《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (83)
《傷寒發微》 (83)
1. 陽明篇
愚按，此證宜厚朴、杏仁以定喘，小承氣湯以祛滿，使胃中微和而穀氣自行，喘滿既定，即脈之沉者亦起矣。
陽明病，腹滿，身重難以轉側，口不仁，面垢，遺尿，發汗則譫語，下之則頞頭上生汗，手足厥冷，若自汗出者，白虎湯主之。（此條訂正）
白虎湯方
知母（六兩）石膏（一觔）甘草（二兩）粳米（六合）
上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
此條為陽明經證，發端「三陽合病」四字，當在後文「脈浮而緊」條，傳寫之倒誤也。夫脈浮緊屬太陽，咽燥口苦屬少陽，不惡寒反惡熱屬陽明。此三者，皆三陽篇提綱，固當為三陽合病，本條則無之，可知歷來注釋家，望文生訓，皆瞽說也。夫陽明之中氣為太陰，太陽將傳陽明，必上濕而下燥，故有脈遲汗出不惡寒者，亦必有身重短氣腹滿而喘諸證。為其太陽表汗未盡，內併太陰之濕而未易化燥也。
濕熱內蘊，上冒咽喉而出，則口中糜碎，舌苔乾膩而厚，至不能辨五味。下逼於腎膀，則小溲不禁。此時若發其汗，則胃中燥熱上攻腦部，必至心神恍惚，發為譫語。若用硝、黃以下之，則浮熱上冒陽明經脈入腦之處，而頞上生汗，頞上者，闕上也（兩眉間為闕，為愁苦者見顰蹙之處，孟子所謂蹙頞，即兩眉間也）。陽明胃中燥實，則闕上痛，故誤下後，浮熱上冒，則闕上生汗。
脾主四肢，胃亦主四肢，誤下後脾胃陽虛，故手足逆冷，故欲救譫語之逆，宜小承氣。欲救四肢逆冷，宜四逆、理中。蓋此證不當急治，必待自汗出，然後可用白虎湯泄肌理之濕熱，俾從汗解，此亦有潮熱乃可攻裏之例也。愚按面垢下「譫語」字亦為衍文，若本有譫語，下文「發汗則譫語」，當作何解乎。
陽明病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯（此條訂正）。
此節全係正陽陽明內實之證，發端言「二陽併病」，此必非仲師原文，淺人因三陽合病而妄加之也。夫既曰太陽證罷，無頭痛惡寒惡風諸證可知，安得更謂之併病，但發潮熱，手足汗出，則胃中津必少，少則不能下潤大腸而大便難。胃中燥熱，上衝心神所寄之腦部，一時昏暗而心神為之恍惚，遂發譫語。
譬之胆怯者，夜行見寢石以為伏虎，見植木以為立人，安在所見之非妄，又如敗軍之將，草木皆兵，聞風聲鶴唳，則惕息而伏，此無他，皆因暴受激觸，腦中震動，心神失所依據故也。陽明病之譫語，何以異此，要惟大承氣湯以下之，一泄腸胃之燥熱，而諸恙可愈。然則此證為正陽陽明，而非二陽併病，較然無可疑者，張隱庵明知併病之非，猶言太陽病氣併入陽明，則盡信書之過也。
白話文：
陽明篇
這症狀宜用厚朴、杏仁來止喘，用小承氣湯來去除腹部脹滿，使胃氣稍微平和，穀氣自然運行，喘滿消除後，脈象沉緩的現象也會改善。
陽明病，腹部脹滿，身體沉重難以翻身，嘴巴麻木，臉色晦暗，尿失禁，出汗則神志不清（譫語），服用瀉下藥則額頭上冒汗，手腳厥冷，如果自行出汗，則可用白虎湯治療。（此條已訂正）
白虎湯方
知母（六兩）石膏（一斤）甘草（二兩）粳米（六合）
以上四味藥材，用水一斗，煮至米熟，湯成後去渣，溫服一升，一日三次。
此條為陽明經的病症，開頭「三陽合病」四字，應該放在後文「脈浮而緊」那一條，是抄寫時順序弄錯了。脈浮緊屬於太陽經，咽喉乾燥口苦屬於少陽經，不惡寒反而惡熱屬於陽明經。這三者都是三陽篇的主旨，理應是三陽合病，但本條卻沒有提到，可見歷代注釋者，都只是望文生義，胡亂解釋。陽明經之中氣屬於太陰經，太陽經將要傳變到陽明經時，必然是上焦濕潤下焦乾燥，所以會有脈象遲緩、出汗但不惡寒的現象，也必然會有身體沉重、呼吸短促、腹部脹滿等症狀。這是因為太陽經表面的汗未完全排出，內在又合併太陰經的濕邪，還不容易轉化為乾燥的狀態。
濕熱內蘊，向上侵犯咽喉，就會導致口中糜爛，舌苔乾燥黏膩而厚，甚至無法分辨五味。向下逼迫腎膀胱，就會尿失禁。此時如果發汗，則胃中燥熱上攻大腦，必然會導致心神恍惚，出現神志不清（譫語）。如果使用硝石、黃連等藥物瀉下，則浮熱會向上侵犯陽明經脈進入大腦的部位，導致額頭上冒汗。額頭上，指的是兩眉之間（印堂穴），是愁苦者眉頭緊鎖的地方，孟子所謂的「蹙額」，就是指兩眉之間。陽明經胃中燥熱實滿，則印堂穴會疼痛，所以錯誤瀉下後，浮熱向上侵犯，則印堂穴會冒汗。
脾主四肢，胃也主四肢，錯誤瀉下後脾胃陽氣虛弱，所以手腳冰冷，所以想搶救神志不清的危急情況，宜用小承氣湯；想搶救手腳冰冷，宜用四逆湯、理中湯。總之，這種病症不應急於治療，必須等到自行出汗後，才能使用白虎湯來瀉去肌膚的濕熱，讓它從汗液中排出，這也符合潮熱才能攻治裡證的原則。我認為「面垢」後面「譫語」二字是多餘的，如果原本就有譫語，下文「發汗則譫語」又作何解釋呢？
陽明病，太陽經的病症已經好轉，但仍然發潮熱，手腳微微出汗，大便秘結且神志不清，瀉下則痊癒，宜用大承氣湯。（此條已訂正）
這一節完全是正陽陽明經內實的病症，開頭說「二陽併病」，這肯定不是仲景原文，是後人因為三陽合病而妄加的。既然說太陽經的病症已經好轉，沒有頭痛、惡寒、惡風等症狀，怎麼還能說是併病呢？只是發潮熱，手腳出汗，則胃中津液必然不足，津液不足則不能滋潤大腸而導致大便秘結。胃中燥熱，上衝心神寄託的大腦，一時昏暗，心神因此恍惚，於是出現神志不清（譫語）。
比如膽小的人，夜裡行走看到石頭就當作老虎，看到樹木就當作人，所見的當然是虛妄的；又如潰敗的軍隊，草木都像是兵，聽到風聲鶴唳，就驚恐不安地躲藏起來，這都是因為受到強烈的刺激，大腦震動，心神失去了依託的緣故。陽明病的神志不清，又何嘗不是如此呢？必須用大承氣湯瀉下，排出腸胃的燥熱，所有症狀才能痊癒。所以此證是正陽陽明，而非二陽併病，這是毫無疑問的。張隱庵明知併病之說不對，卻仍然說太陽病的邪氣併入陽明經，這是過於迷信古籍了。