1陽明篇
熱浮於外,水鬱於裏,則以導水邪清血熱主治,故宜豬苓湯,用阿膠者,為濕熱留於營分也。
陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也。
陽明為病,法本多汗,汗多而渴,胃中津液已傷,此本白虎加人參湯證,一以清其胃熱,一以養其津液,其病當已,不似小便不利者,可與豬苓湯也。若汗多胃燥之證,更與豬苓湯利其小便,輕則大便必硬,重則胃中燥實,發為譫語,此不可以不慎也。
脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀者,四逆湯主之。
胃中穀氣,為生血之源。血熱充則脈數,血熱減則脈遲。前於「食難用飽,汗出不惡寒」條下,已詳釋其旨,茲復略而言之。夫脈浮為表熱,遲為裏寒。裏寒者,胃中虛也。胃虛則脾濕聚之,脾濕重滯,由小腸下陷太腸,乃並胃中未化之穀食,傾泄而出。此時手足厥逆,冷汗出,胃中陽氣垂絕。
若不急溫之,危在旦夕,故必用大劑四逆湯以回中陽,乃得轉危為安,慎不可以生附子一枚為太重而減其劑量也。
若胃中虛冷不能食者,飲水則噦。
陽明中氣為足太陰,故太陽初傳陽明,往往上濕而下燥,故有攻下太早,損其中陽,致胃寒脾虛,腹中腹滿不能食者。此時下濕上燥,渴欲飲冷,一入於胃,即不能受,而發為噦逆,前於潮熱條下,已略舉大概。然亦有不待攻下而胃中虛冷不能食者,則中陽自敗,胃底消融水穀之胆汁,視前證更為微薄,所以飲水即噦也。此時急需半夏乾薑散以溫之。
如獨陰上僭,將成反胃者,尤當用吳茱萸湯以抑之,附子理中以和之。當知胃中虛冷為主病,噦為因病,要非尋常治噦之橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯所能奏功也。
脈浮,發熱,口乾鼻燥,能食者,則衄。
脈浮發熱,太陽之病多有之,未可決為陽明病也。陽明為病,要以大渴引飲為候,胃中燥熱,勢不得不借助於外,於是有口乾引飲之證。陽明之脈,起於鼻交頞中,陽明之熱,由腸胃上逆,則闕上痛。闕上者,頞上也。故誤下胃虛,浮熱上冒,頞上生汗。熱在於經,鬱而不達,於是有鼻燥之證。
然猶恐客熱不能消穀也,必驗其能食與否,若能食者,則胃中穀氣不虛,而初非客熱。但此證大便不硬,胃中無燥實之證,承氣湯既不當用。熱上於頭,無熱結在裏之變,白虎湯又不宜用。陽熱之上浮者,無所發洩必至上薄於腦,顱骨受蒸,合縫處當有微隙,血之溢出者,乃由鼻交頞中,下注鼻孔,於是熱隨衄解。凡遇此證,頞上不可早拍涼水,誠恐熱泄未盡,轉為他證。
近世醫家以衄為紅汗者,正以其泄鬱熱故也。
陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。
陽明
體內濕熱浮現在體表,水分滯留在內部時,應以疏導水邪、清除血熱為主要治法,因此適合使用豬苓湯。其中加入阿膠,是因為濕熱滯留於營血部分。
陽明病,出汗多且口渴的,不可用豬苓湯,因為汗多會導致胃中乾燥,豬苓湯又有利尿作用,會加重體內水分流失。
陽明病原本就容易多汗,出汗多且口渴,說明胃中津液已經受損,這原本是白虎加人參湯的適應症,既能清除胃熱,又能滋養津液,病情應當能夠緩解,與小便不利的情況不同(後者可用豬苓湯)。若出汗多、胃燥的情況再用豬苓湯利尿,輕則導致大便乾硬,重則胃中燥熱嚴重,甚至引發譫語,必須謹慎對待。
脈象浮而遲緩,體表有熱但體內虛寒,伴有腹瀉且糞便清稀的,應以四逆湯為主治。
胃中的穀物精氣是生血的來源。血熱旺盛則脈數,血熱減弱則脈遲。之前在「食難用飽,汗出不惡寒」的條目中已詳細解釋過,這裡再簡單說明:脈浮表示表熱,遲緩表示里寒。里寒即胃中虛弱,胃虛則脾濕積聚,脾濕過重會滯留下行至小腸、大腸,連同胃中未消化的食物一同傾瀉而出。此時患者手足冰冷、冒冷汗,胃中陽氣瀕臨衰竭。
若不緊急溫補,病情危急,必須使用大劑量的四逆湯以恢復中焦陽氣,方能轉危為安。切勿因生附子用量看似過大而減少劑量。
若因胃中虛冷而無食慾,飲水後易打嗝。
陽明經的中氣與足太陰脾經相關,因此太陽病初傳陽明時,常出現上濕下燥的情況。若過早使用瀉下法,可能損傷中焦陽氣,導致胃寒脾虛、腹脹無食慾。此時下焦濕盛、上焦燥熱,口渴想喝冷水,但水一入胃便無法承受,引發嗝逆。此前在「潮熱」條目中已簡述過。另有未經攻下而胃寒無食慾的情況,是中焦陽氣自衰,胃底消化水谷的膽汁功能更弱,因此飲水即嗝逆。此時急需半夏乾姜散溫中。
若陰寒上逆,可能發展成反胃,更須用吳茱萸湯抑制,並配合附子理中湯調和。需明確胃中虛冷是主因,嗝逆是繼發症狀,非普通止嗝方(如橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯)能奏效。
脈浮、發熱、口鼻乾燥、食慾正常的,可能流鼻血。
脈浮發熱常見於太陽病,不能直接判定為陽明病。陽明病的典型表現是嚴重口渴,因胃中燥熱需大量飲水,進而口乾。陽明經脈起於鼻旁,若腸熱上逆會導致眉心疼痛(眉心即鼻梁上方)。若誤用瀉下導致胃虛,浮熱上衝,則眉心冒冷汗;熱郁於經脈而不得發散,則鼻乾。需進一步觀察食慾,若能食,說明胃氣不虛,並非外感發熱。
此類患者大便不硬,胃無燥實證,不宜用承氣湯;熱浮於頭部而無里熱結,也不宜用白虎湯。浮熱若無處宣洩會上行至腦,顱骨受熱後輕微開合,血從鼻旁流入鼻孔,形成鼻衄而熱隨血洩。遇此情況,切勿過早用涼水拍額頭,以免熱邪未除引發他症。現代醫家稱鼻衄為「紅汗」,正因其能洩郁熱。
陽明病經瀉下後,體表仍熱、手足溫暖、未形成結胸,但心煩不安、有飢餓感卻吃不下,僅頭部出汗的,用梔子豉湯主治。