《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (1)

1. 下利述古

三陽合病下利，有熱無寒。三陰下利，自利屬寒，陽陷屬熱。太陽陽明合病，自下利者，此風邪入胃也。脈浮而長，所見皆太陽證。以下利故知與陽明合病也。用葛根湯，表提風邪，利自止矣。

_邵評：_下利有寒熱之不同。三陽合病下利，邪化熱而入里，無表證也。三陰下利，有直中、傳經二因：直中下利為寒；從陽經傳入者，為熱利也。太陽之邪，併入陽明而自下利，為太陽陽明合病。合病下利者，裡氣得熱而下行也。脈浮為太陽，長為陽明脈。見太陽證者，太陽之邪，初入陽明之裡，兩陽合明，邪氣大盛，表實裡虛，故外見太陽證，而里則下利也。用葛根湯，辛甘發散，以從陽解。兩陽相合之邪，下者舉之之法也。且太陽陽明合病下利，是太陽證內陷陽明，故用表劑，中加葛根，以清裡熱。

若桂枝證，誤下而利不止、脈促（此促脈，數而有力，時一止也）者（誤下而陽邪入里，熱迫而下利不止也，脈促者，陽氣重也），表未解也。汗出而喘，當用葛根黃芩黃連湯外解表邪，內清裡熱。

_邵評：_陽陷於內者十之七，留於表者十之三，故曰表未解也。邪束於表，陽擾於內，故喘而汗出。表裡俱病，用葛根之辛涼以解表，用芩連之苦寒以清裡也。

太陽少陽合病，自下利者，黃芩湯。此熱邪已入少陽之裡，膽火大熾，移熱於脾，故自下利、脈浮而弦。外症必頭痛胸滿、口苦咽乾、目眩，或往來寒熱。熱邪不在半表而在半里，故不用柴胡而主黃芩。嘔加半夏、生薑，治痰飲也。

_邵評：_少陽居半表牛里，比陽明為尤深，邪熱更易內侵太少。兩陽合病，陽盛陰虛，陽氣下陷入陰中，故自下利，而治法與陽明不同矣。太陽陽明合病，其邪初入陽明之表，邪近於外，故用葛根驅邪，使從外出為順。太陽少陽合病，是邪已入少陽之裡，邪入於內，故用黃芩治之，使從內出為易。夫熱淫於內，黃芩之苦以清之；腸胃得熱而不固，芍藥之酸、甘草之甘以收固之。酸苦湧泄為陰，亦通因通用之法也。若嘔者，熱邪上逆也，故加半夏、生薑以散逆氣。而黃芩之清裡，亦法之所不易矣，且黃芩湯、小柴胡加減方也。熱不在半表，已入半里，故以黃芩清裡。雖非胃實，亦非胃虛，故不須人參補中也。或云此少陽指三焦，不指膽。

少陽陽明合病，自下利者，其脈不負者順也，負者失也（陽明脈、太少陽脈弦，此為順脈。若大而不弦，負在少陽；弦而不大，負在陽明。少陽木而陽明土，互見克賊。負者，少陽旺而陽明衰，木剋土也）。滑而數者，有宿食也，當下之（脈數為在腑，滑為有食，宜大承氣下之）。

如發熱嘔惡、心下痞硬，或往來寒熱，大柴胡湯主之（下利而發熱嘔惡、心下痞硬、往來寒熱者，此無形之熱結於心下，是表裡俱實之候，故用大柴胡兩解表裡之法）。

白話文：

下痢的原因有寒熱之分。三陽經（太陽、陽明、少陽）同時生病而導致的下痢，通常是邪氣化熱進入體內，不會有表證（發燒、怕冷等）。三陰經（太陰、少陰、厥陰）引起的下痢，若是因為寒邪直接侵入所致，則屬於寒性下痢；若是從陽經傳入的，則屬於熱性下痢。太陽經的邪氣如果併入陽明經，導致下痢，就屬於太陽陽明合病。這種合病引起的下痢，是因為體內氣機受到熱邪影響而下行的緣故。脈象浮而長，代表同時有太陽經和陽明經的病證。因為出現了下痢，所以可以判斷是與陽明經合併生病。此時應該使用葛根湯，將風邪從體表發散出去，下痢自然就會停止。

邵評說：下痢有寒熱的區別。三陽經同時生病而導致的下痢，是邪氣化熱進入體內，不再有表證。三陰經引起的下痢，有兩種原因：一是寒邪直接侵入；二是從陽經傳入。前者是寒性下痢，後者是熱性下痢。太陽經的邪氣併入陽明經而導致下痢，屬於太陽陽明合病。合病引起的下痢，是體內氣機受到熱邪影響而下行。脈象浮代表太陽經，長代表陽明經。出現太陽經的症狀，是因為太陽經的邪氣剛進入陽明經，兩陽經合併，導致邪氣更加強盛。此時是表實裡虛，所以會有太陽經的症狀，而體內則表現為下痢。應該使用葛根湯，用辛甘的藥性發散邪氣，讓邪氣從陽經解除。對於兩陽經合併的邪氣，應該用上舉的辦法來治療下痢。而且太陽陽明合病引起的下痢，是太陽經的病邪內陷到陽明經，所以要用解表的藥物，並加入葛根來清除體內的熱邪。

如果出現桂枝湯證，卻因為誤用下法而導致下痢不止，並且脈象急促（這種急促的脈象，是數而有力，並且時常停頓一下），（這是因為誤用下法而使陽邪進入體內，熱邪迫使下痢不止，脈象急促，代表陽氣旺盛），這代表表證尚未解除。如果同時出現汗出和喘息的症狀，就應該使用葛根黃芩黃連湯，來對外解除表邪，對內清除裡熱。

邵評說：陽邪陷於體內的有十分之七，停留在體表的只有十分之三，所以說表證尚未解除。邪氣束縛在體表，陽氣擾動在體內，所以會出現喘息和汗出的症狀。這屬於表裡都有病，應該使用葛根辛涼的藥性來解除表邪，使用黃芩和黃連苦寒的藥性來清除裡熱。

太陽經和少陽經合併生病，出現下痢的，應該使用黃芩湯。這是因為熱邪已經進入少陽經的內部，膽火旺盛，將熱邪轉移到脾胃，所以會出現下痢，脈象浮而弦。外在的症狀必定有頭痛、胸悶、口苦、咽乾、目眩，或者出現忽冷忽熱的症狀。熱邪不在表，而是在半表半裡之間，所以不用柴胡而主要使用黃芩。如果出現嘔吐，則需要加入半夏和生薑來治療痰飲。

邵評說：少陽經的位置在半表半裡之間，比陽明經更深，邪熱更容易侵入太陰和少陰經。兩陽經合併生病，導致陽氣旺盛而陰氣虛弱，陽氣向下陷入陰經中，所以出現下痢，治療方法與陽明經不同。太陽陽明合病，邪氣剛進入陽明經的表層，邪氣比較靠近體表，所以要用葛根來驅散邪氣，讓邪氣從體表發散出去。太陽少陽合病，是邪氣已經進入少陽經的內部，邪氣已經進入體內，所以要用黃芩來治療，讓邪氣從體內發散出去。體內如果熱邪過盛，就要用黃芩的苦味來清除熱邪；腸胃因為熱邪而變得不固澀，就用芍藥的酸味和甘草的甘味來收斂固澀。酸苦的藥味可以讓氣機下行，這也是順應病勢的一種治療方法。如果出現嘔吐，代表熱邪向上逆行，所以要加入半夏和生薑來發散逆氣。而黃芩清熱的功效是不可取代的，而且黃芩湯是從小柴胡湯變化而來的。熱邪不在表，而是在半表半裡之間，所以要用黃芩來清除裡熱。雖然不是胃氣實，也不是胃氣虛，所以不需要用人參來補益中氣。也有人認為這裡的少陽經是指三焦，而不是指膽。

少陽經和陽明經合併生病，出現下痢，脈象沒有出現異常變化（指陽明脈和少陽脈都弦），就是好的現象；如果脈象異常（少陽脈弦，陽明脈不弦或陽明脈大，少陽脈不弦），那就是不好的現象。（少陽屬於木，陽明屬於土，兩者之間有相剋的關係。脈象異常，代表少陽經的氣過旺而陽明經的氣衰弱，這是木剋土的現象）。脈象滑而數，代表體內有宿食，應該使用瀉下的方法來治療。（脈數代表病邪在腑，脈滑代表有食物積滯，應該使用大承氣湯來瀉下）。

如果出現發熱、嘔吐、噁心、心下痞硬，或者忽冷忽熱的症狀，就應該使用大柴胡湯來治療。（出現下痢，同時有發熱、嘔吐、噁心、心下痞硬、忽冷忽熱的症狀，代表無形的熱邪結於心下，這是表裡都有實邪的表現，所以要用大柴胡湯來同時解決表裡的問題）。