曹氏

《傷寒發微》 (83)

1陽明篇

愚按,此證宜厚朴、杏仁以定喘,小承氣湯以祛滿,使胃中微和而穀氣自行,喘滿既定,即脈之沉者亦起矣。

陽明病,腹滿,身重難以轉側,口不仁,面垢,遺尿,發汗則譫語,下之則頞頭上生汗,手足厥冷,若自汗出者,白虎湯主之。(此條訂正)

白虎湯方

知母(六兩)石膏(一觔)甘草(二兩)粳米(六合)

上四味,以水一斗,煮米熟,湯成去滓,溫服一升,日三服。

此條為陽明經證,發端「三陽合病」四字,當在後文「脈浮而緊」條,傳寫之倒誤也。夫脈浮緊屬太陽,咽燥口苦屬少陽,不惡寒反惡熱屬陽明。此三者,皆三陽篇提綱,固當為三陽合病,本條則無之,可知歷來注釋家,望文生訓,皆瞽說也。夫陽明之中氣為太陰,太陽將傳陽明,必上濕而下燥,故有脈遲汗出不惡寒者,亦必有身重短氣腹滿而喘諸證。為其太陽表汗未盡,內併太陰之濕而未易化燥也。

濕熱內蘊,上冒咽喉而出,則口中糜碎,舌苔乾膩而厚,至不能辨五味。下逼於腎膀,則小溲不禁。此時若發其汗,則胃中燥熱上攻腦部,必至心神恍惚,發為譫語。若用硝、黃以下之,則浮熱上冒陽明經脈入腦之處,而頞上生汗,頞上者,闕上也(兩眉間為闕,為愁苦者見顰蹙之處,孟子所謂蹙頞,即兩眉間也)。陽明胃中燥實,則闕上痛,故誤下後,浮熱上冒,則闕上生汗。

脾主四肢,胃亦主四肢,誤下後脾胃陽虛,故手足逆冷,故欲救譫語之逆,宜小承氣。欲救四肢逆冷,宜四逆、理中。蓋此證不當急治,必待自汗出,然後可用白虎湯泄肌理之濕熱,俾從汗解,此亦有潮熱乃可攻裏之例也。愚按面垢下「譫語」字亦為衍文,若本有譫語,下文「發汗則譫語」,當作何解乎。

陽明病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯(此條訂正)。

此節全係正陽陽明內實之證,發端言「二陽併病」,此必非仲師原文,淺人因三陽合病而妄加之也。夫既曰太陽證罷,無頭痛惡寒惡風諸證可知,安得更謂之併病,但發潮熱,手足汗出,則胃中津必少,少則不能下潤大腸而大便難。胃中燥熱,上衝心神所寄之腦部,一時昏暗而心神為之恍惚,遂發譫語。

譬之胆怯者,夜行見寢石以為伏虎,見植木以為立人,安在所見之非妄,又如敗軍之將,草木皆兵,聞風聲鶴唳,則惕息而伏,此無他,皆因暴受激觸,腦中震動,心神失所依據故也。陽明病之譫語,何以異此,要惟大承氣湯以下之,一泄腸胃之燥熱,而諸恙可愈。然則此證為正陽陽明,而非二陽併病,較然無可疑者,張隱庵明知併病之非,猶言太陽病氣併入陽明,則盡信書之過也。

白話文

陽明篇

我認為,此症狀適合用厚朴、杏仁來止喘,用小承氣湯來消除腹脹,使胃氣稍微調和,穀物消化自然順暢。一旦喘息和腹脹改善,原本沈脈的狀況也會好轉。

陽明病,腹脹滿悶,身體沈重難以翻身,口中感覺不適,面色晦暗,小便失禁。若發汗會引發譫妄,若瀉下則額頭冒汗、手腳冰冷。若病人自行出汗,則適用白虎湯治療。(此條經過修正)

白虎湯方

知母(六兩) 石膏(一斤) 甘草(二兩) 粳米(六合)

以上四味藥材,加水一斗,煮至米熟後,過濾藥渣,每次溫服一升,每日三次。

此條屬於陽明經症狀,開頭「三陽合病」四字應在後文「脈浮而緊」條,是傳抄時的錯置。脈浮緊屬太陽,咽乾口苦屬少陽,不畏寒反怕熱屬陽明,這三項症狀來自三陽篇的重點,因此應為三陽合病,本條並無此況。歷代注釋者望文生義,實屬謬誤。

陽明經的中氣與太陰相關,太陽經轉入陽明時,上焦濕滯而下焦燥熱,因此會有脈遲、出汗、不畏寒等症狀,同時可能伴隨身體沈重、呼吸急促、腹脹、喘息等情形。這是因為太陽表層的汗未排盡,內在又夾雜太陰濕氣,尚未完全轉為燥熱。

濕熱內蘊,上衝咽喉,則口舌潰瘍,舌苔厚膩,甚至無法辨別五味;下迫腎與膀胱,則小便失禁。此時若發汗,胃中燥熱會上衝腦部,導致心神恍惚而譫妄。若用硝石、大黃等瀉下藥,浮熱會上竄陽明經脈入腦之處,使眉心出汗(「頞上」即眉心,兩眉之間,孟子所稱「蹙頞」之處)。陽明胃熱燥結時,眉心會疼痛,誤用瀉下藥後,浮熱上衝,故眉心冒汗。

脾主四肢,胃亦影響四肢功能,誤瀉後脾胃陽氣虧虛,導致四肢冰冷。若要緩解譫妄,宜用小承氣湯;若欲改善四肢冰冷,則宜用四逆湯或理中湯。此症不應急治,需等待病人自發出汗後,才能以白虎湯清洩肌膚濕熱,使之隨汗而解,此與「潮熱出現才可攻裏」的原則相同。按:文中「面垢」後的「譫語」二字應為多餘,若原本就有譫妄,則下文「發汗則譫語」便無法解釋。

陽明病,太陽症狀已消退,僅發潮熱,手腳微汗,大便困難且譫妄者,宜用大承氣湯瀉下即愈。(此條經過修正)

此條完全屬於陽明實熱內結的症狀。開頭提及「二陽併病」,應非張仲景原文,而是後人因「三陽合病」誤增。既然太陽症狀已退,且無頭痛、惡寒等現象,何來「併病」之說?病人僅有潮熱、手腳出汗,代表胃中津液不足,無法潤澤大腸,故大便困難。胃中燥熱上衝腦部,心神受擾而恍惚,因而譫妄。

例如膽小者夜行時,誤將石頭當伏虎、樹木當人影;又如敗兵之將,聽聞風聲鶴唳便驚恐躲藏,皆因腦部受激、心神失控所致。陽明病的譫妄原理相同,唯有以大承氣湯瀉下腸胃燥熱,才能痊癒。此為單純陽明病,非「二陽併病」,張隱庵雖知併病之誤,仍解釋為「太陽病氣併入陽明」,實屬過度拘泥經典。