《傷風約言》~ 閉證治例 (1)

1. 閉證治例

疏窕劑中，白虎主煩渴，承氣主燥屎。此其大要也。 古人皆因脈證多辨裡熱、里結，而不如予之以手按腹直決疏窕矣。何者？先以手指重按病人腹皮；其里有熱者，如火烘炙透於指中；而表熱者，舉身有熱，按處暫散也。若夫里結，必有裡熱，硬糞多少，阻住去路，臍下底如著餅；或如杏核、雞卵狀者是也。此證白虎、承氣可用之，無畏焉。若熱勢漫無可御，必有躁擾不寧，則傷爛腸之裡麵皮理，而圊血自瀉下也。 雖使許水亦新汲井中者，頻與之無妨；且欲飲一碗，只與半碗，常以不足為善，不宜一飲而極意也。遂令病人恣飲過度，則為咳、為喘、為嘔、為瀉、為腫、為悸、為水畜疼、為水結胸。故後世所謂以水噀面、澆身，或置病人於水中等法，皆是醫中之操霸術者歟？ 又大渴、讝語、罵詈，善惡不避親疏者，宜以辰砂加入水中飲之；西瓜、梨漿、糖水亦良。其引飲者，嫌冷、喜熱，多屬虛證，不可妄投白虎湯類也。 或目赤眵凝，舌苔焦黑（甚則芒刺乾裂如炭），或口疳氣臭，鼻如煙煤，或紫斑赤疹，爪甲色紅，或上氣喘促、煩渴狂言，或棄衣揭被、揚手擲足，或逾牆上屋、如見鬼狀，或腋下掌心濈濈汗出，或周身無汗、劑頸而還，或小水赤澀、如紅莧汁；或脈細數無力者，死。或遲緩，或沉而有力，有其上兼證者，早議疏窕攻擊之法，則十全之功，可自得矣。 苟或當下而不下，則熱毒隨亂劇，津液隨枯；豈可一以下藥宜遲為說乎？ 然屢屢欲後，而弩睜傷氣者，則勿用承氣及大柴胡湯類。先用紅夷所來導器，急射溫蜜，則腸中自得潤滑，而燥屎因是易下，諸證一時俱解。張機蜜煎導法，或近來香油導法，亦可。此邦今有做紅夷法，以鍮銅造之者；若無此器，則未用煙管，留其吸嘴刺入患人肛門三四分，乃去大頭處，稀蜜微溫，加皂莢末，口含用力直吹送之，則津迴腸潤，久積之物必盡出矣。極良法也。 若堅滿曾無上廁之意，則於腸之下際為燥屎未逼者，是以蜜兌無益，下藥為捷。服後轉矢氣者，仍以炒鹽（燒塼並溫石能暖之亦同），納夾絹袋，於其病人腹上，款款熨之，則藥氣通透，而屎自易便。故下後神清氣爽、身涼思食，皆愈之兆。 如及腹滿身熱、譫語、不食、睡臥不寧，併發紫黑斑點；此當汗不汗，及已汗而熱不散，當下不下，及早下而熱乘虛之患也。而粗工動輒不知病人稍涉虛證，認其數日不更衣者，妄投駛劑，以致初硬後溏之證，貽害非細，甚可畏也。 一種閉中稀糞、水自下者，此結糞外之傍流，而非胃虛腸虛之瀉；即腸胃外之宿水，偏滲於腸胃中，而融化燥糞之外面者也。故下物色焦，放屁酸臭耳。宜投小承氣加減。方脈證既決，又何難焉？ 凡如此者，多由誤治；且諸所飲下者，

白話文：

[閉證治療案例]

在疏通調理的藥方中，白虎湯主要針對煩渴症狀，承氣湯則適用於處理燥屎問題，這是最基本的原則。古人多半根據脈象和症狀來判斷體內是否有熱或結塊，但我不如他們那樣複雜，我只需用手直接按壓病人的腹部即可判斷是否需要疏通調理。如何判斷呢？首先，以手指重重地按壓病人腹部，如果體內有熱，會感覺到像火在烘烤一樣，熱度透過手指傳遞；若是表層的熱，全身都會感到熱，但按壓的地方會暫時散熱。對於體內有結塊的情況，通常伴隨著體內的熱，會有硬糞阻塞排泄通道，使肚臍下方如同被餅壓住，或者呈現杏核、雞蛋大小的形狀。這種情況下，使用白虎湯和承氣湯都是可以的，不用擔心。如果熱勢無法控制，病人會出現躁動不安，可能導致腸道內部組織受損，進而引發血便。即使給病人喝新打的井水，頻繁地補充水分也無妨。但是，如果病人想一次喝一碗，只給他半碗，讓他保持稍微的飢渴感是有益的，不要讓他一次喝個夠。若讓病人無節制地喝水，可能會引發咳嗽、喘息、嘔吐、腹瀉、水腫、心悸、蓄水疼痛、水結胸等問題。因此，後世所謂用水噴灑臉部或身體，或將病人放入水中的方法，都只是醫學上的權宜之計罷了。此外，對於大渴、胡言亂語、不分親疏地罵人的人，應在水中加入辰砂供其飲用。西瓜汁、梨漿、糖水也是不錯的選擇。對於那些渴求飲水，卻怕冷、偏好熱飲的人，多屬於虛證，不應輕易使用白虎湯一類的藥物。有的病人眼睛紅腫、眼屎凝固、舌苔焦黑（嚴重時甚至像炭一樣乾裂），或是口腔潰瘍、氣味臭穢，鼻子黑如煙煤，或出現紫斑、紅疹，指甲呈紅色，或呼吸困難、喘息、煩渴、囈語，或脫衣踢被、揮手踢腳，或攀牆登屋、狀似見鬼，或腋下、手掌心持續出汗，或全身無汗，汗僅停留在頸部，或小便赤澀、如紅莧菜汁，或脈搏細弱無力者，多為死亡前兆。若脈搏遲緩或沉而有力，且伴有上述症狀，應盡早採用疏通攻擊的療法，這樣才能達到痊癒的效果。如果應該立即處理的情況卻拖延不辦，那麼熱毒就會肆虐，津液也會隨之枯竭，怎麼可以因為害怕下藥太晚而延誤治療呢？然而，如果病人多次想要排便，卻因用力過猛導致氣短，就不應使用承氣湯或大茈胡湯。此時，可以先使用紅夷所製的導尿器，快速注入溫蜜，使腸道得到潤滑，燥屎自然容易排出，各種症狀也會隨之消失。張機的蜜煎導法，或是近來流行的香油導法，也都是可行的方法。目前我們這裡有仿效紅夷的製法，使用鍮銅製造導尿器。若沒有這種器具，可以使用吸煙管，將吸嘴插入病人肛門三至四分之一處，然後移除大頭部分，將溫暖的稀蜜加上皁莢末，口含用力吹入，可以使腸道得到滋潤，長期積累的廢物也能完全排出，這是極好的方法。如果腹部堅硬飽滿，毫無排便意願，那麼在腸道末端尚未受到燥屎威脅的情況下，單純使用蜂蜜無效，需立即使用下藥。服藥後若轉為放屁，則應將炒鹽（或燒磚、溫石）放入夾絹袋中，放置在病人腹部，慢慢熨燙，使藥氣得以穿透，糞便自然容易排出。因此，排便後精神清爽、氣色好、身體涼爽、有食慾，都是病情好轉的跡象。如果腹滿、身熱、胡言亂語、不想吃飯、睡眠不穩、出現紫黑色斑點，這些都是該出汗不出汗，或是已經出汗但熱氣無法散發，該排便不排便，或是早期排便但熱氣乘虛而入的問題。然而，有些醫生往往忽略病人稍有虛弱的情況，錯誤地認為幾天沒有排便，就胡亂使用峻烈藥物，導致初期硬便後期稀便的情況，對病人的危害非常大，令人擔憂。另一種情況是，雖然便祕，但稀糞水自流，這是因為結塊外側的旁流，而不是因為胃腸虛弱而引起的腹瀉。這是因為腸胃外的積水滲入腸胃中，溶解了燥糞的表面。所以，排泄物顏色焦黑，放屁時有酸臭味。這種情況下，應使用小承氣湯加減方，一旦診斷明確，治療也就變得簡單。通常這種情況是由於治療失誤造成的。一般來說，在使用任何藥物之前，都會先使用小承氣湯，以防萬一使用大劑量藥物傷害到病人。此外，如果排尿正常，但小腹硬痛，病人記憶力減退，可能是有瘀血，可以使用桃仁承氣湯一類的藥物，但必須根據病人的體質來決定用量。如果是宿食凝結或胸中苦悶，應考慮使用催吐藥物，如熊膽汁、瓜蒂散、淡鹽水、參蘆湯等，用手指或雞毛刺激喉嚨，使其吐出。對於潛伏的水濕問題，可以使用五苓散。如果病人出現煩渴、逐漸水腫，可以使用鯉魚湯來治療。但如果病人不喜歡魚的氣味，或是無法大量飲用，那麼這種方法就無法發揮作用。對於元氣較強的病人，可以使用十棗湯，或是大黃、商陸、芣苢、通草、牽牛子、赤小豆等藥物，根據具體症狀選擇使用，也可以取得良好的效果。對於白眼球變黃的情況，表示熱勢瀰漫，將會導致全身黃疸。在五苓散的基礎上，加入茵陳蒿或丹青樹葉，可以使黃疸通過尿液排出。如果皮膚薄皺、呈茶褐色，則多為難治之症。總體而言，如果腹部時有飽脹、時有減輕，或是腹部脹大但按壓易軟，或是肚臍左右有動脈搏動，或是小便清白量少，或是連續幾天不吃飯但腹部平靜無堵塞感，都不應使用下藥，以免造成不必要的傷害。

以下是相關的藥方：

白虎湯：主要成分包括石膏、知母、粳米、甘草。

小承氣湯：主要成分包括大黃、厚朴、枳實。

大承氣湯：主要成分包括大黃、厚朴、枳實、芒硝。

桃仁承氣湯：主要成分包括大黃、芒硝、桃仁、桂枝、甘草。

五苓散：主要成分包括茯苓、豬苓、白朮、澤瀉、桂枝。

十棗湯：主要成分包括芫花、甘遂、大戟、大棗。