延髓。心、肺、腦是人體最重要的部分，凡是能傷害到人的疾病，心、肺、腦的傳變速度最快，而且常常導致死亡，醫生和病家卻不明白這個道理。凡是遇到這類病情比較嚴重的病人，千萬不要輕易認為容易治療，我希望各位同道能夠仔細討論這個問題。
傷寒的病邪，會先停留在體表，然後才化熱進入體內。而溫邪則化熱速度很快，在還沒傳到心包之前，病邪還在肺部。肺和皮膚毛孔相通，主管氣。所以說這時候病邪在表，初期要用辛涼的藥物，如果兼有風邪就加薄荷、牛蒡之類的藥材，如果有濕邪就加蘆根、滑石之類的藥材，或者讓風邪從熱邪之外發散，或者讓濕邪從熱邪之下滲透，不要讓熱邪和病邪相互搏鬥，這樣病邪自然就會孤立無援。
章虛谷說：傷寒病邪在太陽經時，一定會很怕冷，身體發熱是因為陽氣被鬱滯，還沒有化熱。如果傳到陽明經，病邪已經化熱，就不會怕冷了，這時才可以開始用清涼解熱的方法。如果還有一點怕冷的感覺，就應該用溫散的方法。因為寒邪陰冷凝滯，所以必須用麻黃、桂枝等猛烈的藥物。我的理解是：不惡寒是指通常情況，如果陽明經發熱出汗多，也會有背部微微怕冷的症狀。溫邪屬於陽邪，所以應該用輕劑來發散。
如果用重劑發汗，會大量耗損津液，反而會變成燥熱，那就難以治療了。我的理解是：溫病為什麼要忌諱發汗，這句話點明了原因。而傷寒用辛溫藥發汗，只要皮膚微微出汗就好。溫病用辛涼藥解表，必須要大量出汗，體內的病邪才能夠從體表排出。這個道理很多人不了解。剛開始解表用辛涼藥，一定要避免使用寒冷凝滯的藥材，以免阻礙病邪，反而不容易解除。我的理解是：這是一個關鍵點，非常精細，不能不重視。