《傷寒論讀》~ 右九節論熱病 (1)

1. 右九節論熱病

太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病。

此是溫病證據。難經、傷寒，有五之一，亦火之氣也。夫火，特五氣之一，乃分而為二者，以陰陽之各異耳。暍熱之火，陽火也，得之烈日，故三時不病，惟夏日太亢，乃病溫病之火，陰火也，得之鬱熱，四時皆有，不要也。素問分，先夏至日為病溫，後夏至日為病暑。此第言其大略，不若本論從脈證上分別，尤確。本條不言脈，難經亦云：溫病之脈，行在諸經，不知何經之病，是憑證不憑脈之說也。必欲擬脈，當即於下文風溫脈推測之。風溫之脈，陰陽俱浮。夫風脈，本陽浮而陰弱，是陽浮而陰不浮也。今因風溫二氣並至，所以陰陽俱浮。若有溫無風，則當陰浮而陽不浮矣。陽即寸，陰即尺。素問云：一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫，尺不熱曰病風，亦以尺部辨溫矣。蓋冬不藏精，春必病溫。藏精者腎，尺外以候腎，所以溫病應在尺部。也是條有證而無治法，條內不惡寒句，已暗遞於陽明矣。陽明論云：病有得之一日不發熱而惡寒者，即遙接此條。顧不稱陽明而稱太陽者，以未見胃家實，而尚有頭項痛也。故太陽病三日發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也。調胃承氣湯主治。

若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠，睡息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視，失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲。若火薰之一逆，尚引日，再逆促命期。

溫熱二病，古人往往互稱，醫者祇須認定脈證，擬河方治，不必拘於名式。難經云：熱病之脈，陰陽俱浮。本條云：風溫為病，脈陰陽俱浮。兩證脈相同也。三陽合病，但欲眠睡，身重，難以轉側。本條身重多眠，兩證病相似也。熱病與合病，俱主以白虎湯，故此條無主治，亦擬白虎湯主治。

邪氣中人，所入之道不同。風寒由皮毛而入，故自外漸及於里。溫熱由口鼻而入，伏於脾胃之膜，原與胃至近，故邪氣向外，則由太陽、少陽轉出；邪氣向里，則徑入陽明。此吳又可溫疫論中語也。彼自以為獨出心裁，故於傷寒論反多辨駁，不知傷寒論中，於熱病則曰：表有熱，里有暍；於溫病則曰：發熱而渴，不惡寒。其曰不惡寒，則邪不在表，可知溫熱徑入於裡，論中早已及之矣。吳不能熟讀深思，自詡創論，其識亦淺矣哉。

或問：在天為燥，在地為金，燥亦五氣之一，陽明非燥不病，少陰急下三條，皆燥氣為患。太陽論中，四氣俱已詳辨，而獨不及燥，豈燥獨不病太陽歟？曰：燥萬物者，莫嘆乎火，故火未有不燥，而燥未有不從火來。溫熱二證，論火即所以論燥也。若非論燥，條內兩渴字，從何處得來？且熱病條云：口燥渴，明將燥字點出。喻嘉言云：古人以燥熱為暑，故用白虎湯主治，此悟徹之言也。至若溫病條不惡寒三字，早已露徑入陽明端倪，其為燥病，尤覺顯然。論中端感一氣者，惟風傷衛一證，其餘皆數氣雜至之病。麻黃證雖云寒傷營，其實兼風；梔子證雖云濕痹，其實兼熱，則溫熱二證，火氣兼燥，夫復何疑？可曰：太陽中無燥論，而竟疑燥不病太陽哉。

白話文：

右九節論熱病

太陽病患者出現發熱且口渴，但不惡寒的症狀，即為溫病。這是判斷溫病的依據。《難經》和《傷寒論》中提到，溫病是五類熱病之一，屬於火邪致病。火雖是五氣之一，但可分為兩類，因陰火與陽火性質不同。陽火如暑熱，源於烈日，故其他季節不發病，唯夏日火氣過盛才會致病；陰火如郁熱所致之火，四季皆可發病，不局限於特定季節。《素問》中提到，夏至之前發病為溫病，夏至之後為暑病。這僅是粗略區分，不如本論從脈象和症狀上辨別更為精確。

本條未提脈象，《難經》亦言溫病之脈分布於各經，難以確定具體病位，故溫病主要依據症狀而非脈象判斷。若非要推測脈象，可參考下文風溫之脈。風溫的脈象為陰陽俱浮，風脈本為陽浮陰弱（陽浮而陰不浮），但因風溫二氣並至，故陰陽俱浮；若無風純溫，則應是陰浮而陽不浮（陰為尺部，陽為寸部）。《素問》雲：呼吸間脈躁動頻繁，尺部發熱為溫病，尺部不熱為風病，此即以尺部辨溫病之理。因冬不藏精，春必病溫，而腎主藏精，尺部候腎，故溫病多反映於尺部。

本條有症無方，症中“不惡寒”已暗指病傳陽明。《陽明論》言“病初一日不發熱而惡寒”，即與此條呼應。之所以仍稱太陽病，是因未見胃家實（陽明腑實證），而仍有頭項痛症狀。若太陽病發汗三日未解，反蒸蒸發熱者，屬胃熱，宜用調胃承氣湯。

若發汗後身灼熱者，稱為風溫。風溫症狀為脈陰陽俱浮、自汗、身重、嗜睡、鼾聲、言語困難。若誤用下法，會致小便不利、直視、失禁；誤用火療，輕則皮膚發黃，重則驚厥抽搐。一次誤治或可拖延，再誤則危及生命。

古人常混稱溫熱二病，醫者只需據脈證施治，不必拘泥名稱。《難經》言“熱病之脈陰陽俱浮”，本條言“風溫之脈陰陽俱浮”，兩者脈象相同。“三陽合病”症狀為嗜睡、身重、難以轉側，與風溫相似。熱病與三陽合病均以白虎湯為主治，故本條雖未列方，亦可推測用白虎湯。

邪氣侵入途徑不同：風寒從皮毛入，由表及裡；溫熱從口鼻入，伏於脾胃膜原，靠近胃腑，邪向外則經太陽、少陽透發，向里則直入陽明。吳又可《溫疫論》自認創見，對《傷寒論》多所辯駁，卻不知《傷寒論》中早已明言“熱病表熱里暍”“溫病發熱口渴不惡寒”。“不惡寒”即邪不在表，溫熱直入於里，論中早有提示。吳氏未深究經典，自詡創新，實為淺見。

或問：燥為五氣之一，陽明病多因燥，少陰急下三條亦因燥，但太陽病中獨缺燥論，豈燥不病太陽？答：火為燥之本，火必致燥，燥必因火。溫熱二證論火即是論燥，若非燥病，條文中“口渴”從何而來？熱病條更明言“口燥渴”，直指燥邪。喻嘉言謂“古人以燥熱為暑，故用白虎湯主之”，實為透徹之見。溫病“不惡寒”三字，已暗示直入陽明之趨勢，其屬燥病更明。

《傷寒論》中單一邪氣致病者唯“風傷衛”，其餘多屬雜合致病。如麻黃證雖稱“寒傷營”，實兼風邪；梔子證雖稱“濕痹”，實兼熱邪。故溫熱二證兼火與燥，無疑可斷。豈能因太陽病未專論燥，便疑燥不犯太陽？