《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷九 (7)
傷寒恆論卷九 (7)
1. 傷寒恆論卷九
【鄭論】，按下利清穀，其人面色赤，裏寒外熱，厥逆，脈微欲絕，種種病形，皆是危亡之候，但其人身反不惡寒，其陽猶在，尚未離根；若惡寒身重甚，陽已離根，招之不易，服（白）通〔脈四逆〕湯，其脈即出而緩者生，其脈暴出者死。
【闡釋】，本條之少陰病，實陰盛格陽於外之真寒假熱證。原文所載各證，皆是危亡之候。至脈微欲絕，較之四逆湯證的脈象不過沉或微細為嚴重。整個證狀或病情上都較四逆湯為重，故於四逆湯內倍用乾薑，並加重附子用量，以急驅內寒，挽行將越脫之陽氣。鄭氏說：「服通脈四逆湯，其脈即出而緩者生，其脈暴出者死。」其意與前十四條同。
通脈四逆湯方（校補）
甘草二兩（炙），附子大者一枚（生用、去皮、破八片），乾薑三兩，強人可用四
兩
上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服，其脈即出者愈。面赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加入參二兩。病皆與方相應者，乃服之。
【方解及其應用範圍】
本方即四逆湯倍乾薑加重附子用量，作用與四逆湯相同，但因其整個證狀都較四逆湯為嚴重，故加重其劑量。陳修園謂：「陽氣不能運行，宜四逆湯；元陽虛甚，宜附子湯；陰盛於下，格陽於上，宜白通湯；陰盛於內，格陽於外，宜通脈四逆湯。蓋以生氣既離，亡在頃刻，若以柔緩之甘草為君，豈能急呼散陽而使返耶！故倍用乾薑，而仍不減甘草者，恐散渙之餘，不能當薑附之猛，還借甘草以收全功也」，允稱恰當之釋。其主要作用是治療少陰格陽證。
筆者治一初起惡寒發熱之患者，誤以為表實證，服麻黃湯而病不愈。體溫在，39℃左右，雖熱而不思飲，腹中痛，下肢冷，脈輕按浮大，重按則無，舌質淡，苔白，故斷為陰盛隔陽之證，以大劑通脈四逆湯治之，連服四劑，體溫降至，37℃，腹中痛及下肢冷告愈。繼以附子理中湯加味調理，鞏固療效，連服十劑而停藥。
十七、少陰病，脈沉者，急溫之，〔宜〕四逆（輩）〔湯〕**。**原文323
【鄭論】，按少陰而見脈沉，裏寒甚已，法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。
【闡釋】，少陰病脈本微細，今者輕取之微脈不見，重取之細脈兒亡，伏匿而至於沉，此寒邪深中於裏，殆將入臟；則身重欲寐，下利、厥逆等證俱包括在內，實即危亡之候，「急溫之」之意，為不可緩矣。如鄭氏所說：「法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。」
十八、少陰病，飲食入口（即）〔則〕吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下〔也〕，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，（急）〔當〕溫之，宜四逆（輩）〔湯〕**。**原文324
白話文：
傷寒恆論卷九
鄭氏認為，如果病人下利清穀，面色赤紅，內寒外熱，手足厥冷，脈象微弱將絕，這些都是危急的徵兆。但奇怪的是，病人卻不惡寒，說明陽氣尚未完全衰竭，根基尚存。如果病人惡寒、身體沉重非常嚴重，則陽氣已脫離根本，難以挽回。服用通脈四逆湯後，脈象如果重新出現且變得緩慢，就能活命；如果脈象突然強勁地跳動，則會死亡。
這條記載的少陰病，實際上是陰盛之氣遏制陽氣於外，表現出真寒假熱的症狀。文中所列各種症狀，都是危及生命的徵兆。脈象微弱將絕，比四逆湯證的脈象（僅僅沉或微細）更為嚴重。整體症狀和病情都比四逆湯證重，因此在四逆湯的基礎上加倍乾薑，並加大附子的用量，以迅速驅除內寒，挽救將要離體的陽氣。鄭氏所言「服通脈四逆湯，其脈即出而緩者生，其脈暴出者死」，其含義與前面十四條相同。
通脈四逆湯方
炙甘草二兩、生附子（去皮，破八片）一枚（大者）、乾薑三兩（強者可用四兩）
上三味，用水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服，脈象出現即痊癒。面色赤紅者，加蔥九莖；腹痛者，去蔥加芍藥二兩；嘔吐者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥加桔梗一兩；下利停止，脈象仍未出現者，去桔梗加人參二兩。 疾病與藥方相符者，才能服用。
方解及其應用範圍
此方是在四逆湯的基礎上，倍增乾薑，加重附子的用量。其作用與四逆湯相同，但因症狀比四逆湯證更嚴重，所以加重藥量。陳修園說：「陽氣不能運行，宜用四逆湯；元陽極度虛弱，宜用附子湯；陰盛於下，遏制陽氣於上，宜用白通湯；陰盛於內，遏制陽氣於外，宜用通脈四逆湯。因為陽氣已脫，性命危在旦夕，如果以溫和的甘草為主藥，怎能迅速回陽呢？所以加倍乾薑，而又不減少甘草的用量，是因為擔心辛散之藥過於猛烈，藉助甘草來調節，使療效更完善。」這解釋非常恰當。其主要作用是治療少陰病中陽氣被陰氣遏制的證候。
我曾經治療一位初期出現惡寒發熱的病人，誤以為是表證實邪，服用麻黃湯而無效。體溫在39℃左右，雖然發熱卻不渴，腹痛，下肢冰冷，脈象輕按浮大，重按則無，舌質淡，苔白，因此診斷為陰盛格陽，用大劑量的通脈四逆湯治療，連服四劑後，體溫降至37℃，腹痛和下肢冰冷痊癒。之後用附子理中湯加味調理，鞏固療效，連服十劑後停藥。
十七、少陰病，脈象沉伏者，應立即溫熱治療，宜用四逆湯。
鄭氏認為，少陰病出現脈象沉伏，說明裡寒嚴重，應該立即溫熱治療以扶助陽氣，才能避免危險。
少陰病脈象本就微弱細小，現在輕按摸不到微弱的脈象，重按也只摸到極其細小的脈象，甚至隱伏不見，這是寒邪深入臟腑的表現，病情危急；因此身體沉重想睡，下利、厥冷等症狀都包括在內，實際上都是危及生命的徵兆。「急溫之」意指不可延誤。正如鄭氏所說：「法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。」
十八、少陰病，飲食入口即吐，心中感覺溫溫欲吐，但又吐不出來，病初起時，手足冰冷，脈象弦細遲緩，這是胸中實證，不可瀉下，應該催吐。如果膈上有寒飲，乾嘔不止，則不可催吐，應立即溫熱治療，宜用四逆湯。