1陽明篇
三陽合病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發汗,則燥,心憒憒,反譫語。若加溫針,必怵惕煩燥,不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。(此條訂正)
此節為三陽合病,前條已訂正之,此云陽明病者誤也。夫太陽傷寒提綱曰脈浮緊,此當用麻黃湯以汗者也。少陽提綱曰口苦咽乾目眩,設兼見「脅下硬滿,乾嘔,不能食,往來寒熱」諸證,此猶當用小柴胡湯以汗之者也(說詳太陽篇)。陽明提綱為不惡寒反惡熱,陽明從中氣化,故胃中未經化燥,有身重喘滿之太陰證。
若見潮熱手足汗出,則胃中已經化燥,此當用三承氣以下之者也。惟溫針則三陽並忌之。陽明一證,但熱不寒,醫雖至愚,斷不至誤用溫針,故仲師於陽明篇中,未垂明誡。若太陽篇太陽傷寒加溫針必驚。少陽篇吐下發汗溫針譫語,則固言之詳矣。若此證既為三陽合病,無論驟加溫針,火邪內攻血脈,迫陽氣外張,有怵惕煩燥不眠之變。
即以脈之浮緊而發汗,而胃液既從外泄,胆火因熾,於是手足不得寧靜,坐臥不知所安。胆胃之熱,上蒙心神所寄之腦部,亦且恍惚而時發譫語,即以不惡寒但惡熱而下之,胃中津液下泄,胃底胆汁既虛,少陽浮火,亦必衝動膈上,而心中為之懊憹,似慍似怒,似憎似悔。所以然者,藥宜於太陽者,或轉為陽明少陽所忌。
藥宜於陽明者,或不免為少陽所忌故也。要之此證為濕熱內蘊,試觀土潤溽者,則地生苔蘚,故驗其舌生黃膩之苔,即為濕熱之明證,但須梔豉湯輕劑,以清裏疏表,而濕熱已解。蓋此證全屬氣分,雖曰三陽合病,究非實熱可比(葛仙翁《肘後方》:「淡豆鼓治傷寒,主能發汗」,雖不盡然,然必非吐劑。)。
太陽篇云:「發汗吐下後,虛煩不得眠。劇者必反覆顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。」救逆之法,與此條正相類也。
若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。
白虎加人參湯方
知母(六兩)石膏(一觔)甘草(二兩)粳米(六合)人參(二兩)
上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。
若脈浮,發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。
豬苓湯方
豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠(各一兩)
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內阿膠烊消,溫服七合,日三服。
此承上節汗下溫針而為救逆之方治也。上節為濕熱內蘊,浮陽外越之證,若陽不外越而津液內傷,則有渴飲口乾舌燥之變。若浮熱在表,水濕內蘊,則有渴欲飲水小便不利之變。此二證並較前證為輕。津液內傷,則以清胃熱生津液主治,故宜白虎加人參湯,用人參者,為燥氣留於氣分也。
陽明篇
三陽合病的症狀表現為脈象浮緊、咽喉乾燥、口苦、腹部脹滿、氣喘、發熱出汗、不怕冷反而怕熱、身體沈重。此時若誤用發汗法,會加重津液耗損,導致心神不寧,甚至說胡話。若誤用溫針療法,必然引發心悸煩躁,難以入睡。若誤用瀉下法,會使胃中空虛,邪熱擾動胸膈,心中煩悶不安,舌苔厚膩,此時應以梔子豉湯治療。(此條文已修正)
本節討論的是三陽合病,前文已作修正,此處若稱為“陽明病”實為錯誤。太陽傷寒的綱領為脈浮緊,此時應當用麻黃湯發汗。少陽病綱領為口苦、咽乾、目眩,若同時出現脅下硬滿、乾嘔、不能飲食、寒熱往來等症狀,仍需用小柴胡湯治療(詳見太陽篇)。陽明病的綱領是不惡寒反惡熱,陽明病從中氣化生,胃中尚未化燥時,可能出現身重、氣喘、腹脹等太陰症狀。
若出現潮熱、手足出汗,則胃中已化燥,此時應選用大承氣湯、小承氣湯或調胃承氣湯瀉下。而溫針療法對三陽病均不適用。陽明病僅見熱象而無寒象,即便醫生再愚鈍,也不太可能誤用溫針,因此仲景未在陽明篇中特別告誡。但在太陽篇提到太陽傷寒誤用溫針會導致驚悸,少陽篇提到吐下或發汗後誤用溫針會引起譫語,這些內容已有詳細說明。
本例既是三陽合病,若貿然用溫針,火邪內攻血脈,迫使陽氣外越,必然導致心悸煩躁、失眠。若因脈浮緊而發汗,胃液隨汗外洩,膽火因而熾盛,令手足不安,坐臥難寧。膽胃之熱上擾心神所寄的腦部,使人恍惚胡言。若因不怕冷反怕熱而誤用瀉下法,胃中津液下洩,胃底膽汁空虛,少陽浮火必上衝胸膈,導致心中懊惱,似怒非怒,似悔非悔。其根源在於:適合太陽病的療法,可能對陽明或少陽有害;適合陽明病的藥方,也可能為少陽所忌。
此證本質是濕熱內蘊,如同潮濕之地易生苔蘚,舌苔黃膩即為濕熱的明證,只需用梔子豉湯輕清里熱、疏解表邪,濕熱即可化解。此證完全屬氣分病變,雖稱三陽合病,但並非實熱(葛洪《肘後方》提到淡豆豉治傷寒能發汗,雖不全面,但也說明豆豉並非催吐藥)。
太陽篇提到:“發汗、吐、下後,虛煩不得眠,嚴重者反復輾轉,心中懊惱,用梔子豉湯治療。”其救逆之法與此條所述極為相似。
若口渴想喝水,口乾舌燥者,用白虎加人參湯治療。
白虎加人參湯方
知母六兩、石膏一斤、甘草二兩、粳米六合、人參二兩。
上藥五味,以十升水煮沸至米熟,去渣溫服一升,每日三次。
若脈浮、發熱、口渴想喝水、小便不利者,用豬苓湯治療。
豬苓湯方
豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠各一兩。
上藥五味,先煮四味取兩升藥液,去渣後加入烊化的阿膠,溫服七合,每日三次。
此條承接上文因誤用汗、下、溫針後的救逆治法。上文是濕熱內蘊、浮陽外越之證,若津液內傷而非陽氣外越,則出現口渴、口乾舌燥;若表有浮熱、內有水濕,則表現為口渴、小便不利。此二證較前證為輕。津液內傷時,以清胃熱、生津液為主,故用白虎加人參湯;加入人參是因燥邪滯留氣分。