《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷九 (7)

1. 傷寒恆論卷九

【鄭論】，按下利清穀，其人面色赤，裏寒外熱，厥逆，脈微欲絕，種種病形，皆是危亡之候，但其人身反不惡寒，其陽猶在，尚未離根；若惡寒身重甚，陽已離根，招之不易，服（白）通〔脈四逆〕湯，其脈即出而緩者生，其脈暴出者死。

【闡釋】，本條之少陰病，實陰盛格陽於外之真寒假熱證。原文所載各證，皆是危亡之候。至脈微欲絕，較之四逆湯證的脈象不過沉或微細為嚴重。整個證狀或病情上都較四逆湯為重，故於四逆湯內倍用乾薑，並加重附子用量，以急驅內寒，挽行將越脫之陽氣。鄭氏說：「服通脈四逆湯，其脈即出而緩者生，其脈暴出者死。」其意與前十四條同。

通脈四逆湯方（校補）

甘草二兩（炙），附子大者一枚（生用、去皮、破八片），乾薑三兩，強人可用四

兩

上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服，其脈即出者愈。面赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加入參二兩。病皆與方相應者，乃服之。

【方解及其應用範圍】

本方即四逆湯倍乾薑加重附子用量，作用與四逆湯相同，但因其整個證狀都較四逆湯為嚴重，故加重其劑量。陳修園謂：「陽氣不能運行，宜四逆湯；元陽虛甚，宜附子湯；陰盛於下，格陽於上，宜白通湯；陰盛於內，格陽於外，宜通脈四逆湯。蓋以生氣既離，亡在頃刻，若以柔緩之甘草為君，豈能急呼散陽而使返耶！故倍用乾薑，而仍不減甘草者，恐散渙之餘，不能當薑附之猛，還借甘草以收全功也」，允稱恰當之釋。其主要作用是治療少陰格陽證。

筆者治一初起惡寒發熱之患者，誤以為表實證，服麻黃湯而病不愈。體溫在，39℃左右，雖熱而不思飲，腹中痛，下肢冷，脈輕按浮大，重按則無，舌質淡，苔白，故斷為陰盛隔陽之證，以大劑通脈四逆湯治之，連服四劑，體溫降至，37℃，腹中痛及下肢冷告愈。繼以附子理中湯加味調理，鞏固療效，連服十劑而停藥。

十七、少陰病，脈沉者，急溫之，〔宜〕四逆（輩）〔湯〕**。**原文323

【鄭論】，按少陰而見脈沉，裏寒甚已，法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。

【闡釋】，少陰病脈本微細，今者輕取之微脈不見，重取之細脈兒亡，伏匿而至於沉，此寒邪深中於裏，殆將入臟；則身重欲寐，下利、厥逆等證俱包括在內，實即危亡之候，「急溫之」之意，為不可緩矣。如鄭氏所說：「法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。」

十八、少陰病，飲食入口（即）〔則〕吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下〔也〕，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，（急）〔當〕溫之，宜四逆（輩）〔湯〕**。**原文324

白話文：

【傷寒恆論卷九】

鄭論
下利排出未消化的食物，患者面色發紅，體內有寒而體表發熱，四肢冰冷，脈搏微弱幾乎摸不到，這些症狀皆是危重之兆。但若患者身體反而不怕冷，表示陽氣尚存，未完全脫離根基；若出現怕冷且身體極度沈重，則陽氣已脫，難以輓回。此時服用通脈四逆湯，若脈象逐漸恢復且緩和，則有生機；若脈象突然暴現，則預後不良。

闡釋
本條所述少陰病，實為陰寒內盛、陽氣被格拒於外的真寒假熱證。原文所列症狀均屬危急。若脈象微弱欲絕，比四逆湯證的沈細脈更為嚴重，病情亦更危急，故需加重附子與乾薑用量，以驅散內寒，輓救即將耗散的陽氣。鄭氏所言「脈緩出則生，暴出則死」，與前文所述道理相同。

通脈四逆湯方（校補）

甘草二兩（炙）、大附子一枚（生用，去皮切八片）、乾薑三兩（體壯者可用四兩）。

將三味藥以三升水煎至一升二合，去藥渣，分兩次溫服。若服後脈象恢復則可痊癒。若面色發紅，加九根蔥白；腹中痛者，去蔥加芍藥二兩；嘔吐者加生薑二兩；咽喉痛者去芍藥加桔梗一兩；若下利停止但脈仍不出，去桔梗加人參二兩。需確診症狀與藥方相符後再服用。

方解與應用範圍
此方為四逆湯加倍乾薑、加重附子用量，作用與四逆湯相同，但因症狀更危急，故加強藥力。陳修園指出：陽氣不運宜四逆湯，陽虛甚重宜附子湯，陰寒在下格陽於上宜白通湯，陰寒在內格陽於外則宜此方。此時陽氣將脫，生死攸關，故重用乾薑，保留甘草以調和藥性。主要用於治療少陰格陽證。

例如曾有患者初起怕冷發熱，誤服麻黃湯無效，體溫攝氏39度卻不願飲水，腹痛肢冷，脈浮大但重按無力，舌淡苔白，診斷為陰盛格陽，投以大劑通脈四逆湯，四劑後體溫恢復，腹痛與肢冷緩解，再以附子理中湯調理十日而癒。

十七、少陰病，脈沈者，急溫之，宜四逆（湯）。

鄭論
少陰病脈沈，表示內寒極甚，須立即溫補陽氣，方能避免危殆。

闡釋
少陰病脈本應微細，如今脈沈難尋，顯示寒邪深陷，可能併發身重嗜睡、下利、四肢冰冷等症，已屬瀕危之候，必須即刻溫陽救治。

十八、少陰病，飲食入口即吐，胸中悶塞欲吐又不能吐，初發時手足冰冷、脈弦遲者，為胸中實邪，不可攻下，應催吐。若因膈上寒飲導致乾嘔，則不可吐，當溫補，宜四逆（湯）。