曹氏

《傷寒發微》 (86)

1陽明篇

陽明為病,胃熱上薰腦部,心神恍惚,則為譫語。悍熱上衝闕上,則為頭痛。胃中熱甚,灼咽與舌,則為渴飲。胃中燥急,傷足陽明脈絡,其自胃口下循腹裏,抵氣街下髀關抵伏兔下膝臏者,一時短縮掣痛,而右足不良於行,濁陰從右降,故足陽明支脈獨病於右(大腸與小腸交會處之盲腸,居臍右旁下一寸)。此時急下以大承氣湯,猶恐藥力不峻,下後不能了了。

惟太陽之傳陽明,中下化燥而上膈猶濕,故仲師於陽明一證,往往以慎下為主要,反不似下利脈滑者,可以見證而急攻。設燥熱不甚而下之太早,則上濕下陷,燥去寒生,即有身寒肢冷之變(救逆之法為四逆、理中)。設太陽標陽未盡,下後與上膈濕痰,併居心下,則有結胸之變(救逆之法為大陷胸湯丸及小陷胸、白散諸方)。今皆無之,而但見心中懊憹,飢不欲食,但頭汗出,直是氣分之餘邪,初非實證可比。

胃中肝胆之液,因下後見損,陽明浮火,由胃絡上衝於心,則心中懊憹(太陽篇「汗吐下後,虛煩不得眠,心中懊憹」與此正同)。胃因下後空虛則易飢。消磨水穀之胃液,因下後見少,中氣痞悶,上不得噫噯呵欠,下不得轉矢氣,故飢不能食(太陽篇胸即此中空證)。但頭汗出者,下後虛陽上僭,胆胃之熱,獨行腦部故也(太陽篇火劫發汗,營衛兩虛,厥陽獨行,則但頭汗出。陽微結於心下則頭汗出。

發汗復下,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,中氣不能外達,則但頭汗出。本篇肝陰虛而胆火盛,胆胃陽熱侵入血室,逼血妄行,則但頭汗出。此證下後陰陽兩虛,胆胃之火,隨浮陽上行腦部,與以上各證相出入)。以其餘邪獨留氣分,故但需梔子以清裏,豆鼓以疏表,而諸恙可愈。

故知病後餘熱,因正氣未復,逗留中脘,外及肌表者,正不需白虎、瀉心諸湯,即輕劑亦當奏效也。

陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿而不去者,小柴胡湯主之。

陽明為病,每當日哺所發潮熱,一似江潮之有信,所以然者,日晡陽衰,地中水氣被日中時陽氣蒸薄,至陽衰時始得上騰,陽明燥熱之氣,往往格拒不受,發潮熱多見於此時者,病氣為之反抗也,故發潮熱為陽明必有之證。大便溏則腸胃不燥,小便自可則下焦腎膀自通,腸胃不燥則濕從下泄,而胸滿者當去。

腎膀通暢,則水道不淤而脅滿亦當去(脅下為腎)。而卒不去者,此非水濕停蓄,乃太陽標熱之氣,鬱於胸脅而不能外達也。故必用小柴胡湯以解其外,不惟標熱之鬱陷者可解,即下陷之水濕,亦且從汗解矣。

陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。

白話文

《陽明篇》:

陽明病是因胃部熱邪上衝腦部,導致神志恍惚而說胡話。劇烈熱氣上衝頭頂會引起頭痛。胃中燥熱嚴重,灼傷咽喉與舌頭,導致口渴想喝水。胃部燥熱緊迫,損傷足陽明經脈(此經脈從胃部下沿腹部,經大腿前側至膝蓋),導致經脈收縮抽痛,右腿行動不便——因人體濁陰之氣從右側下降,故足陽明支脈的病變常表現在右側(盲腸位於肚臍右下方一寸處)。此時應急用大承氣湯攻下,甚至需擔心藥力不夠強,瀉下後仍無法完全緩解。

若太陽病傳變為陽明病時,中下部燥熱但上腹部仍有濕邪,因此張仲景治療陽明病常強調謹慎攻下,不像腹瀉兼脈滑時能果斷急攻。若燥熱不嚴重而過早攻下,會導致上部濕邪下陷,燥熱去而寒症生,出現畏寒肢冷(急救用四逆湯、理中湯)。若太陽表症未完全消退,攻下後濕痰與熱邪結聚於心下,會形成結胸(急救用大陷胸湯丸、小陷胸湯或白散等方劑)。若未見上述症狀,僅表現為心煩不安、飢餓卻不想進食、僅頭部出汗,則屬於氣分殘留的病邪,並非實證。

攻下後胃中肝膽津液受損,陽明浮火沿胃經上衝心臟,引發心煩(與《太陽篇》"汗吐下後虛煩失眠、心中煩悶"同理)。胃部因攻下空虛而感飢餓,但消化功能受損,胃脘痞悶,上下氣機不暢,故雖餓卻吃不下食物(類似《太陽篇》胸中空虛證)。僅頭部出汗是因攻下後虛陽上浮,膽胃之熱集中上行腦部所致(類似《太陽篇》火劫發汗後陽氣獨行,或氣機郁結時的頭汗現象)。此證屬余邪滯留氣分,只需用梔子清內熱、豆豉疏表邪即可痊癒。

可見病後余熱因正氣未復停留於中脘或肌表時,不必用白虎湯、瀉心湯等重劑,輕方亦能見效。

陽明病出現潮熱、大便稀溏、小便正常但胸脅持續脹滿時,用小柴胡湯治療。
陽明病常在傍晚定時發潮熱,如同潮汐規律。因日落後陽氣衰減,地中水汽被午間陽氣蒸騰上泛,與陽明燥熱相抗所致。大便稀溏說明腸胃無燥結,小便正常提示下焦通暢,若胸脅脹滿仍不消退,表明太陽表熱郁於胸脅未散,需用小柴胡湯解表,使郁熱外透,水濕隨汗排出。

陽明病見脅下硬滿、便秘嘔吐、舌苔白膩時,也可用小柴胡湯。
此因上焦氣機暢通後,津液得以下行,胃氣調和,身體自然出汗而病解。